een gids voor toegestane bedragen

BY admin
|

ziektekostenverzekeringen kunnen verwarrend zijn. Veel mensen zijn verrast als ze leren dat hun ziektekostenverzekering hen niet terug te betalen op basis van het bedrag dat ze betalen voor de zorg, maar het bedrag dat hun ziektekostenverzekering gelooft dat de zorg moet kosten. Voor claims die via Better worden ingediend, zorgen we ervoor dat de wiskunde goed wordt gedaan voor elke claim.

Welke Bedragen Zijn Toegestaan?

wanneer u ervoor kiest een arts te bezoeken die uw verzekering niet accepteert, gaat u buiten uw netwerk. Veel verzekeringen betaalt u terug voor out-of-network zorg. Uw ziektekostenverzekering berekent uw vergoeding echter op basis van het toegestane bedrag of het gebruikelijke en redelijke tarief voor de zorg die u hebt ontvangen in plaats van het bedrag dat u daadwerkelijk aan de arts hebt betaald. Dit betekent dat uw terugbetaling veel lager kan zijn dan u zou verwachten.

Amerikaanse zorgverzekeraars gebruiken een coderingssysteem genaamd Current Procedural Terminology (CPT) om medische zorg te beschrijven. Wanneer u een claim indient, worden CPT-codes gebruikt door uw zorgverlener om uw verzekering de behandeling te beschrijven die zij u hebben gegeven. Als je bijvoorbeeld 60 minuten naar een therapeut gaat, moet je rekening de CPT-code 90837 vermelden.

uw zorgverzekeraar stelt een prijs die het betaalt voor elke CPT-code die een Toegestaan bedrag wordt genoemd. Dit is de maximale prijs die uw verzekering betaalt voor die specifieke code. De prijs is specifiek voor uw specifieke verzekeringspolis. Een andere polis met dezelfde verzekeringsmaatschappij zou een totaal andere prijs kunnen instellen. Toegestane bedragen kunnen variëren, niet alleen door beleid, maar ook de locatie van de zorgverlener, hun licentietype, en andere factoren.

Hoe werkt een Toegestaan bedrag

wanneer u een aanvraag indient bij uw verzekering, bepalen zij eerst of de zorg wordt gedekt door uw polis. Als dat zo is, wordt de claim vervolgens geprijsd. Uw verzekering zal opzoeken van het bedrag dat zij zullen toestaan voor elke CPT-code op de rekening op basis van de zorgverlener die u zag en andere variabelen. Deze prijs wordt vervolgens gebruikt om te berekenen of het bedrag toegepast op uw eigen risico of hoeveel geld u zal worden terugbetaald op basis van uw medeverzekering. Als je co-verzekering 50 procent is en je eigen risico is voldaan, krijg je 50 procent terugbetaald van het toegestane bedrag dat door je verzekering is ingesteld, niet 50 procent van het bedrag dat je daadwerkelijk hebt betaald.

als voorbeeld, stel dat u een aanvraag indient voor 60 minuten psychotherapie en u uw therapeut $180 betaalde. In de San Francisco Bay Area, het toegestane bedrag voor deze zorg kan variëren van $62 tot meer dan $300, afhankelijk van het beleid. Als uw plan alleen toestaat $ 62 en uw co-verzekering is 50 procent, zou je alleen worden terugbetaald $ 31 voor het bezoek zodra uw eigen risico was voldaan. Iemand met een verzekering plan dat het mogelijk maakt $180 of meer voor dezelfde zorg zou ontvangen $ 90.

in het algemeen zijn de toegestane bedragen lager voor individuele personen, zoals die welke worden verkocht op de beurzen voor gezondheidszorg en die voor kleine bedrijven. De hoogste toegestane bedragen worden over het algemeen gevonden met plannen aangeboden door grote werkgevers of andere grote entiteiten die in staat zijn om te onderhandelen namens de mensen die zij verzekeren.

The Black Box

toegestane hoeveelheden zijn moeilijk van tevoren te verkrijgen. Wanneer u een verzekeringspolis koopt, is het plan verplicht om duidelijk uit te leggen:

  • eigen risico
  • Copays
  • Coinsurance (het gedeelte waarvoor u buiten uw netwerk verantwoordelijk bent))

echter, ze niet meestal bekend toegestane bedragen of hoe uw claims zullen worden geprijsd. Dit betekent dat wanneer deze bedragen veel lager zijn dan het bedrag dat u daadwerkelijk hebt betaald, u misschien verrast wordt.

wanneer u uw claims buiten het netwerk indient via de Better-app, vertellen we u hoeveel uw verzekering heeft toegestaan voor de zorg die u hebt ontvangen en kunnen we u helpen begrijpen hoe dit zich verhoudt tot andere plannen. We vangen vaak fouten op in de manier waarop claims worden geprijsd en werken om ervoor te zorgen dat het juiste toegestane bedrag wordt gebruikt om uw terugbetaling te berekenen.

toegestane bedragen en aftrekposten

toegestane bedragen beïnvloeden ook hoe snel u aan uw eigen risico voldoet. Wanneer u buiten uw netwerk gaat, past uw verzekeringsmaatschappij het toegestane bedrag toe op uw eigen risico, niet het bedrag dat u daadwerkelijk hebt betaald. Dit betekent dat het u langer zal duren om te voldoen aan uw eigen risico dan je had gedacht. Als u betaalt $ 180 voor een 60-minuten therapie sessie en uw verzekering alleen toestaat $66 voor elk bezoek zal het u veel langer duren om te voldoen aan uw eigen risico dan je zou verwachten. Alleen de $ 66 toegestaan zal worden toegepast op uw eigen risico voor elk bezoek. Als uw aftrekbaar is $ 1,000 zal het 15 sessies om te voldoen aan uw aftrekbaar, niet de 5.5 sessies als de volledige $180 werd toegepast.

Als u uw claims buiten het netwerk niet hebt ingediend, kunt u nog steeds geluk hebben! U kunt in staat zijn om al uw claims voor terugbetaling meer dan twee jaar na het bezoek, afhankelijk van uw plan tijdig indienen beleid.

prijslijst Resources

hier zijn enkele resources die u kunnen helpen. Medicare publiceert hun tarieven online. Deze tool stelt u in staat om uit te vinden of uw beleid betaalt u op, boven of onder de Medicare tarief. Als je boven het Medicare tarief zit, dan ben je in goede conditie.