Diagnostic and management of ovarial veneuze trombose in a healthy individual: a case report and a literature review
Discussion
Austin beschreef het eerste bekende geval van OVT in de postpartum setting in 1956 2. OVT kan in veel klinische contexten voorkomen, maar wordt het vaakst waargenomen tot 4 weken postpartum 3. Negentig procent van de gevallen zijn gezien in de eerste 10 dagen 4. Het is ook bekend dat OVT geassocieerd is met bekkenoperaties voor maligniteiten 5-7. Een retrospectieve studie uitgevoerd in de Mayo Kliniek onderzocht ongeveer 40 patiënten met OVT en vond 34% van de gevallen van OVT geassocieerd met maligniteiten, 23% met PID en 20% met bekkenoperaties 8. Idiopathische OVT sluit aandoeningen zoals postpartum, maligniteiten, PID, recente operaties en andere risicofactoren die predisponeren voor een hypercoaguleerbare toestand uit. Tot op heden zijn slechts negen gevallen van idiopathische OVT gemeld.
bij nader onderzoek van de gemelde gevallen leken drie patiënten risicofactoren te hebben, zoals recente zwangerschap, gebruik van orale anticonceptiepillen en recente ontstekingsziekte in het bekken, gevolgd door een operatie. In één geval, de 29‐jarige vrouw was op lage dosis oestrogeen-progesteron combinatie pillen voor 2 maanden voorafgaand aan de diagnose van een OVT. In een ander geval, 3 weken voor de diagnose OVT, onderging de patiënt bilaterale laparoscopische salpingectomie voor een ontstekingsziekte in het bekken. In het derde geval was de patiënt kort voor de OVT bevallen.
de incidentie van OVT is hoger in de rechter ovariumader, met 70-90% van de gevallen aan de rechterkant, terwijl 11-14% bilateraal is 9. Dit komt waarschijnlijk door de langere lengte en het ontbreken van competente kleppen aan de rechterkant. In de postpartum setting wordt verondersteld dat OVT het resultaat is van fysiologische dextrorotatie van de baarmoeder en compressie van de rechter ovariale ader en inferieure vena cava (IVC) 5. De etiologie is vergelijkbaar met andere trombotische voorvallen. In de puerperale periode wordt verondersteld dat OVT het gevolg is van veneuze stase en de verhoogde circulatie van stollingsfactoren 7.
symptomen kunnen niet-specifiek zijn en omvatten bekkenpijn, koorts en abdominale massa (die werd waargenomen in slechts één van de acht gemelde gevallen). OVT wordt meestal gevonden tijdens het zoeken naar andere oorzaken van lagere kwadrant buikpijn 10-13.
diagnose vereist een zeer hoge verdenking-index vanwege de zeldzaamheid en niet‐specifieke presentatie. De differentiële diagnose kan om het even welke voorwaarden zijn die lagere buikpijn veroorzaken. Beeldvormingsstudies zijn belangrijk om een diagnose te stellen. Echografie is de eerste beeldvorming studie van keuze als het is goedkoop, vrij van straling en vereist geen contrast. De nadelen zijn dat het een gevoeligheid van slechts 56%, Het is operator afhankelijk en visualisatie kan worden beperkt door bovenliggende darmgas 14. CT met intraveneus contrast is superieur en heeft 100% gevoeligheid en 99% specificiteit. Magnetic resonance imaging (MRI) heeft 92% gevoeligheid en 100% specificiteit, maar is duurder in vergelijking met CT 5, 11-13, 15.
complicaties, hoewel zeldzaam, kunnen fataal zijn en omvatten septische tromboflebitis, uitbreiding van de trombus in het IVC en longembolie (PE). De incidentie van PE is ongeveer 25% bij onbehandelde OVT-patiënten en de mortaliteit is ongeveer 4% 2.
anticoagulatie is de steunpilaar van de behandeling. Heparine en warfarine worden traditioneel gebruikt. Tot op heden zijn er geen gegevens die het gebruik van nieuwe orale anticoagulantia (NOACs) bij OVT ondersteunen. NOACs bieden voordelen ten opzichte van traditionele warfarine en heparine. Klinische ervaring met deze geneesmiddelen bij zeldzame trombose is echter niet volledig onderzocht en zal verder moeten worden onderzocht. Enkele casusrapporten en een kleine reeks patiënten hebben een goede werkzaamheid en veiligheid aangetoond bij patiënten met portale veneuze trombose en cerebrale veneuze trombose. Deze resultaten zijn veelbelovend en kunnen het gebruik van NOACs bij andere zeldzame soorten trombose mogelijk verlengen. In de toekomst zijn echter meer prospectieve en grotere studies gerechtvaardigd.
aanvang en passende duur van de antistolling zijn ook een kwestie van discussie. Sommigen beweren dat incidenteel gevonden OVT gerelateerd aan chirurgie kan geen antistolling nodig, tenzij complicaties worden opgemerkt 16. Een meerderheid van de deskundigen is van mening dat zeldzame trombose moet worden behandeld zoals diepveneuze trombose (DVT) in de onderste ledematen. De toepassing van de DVT-richtsnoeren wordt redelijk geacht omdat de resultaten vergelijkbaar zijn 8, 17. Er zijn geen definitieve richtlijnen voor de duur van de anticoagulatie. Sommige case reports suggereren het herhalen van beeldvorming na 40 of 60 dagen en het stoppen van anticoagulatie als de verdwijning van de trombus of calcificatie wordt opgemerkt bij follow‐up beeldvorming.
antibiotica worden gebruikt als empirische behandeling voor endometritis in de postpartum setting wanneer OVT koorts en buikpijn heeft 3, 18.
routinematige screening op occulte maligniteiten wordt niet aanbevolen omdat de incidentie van occulte kanker laag is bij patiënten met een eerste episode van veneuze trombo-embolie (VTE) 19. Een Cochrane systematic review in 2015 concludeerde dat er geen bewijs was van een overlevingsvoordeel in screening op kanker na een eerste episode van niet uitgelokte VTE 20. Een grondige anamnese en lichamelijk onderzoek gevolgd door patiëntspecifieke beeldvorming wordt aanbevolen. Routine hypercoagulable work‐up kan niet nodig zijn, maar alle gerapporteerde gevallen van idiopathische OVT ondergingen work-up met negatieve resultaten.
onze patiënt werd gediagnosticeerd met een idiopathische OVT omdat geen van de bovenstaande predisponerende factoren voor OVT werden gevonden. Ze werd aanvankelijk gestart met laagmoleculair-gewicht heparine en later overgezet naar orale warfarine therapie. De buikpijn van de patiënt verdween kort na het starten van de anticoagulatie en ze werd ontslagen met instructies voor de follow‐up van Hematologie en een plan om beeldvorming binnen 3 maanden te herhalen om te bepalen of het nodig is om de anticoagulatie voort te zetten.