Erythrasma

bent u zeker van de diagnose?

karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

Erythrasma is een oppervlakkige huidinfectie die wordt gekarakteriseerd door roodbruine, rimpelvorming, mogelijk schilferende, mogelijk jeukende, goed afgebakende plaques in buiggebieden, waaronder de interdigitale (meest voorkomende vorm), oksel -, inguinale, intergluteale en submammaryplooien. Laesies beginnen vaak als roze of rood (figuur 1) en ontwikkelen na verloop van tijd een bruine verkleuring. Een nummulaire of disciformistische variant kan worden gezien buiten buigplooien, over het algemeen in de setting van diabetes of immunodeficiëntie. Deze vorm kan klinisch pityriasis Rotunda of parapsoriasis simuleren.

figuur 1.

verwachte resultaten van diagnostische studies

Erythrasma wordt vaak verward met mycotische infecties. Bevestiging van de diagnose kan snel worden bereikt met behulp van een lamp van hout, die de karakteristieke “koraalrood” fluorescentie demonstreert. Een vals negatief hout lamponderzoek kan te wijten zijn aan de verwijdering van bacteriën-afgeleide coproporfyrine III. vraag de patiënt of hij/zij gedoucht binnen 12 uur voor het bezoek. Veeg het gebied niet af met alcohol voor het hout lamp onderzoek. Gramkleur van de schaal zal grampositieve filamenteuze staven onthullen. Direct KOH onderzoek is nuttig bij het uitsluiten van dermatofytose.

huidbiopsie kan nuttig zijn als de diagnose onduidelijk is, hoewel het identificeren van de filamenten en staven in het stratum corneum met hematoxyline en eosine (h&E) kleuring soms moeilijk kan zijn (figuur 2, Figuur 3) Erythrasma wordt vaak beschouwd als een microscopisch “onzichtbare dermatose”, omdat de epidermis en dermis normaal kunnen lijken op routine histologie. Speciale vlekken zoals periodieke zuur-Schiff (PAS) en Giemsa kunnen helpen bij de visualisatie.

Figuur 2.

Figuur 3.

bacteriële cultuur is zelden gerechtvaardigd, maar kan worden bereikt in een gemodificeerde weefselkweek medium 199.

diagnose bevestiging

differentiële diagnose omvat het volgende::

Voor intertiginale betrokkenheid

– allergische of irriterende contactdermatitis: erythemateuze, potentieel vesiculaire (in de acute vorm), potentieel schilferende en gespleten plaques. De distributie en de configuratie zijn sleutel tot diagnose aangezien de contactdermatitis door wat buiten beledigende agent wordt veroorzaakt.

–Inverse psoriasis: roze tot rood, vaak minimaal schilferend, mogelijk zeer jeukende, plaques waarbij de plooien van het lichaam betrokken zijn. Vaker voor bij patiënten met obesitas.

– Seborrheic dermatitis: Schilferige, mogelijk vettige roze plaques die specifiek betrekking hebben op haar dragende gebieden, waaronder de hoofdhuid, post-auriculaire huid, wenkbrauw en glabellaire gebied, nasolabiale plooien, en borst

–Tinea cruris: ringvormige, roze-rode plaques die zich uitstrekken van de genitocrurale plooi langs de mediale dij; positief Koh onderzoek met Hyphen.

– Candidiasis: heldere erythemateuze plaques en papules met satellietlaesie en positief Koh-onderzoek waaruit pseudohyphae en knoppen blijken.

– tinea versicolor: Bruine of witte macules / vlekken en dunne plaques waarbij voornamelijk de voorkant van de borst, nek en rug. Positief KOH onderzoek met pseudohyphae en sferische gist.

Voor interdigitale betrokkenheid

– Tinea pedis: schilfering, gemacereerd in de teenspleten; mogelijke bulleuze laesies; positief KOH-onderzoek met Hyphen

– polymicrobiële teeninfecties: vochtige, potentieel groene maceratie in teenspleten die zich uitstrekken tot de dorsale of plantaire delen van de tenen of voet.

microbiologische onderzoeken voor geschikte antimicrobiële therapie.

wie loopt het risico deze ziekte te ontwikkelen?

– patiënten met diabetes: het wordt aanbevolen dat patiënten met recidiverend erythrasma worden geëvalueerd op diabetes.

–Obese patiënten

–Oudere patiënten

–Immuungecompromitteerde patiënten

–Atleten

–Patiënten met hyperhidrosis

–Patiënten met een slechte hygeine

–Patiënten wonen in vochtige, vochtige omgevingen

Wat is de Oorzaak van de Ziekte?

etiologie

Pathofysiologie

Erythrasma wordt veroorzaakt door Corynebacterium minutissimum, een grampositieve, catalasepositieve aërobe die als onderdeel van de normale huidflora wordt beschouwd. Lokale omgevingsveranderingen, zoals verhoogde hitte of occlusie, stimuleren C minutissimum om zich te vermenigvuldigen in de bovenste niveaus van het stratum corneum. Proliferatie stimuleert verdikking van het stratum corneum, waarin de bacteriën zich intracellulair invoegen door de afbraak van keratine.

systemische implicaties en complicaties

Erythrasma is typisch een niet–levensbedreigende cutane infectie. Terugkerende infecties kunnen wijzen op onderliggende diabetes mellitis.

gelijktijdige corynebacteriuminfecties, zoals trichomycose axillaris (veroorzaakt door C tenuis) en ontpitte keratolyse (Micrococcus sedentarius) moeten worden uitgesloten.

verstoring van de barrière als gevolg van aanhoudende erythrasma kan de patiënt in gevaar brengen voor co-bacteriële en schimmelinfecties. Er zijn een paar meldingen in de literatuur van erythrasma infecties bij immunogecompromitteerde gastheren resulterend in cellulitis, septikemie, pyelonefritis en endocarditis.

Treatment Options

–MEDICAL

Topical

–Clindamycin 1% solution or lotion

–Ketoconazole 2% cream or foam

–Oxiconazole cream

–Miconazole cream/lotion

–Clotrimazole cream

–Econazole cream

–Whitfield’s ointment (salicylic acid + benzoic acid)

–Fusidic acid 2%

Systemic

–Erythromycin

–Clarithromycin

–Tetracycline

Physical

–Photodynamic therapy (red light)

Optimal Therapeutische aanpak voor deze ziekte

hoewel er beperkt bewijs beschikbaar is om behandelingsopties te vergelijken, reageert erythrasma gelukkig op verschillende topische en systemische therapieën. Daarom is de keuze van de behandeling afhankelijk van de omvang van de ziekte, verdraagbaarheid en de kosten van het geneesmiddel.

medische therapie

lokale ziekte

de ideale behandeling voor lokale ziekte is een topische therapie met een laag bijwerkingsprofiel, tolerantie van de patiënt en een laag risico op bacteriële resistentie. Bijvoorbeeld, schuimen, oplossingen, of lotions zijn over het algemeen de voorkeur boven crèmes en zalven in de intertriginous gebieden, terwijl crèmes en zalven beter kunnen worden verdragen in buigziekte.

– clindamycine 2% oplossing of lotion tweemaal daags aangebracht gedurende 1-2 weken is zeer effectief bij de behandeling van erythrasma. Grondig wassen met een antibacteriële zeep of benzoylperoxide wassen in combinatie met deze therapie kan infectieklaring versnellen en bacteriële weerstand tegen clindamycine beperken. Lokaal aangebracht clindamycin kan in voldoende hoeveelheden worden geabsorbeerd om een systemisch effect te induceren.

-antischimmelmiddelen uit de azool

de frequentie van een gelijktijdige schimmelcomponent (vooral in de context van interdigitale aandoeningen) en de bekende ontstekingsremmende eigenschappen, evenals de eerder aangetoonde werkzaamheid van antischimmelmiddelen uit de azool, maken van deze klasse van behandeling een eerstelijnstherapie die vergelijkbaar is met clindamycine.

ketoconazol, miconazol, oxiconazol en econazol hebben een vergelijkbare werkzaamheid. Toepassing is tweemaal daags gedurende 2 tot 3 weken. Oxiconazol vertoonde werkzaamheid bij eenmaaldaagse dosering.

ketoconazol is verkrijgbaar in een schuimpreparaat, dat cosmetisch eleganter kan zijn en daarom beter wordt verdragen door patiënten met een interdigitale of intertrigineuze ziekte.

– Whitfield ‘ s zalf (benzoëzuur 6%, salicylzuur 3%): klaring met tweemaal daags aanbrengen gedurende 2 weken is gemeld. Toonde een vergelijkbare werkzaamheid aan als systemische erythromycine voor oksel-of Lies erythrasma en een superieure werkzaamheid ten opzichte van orale tetracycline. Irritatie is een veel voorkomende bijwerking en heeft dus het gebruik van deze auteur van deze therapie beperkt.

– fusidinezuur 2%: fusidinezuur 2% zalf tweemaal daags gedurende 2 weken heeft in de literatuur een volledige verdwijning van erythrasma aangetoond. Fusidinezuur is niet goedgekeurd in de Verenigde Staten en daarom heeft deze auteur minimale ervaring met deze medicatie.

Diffuse ziekte

erytromycine is de voorkeursbehandeling voor diffuse of extensieve erythrasma, maar wordt beschouwd als tweede regel voor beperkte infectie. De behandeling wordt gedoseerd in ofwel 250 mg 4 keer per dag of 500 mg tweemaal per dag gedurende 7 tot 14 dagen (afhankelijk van de plaats van infectie; interdigitale infectie kan de langere kuur vereisen). De keuze van de dosering kan afhangen van de verdraagbaarheid van gastro-intestinale bijwerkingen geassocieerd met gebruik van erytromycine. Pediatrische patiënten dienen gedurende 14 dagen 30 tot 50 mg/kg/dag te worden gedoseerd, verdeeld over twee doses.

overwegingen:

– erytromycine is zwangerschapscategorie B.

–erytromycine is een krachtige remmer van het cytochroom P450-systeem en daarom kan gelijktijdig gebruik met andere geneesmiddelen die via deze route worden gemetaboliseerd de serumconcentraties verhogen. Voorbeelden zijn: cyclosporine, cisapride (risico op aritmieën), carbamazepine, digoxine, warfarine, ergotalkaloïde, HMG-CoA-reductaseremmers.

– de estolaatformulering kan cholestatische geelzucht veroorzaken. Erytromycine is gecontra-indiceerd bij patiënten met een leveraandoening.

claritromycine: Claritromycine wordt beschouwd als een derdelijnstherapie omdat het bewijs van werkzaamheid beperkt en anekdotisch is. Een enkelvoudige dosis claritromycine 1gm vertoonde klaring van erythrasma binnen 2 weken. Pediatrische dosering is 15 mg / kg eenmaal.

overwegingen:

– claritromycine is zwangerschapscategorie C.

– aangezien claritromycine in de macrolide familie samen met erytromycine voorkomt, zijn vergelijkbare risico ‘ s verbonden aan het gebruik ervan.

– verbeterd gastro-intestinale bijwerkingsprofiel vergeleken met erytromycine.

– gelijktijdige toediening met pimozide en fluconazol kan de toxiciteit van claritromycine verhogen.

– een verhoogd risico op pseudomembraneuze collitis is gedocumenteerd.

Tetracycline wordt beschouwd als een derdelijnstherapie. Tetracycline 250mg 4 maal daags gedurende 14 dagen is de aanbevolen dosering. Tetracycline heeft gelijkaardige doeltreffendheid aan macroliden in het behandelen van InterDigital erythrasma aangetoond, hoewel minder met betrekking tot oksel of Lies ziekte. Tetracycline kan worden overwogen bij patiënten die erytromycine niet verdragen.

overwegingen:

–Tetracycline is zwangerschapscategorie D.

– mag niet worden gebruikt bij pediatrische patiënten.

– risico ‘ s in verband met tetracycline die met patiënten moeten worden besproken zijn onder meer fototoxiciteit, pseudotumor cerebri, vestibulaire Effecten en renale toxiciteit.

mechanische therapie

fotodynamische therapie (rood licht): in theorie lijkt het aannemelijk om de door bacteriën gegenereerde porfyrinen te richten op het induceren van bactericide oxidatieve stress als middel voor de behandeling van erythrasma. Klinische gegevens tot op heden ondersteunen het gebruik van deze technologie bij de behandeling van erythrasma echter niet.

Patiëntmanagement

patiënten reageren over het algemeen binnen 2 tot 4 weken op de behandeling.

patiënten met refractaire ziekte, met name in de interdigitale ruimten, kunnen een combinatie van topische en systemische therapie nodig hebben. In zowel de setting van uitgebreide, progressieve, of vaak terugkerende ziekte, een workup voor diabetes of een onderliggende slopende ziekte is gerechtvaardigd. Aangezien de diagnose van erythrasma soms zowel klinisch als histologisch moeilijk kan zijn, en providers kunnen empirisch huidbevindingen behandelen, kan een biopsie nuttig zijn in de setting van aanhoudende ziekte.

om het risico op recidief te verminderen, dienen patiënten geïnstrueerd te worden bacteriële kolonisatie te minimaliseren door gebruik te maken van antibacteriële wassingen of benzoylperoxide gel/wash. Patiënten met recidiverende ziekte kunnen baat hebben bij een dagelijkse profylactische toepassing van een topische azool antischimmel in plaats van topische clindamycine (om het risico van antibiotische resistentie te verminderen).

vermindering van chronische blootstelling aan vocht als gevolg van overmatig zweten kan nuttig zijn bij het voorkomen van ziekten. Advocate gewichtsverlies indien aangewezen. Het anekdotische bewijsmateriaal gebruikend aluminiumchloride om het zweten te beperken toonde doeltreffendheid in het verhinderen van recidieven aan.

droge huid grondig na het baden. Op passende wijze blootgestelde kleding reinigen. Dit is van het grootste belang in de instelling van de voet interdigital erythrasma als bacteriën en schimmels kunnen koloniseren vochtig schoeisel. Patiënten moet worden geadviseerd hun schoenen volledig te laten drogen voordat ze deze dragen. Afwisselend slijtage van de voet gedurende de week kan ook herhaling te beperken.

patiënten met bekende immunodeficiënties dienen op de hoogte te worden gesteld van het hoge risico op recidief en de mogelijkheid van systemische betrokkenheid.

ongebruikelijke klinische scenario ‘ s waarmee rekening moet worden gehouden bij de behandeling van patiënten

in de setting van immunodeficiëntie kan cutane infectie met C minutissimum zich voordoen als ernstige cellulitis, suppuratieve knobbeltjes of abcessen. Biopsie en weefselculturen kunnen helpen bij de diagnose. Behandeling met orale erytromycine is curatief. Lokale propylaxis bij deze patiënten dient overwogen te worden.

algoritme 1

als niet-intertrigineuze gebieden betrokken zijn, start dan 4 maal daags erytromycine 250 mg oraal gedurende 14 dagen

Tetracycline 250 mg oraal 4 maal daags gedurende 14 dagen wanneer erytromycine gecontra-indiceerd is of niet wordt verdragen.

indien intertrigineuze gebieden betrokken zijn, wordt een topisch middel naast systemische therapie voorgesteld in de volgende volgorde: clindamycine 2% driemaal daags, Whitfield ‘ s zalf tweemaal daags, of natriumfusidaat 2% zalf tweemaal daags, dit alles gedurende 14 dagen.

gelijktijdig gebruik van antibacteriële zeep wordt ook aanbevolen.

minimale informatie over het gebruik van topische antischimmelmiddelen werd verstrekt.)

Wat is het bewijs?Blaise, G, Nikkels, a, Hermanns-Le, T, Nikkeltassoudji, N, Pierard, GE. “Corynebacterium-associated skin infections”. Int J Dermatol. vol. 47. 2008. pp. 884-90. (Een 2-jaar, twee-centrum, prospectieve studie werd uitgevoerd om de demografie van ontpitte keratolyse te beoordelen, die de associatie van gelijktijdige erythrasma infectie omvatte: 3.7% van de deelnemers meldde erythrasma in verband met ontpitte keratolyse. Een overzicht van de gemeenschappelijke en zeldzame klinische presentaties, diagnose en behandeling van erythrasma wordt verstrekt. De auteurs merken op dat er geen adequate evidence-based studies zijn die de beste therapeutische optie aangeven. De auteurs adviseren erytromycine 250 mg oraal 4 keer per dag gedurende 14 dagen als de behandeling van keuze, met de aanbeveling voor actuele therapieën in de setting van de behandeling falen of contra-indicatie voor systemische therapie.)

Holdiness, Mr. “Management of cutaneous erythrasma”. Drugs. vol. 62. 2002. blz. 1131-41. (De impact op de kwaliteit van leven wordt besproken en een richtlijn voor de diagnose, behandeling en preventie wordt verstrekt. Geneesmiddel bijwerkingen en interacties voor zowel topische als systemische therapieën worden beoordeeld. De auteurs adviseerden het volgende behandelingsalgoritme na een bevestigde diagnose van erythrasma via Wood ‘ s lamp of microscopisch onderzoek:

Wharton, JR, Wilson, PL, Kincannon, JM. “Erythrasma behandeld met een enkele dosis claritromycine”. Arch Dermatol. vol. 134. 1998. pp. 671-2. (In deze casusreeks werden drie patiënten met Wood ‘ s lamp aangetoonde bilaterale inguinale erythrasma behandeld met een enkele dosis claritromycine 1g. een van de drie patiënten meldde licht gastro-intestinale ongemakken. Klinisch onderzoek en het lamponderzoek van hout 2 weken na de behandeling waren niet opvallend. De auteurs suggereerden dat claritromycine met één dosis kosteneffectief kan zijn en beter kan worden verdragen. De werkzaamheid bij interdigitale erythrasma moet echter nog worden aangetoond.)

Cochran, RJ, Rosen, T, Landers, T. “Topical treatment for erythrasma”. Int J Dermatol. vol. 20. 1981. PP. 562-4. (In deze kleine casestudy vertoonden patiënten die gedurende 1 week 2 of 3 keer per dag met clindamycine 2% – oplossing werden behandeld een volledig herstel. 6 weken na de behandeling werd geen herhaling van de ziekte waargenomen.)

Seville, RH, Somerville, A. “The treatment of erythrasma in a hospital for the mental subnormal”. Br J Dermatol. vol. 82. 1970. PP. 502-6. (In deze vergelijkende studie van 7 dagen was orale erytromycine werkzamer dan tetracycline bij de behandeling van oksels en lieslaesies (respectievelijk 90% Versus 70%). Erytromycine was slechts iets werkzamer dan tetracycline bij de behandeling van interdigitale aandoeningen. Topische Whitfield ‘ s zalf bleek even effectief te zijn als erytromycine en superieur aan tetracycline.)

Clayton, YM, Knight, AG. “A clinical double-blind trial of topical miconazol and clotrimazol against superficial fungal infections and erythrasma”. Clin Exp Dermatol. vol. 1. 1976. PP. 225-32. (In deze vergelijkende studie werden zes patiënten behandeld met miconazol crème en vijf met clotrimazol crème, beide tweemaal daags. Patiënten in beide groepen waren na 4 weken vrij van infectie.)

Darras-Vercambre, s, Carpentier, O, Vincent, P, Bonnevalle, A, Thomas, P. “Photodynamic action of red light for treatment of erythrasma: preliminary results”. Photodermatol Photoimmunol Photoomed. vol. 22. 2006. PP. 153-6. (In deze studie van 13 patiënten met erythrasma, rood licht (635nm) werd gebruikt om de bacteriële porfyrines als een middel om de infectie uit te roeien richten. Volledige klaring werd slechts waargenomen bij 3 van de 13 patiënten na een enkele behandelingssessie.)

Ramelet, AA, Walker-Nasir, E. “Een dagelijkse toepassing van oxiconazol crème is voldoende voor de behandeling van dermatomycosen”. Dermatologica. vol. 175. 1987. PP. 293-5. (In een dubbelblinde, gerandomiseerde, multicenter studie was dagelijkse toediening van oxiconazol crème effectief voor de behandeling van erythrasma.)

Santos-Juanes, J, Galache, C, Martinez-Cordero, a, Curto, JR, Carrasco, MP, Ribas, A. “cutane granulomas caused by Corynebacterium minutissimum in an HIV-infected man”. J EUR Acad Venereol. vol. 16. 2002. PP. 643-5. (Een 22-jarige HIV-positieve man presenteerde vier pijnlijke, suppuratieve knobbeltjes op zijn onderste ledematen. Histologie toonde abcesvorming aan met een infiltraat van gemengde cellen, waaronder neutrofielen, lymfocyten en histiocyten. Weefselkweek geïsoleerd Corynebacterium minutissimum. De patiënt reageerde op orale erytromycine.)

Halpern, AV, Heymann, WR, Bolognia, J, Jorizzo, J, Rapini, R. “Bacterial Infections”. Dermatologie e-editie. 2008. (Dit hoofdstuk bespreekt de breedte van cutane bacteriële infecties met inbegrip van gram postieve en negatieve organismen evenals spirocheten. De sectie over erythrasma kort overzicht Demografie, pathogenese, klinische presentatie, differentiële diagnose, diagnostische modaliteiten, en behandelingsopties. De auteurs merken op dat orale erytromycine gedurende 5 dagen zeer effectief is in meer recalcitrante gevallen.)