Fitz-Hugh-Curtis syndroom geassocieerd met tuberculeuze salpingitis en peritonitis: a case presentation and review of literature

voor zover wij weten is dit het eerste geval waarin het Fitz-Hugh-Curtis syndroom geassocieerd is met zowel peritoneale als genitale tuberculose en waar ascites de primaire klinische bevinding was. Sharma et al. reeds beschreven 3 gevallen van het Fitz-Hugh-Curtis syndroom geassocieerd met vrouwelijke genitale tuberculose, maar ze vertoonden allemaal chronische buikpijn en/of onvruchtbaarheid . Ascites en peritoneale betrokkenheid was in geen geval aanwezig.

het Fitz-Hugh-Curtis-syndroom biedt een diagnostische uitdaging omdat het vele andere ziekten kan nabootsen (meestal acute cholecystitis). Klinische presentatie omvat scherpe pijn in het kwadrant rechtsboven, koorts en in de meeste gevallen, maar niet altijd, tekenen van salpingitis . De meeste patiënten vertonen geen bewijs van gegeneraliseerde intra-abdominale infectie en hebben slechts af en toe gelijktijdige ascites .

met Contrast versterkte abdominale computertomografie vertoont gewoonlijk een lineaire contrastverhoging van de levercapsule . Dit was in ons geval niet aanwezig.

symptomen, lichamelijk onderzoek en laboratoriumbevindingen van peritoneale tuberculose zijn niet specifiek. Symptomen hebben een verraderlijk begin en omvatten ascites, diffuse buikpijn, lage koorts en gewichtsverlies, ontwikkelen zich over een periode van enkele weken tot maanden . Laboratoriumafwijkingen kunnen milde tot matige anemie, perifere-meestal lymfocytic – leukocytose, verhoogde alkalische fosfatase of transaminases en hypoalbuminemie omvatten .

abdominale echografie kan typische fijne mobiele strengen vertonen . Computertomografie bevindingen omvatten peritoneale verdikking, omental cake en vergrote mesenterische lymfeklieren. Computertomografie bevindingen omvatten peritoneale verdikking, omental cake en vergrote mesenterische lymfeklieren.

analyse van ascites toont een serum-ascites albumine gradiënt (SAAG) van minder dan 1.1 g/dL met een eiwitgehalte van meer dan 2,5 tot 3 g / dL . De cytologie toont typisch een overwicht van lymfocytic cellen.

de differentiële diagnose van ascites met lymfocytaire predominantie en SAAG van minder dan 1,1 g/dL omvat peritoneale carcinomatose, nefrotisch syndroom, pancreatitis en peritoneale tuberculose . Het belangrijkste voordeel van de berekening van de SAAG is de specificiteit voor ascites veroorzaakt door portale hypertensie . Een SAAG van meer dan 1,1 g/dL duidt op portale hypertensie met een nauwkeurigheid van 97% .

zuur snel gekleurd uitstrijkje op monsters verzameld op plaatsen waar extrapulmonale TBC wordt vermoed, heeft een lage gevoeligheid (minder dan 5% voor peritoneale vloeistof). Maar omdat vals-positieve resultaten onwaarschijnlijk zijn, bevelen recente richtlijnen aan om zuur snel gekleurd uitstrijkje uit te voeren op ascitische vloeistof en peritoneale biopten, op voorwaarde dat een negatief resultaat niet wordt gebruikt om peritoneale tuberculose uit te sluiten .

Genamplificatietesten zoals PCR om M. tuberculosis op ascitische vloeistof en peritoneale biopten op te sporen zijn een andere snelle en niet-invasieve test . Bij uitstrijknegatieve patiënten is echter een lage gevoeligheid gemeld (48%) .

tuberculine huidtesten worden meestal gebruikt als een screeningsinstrument voor latente tuberculose, gezien de lage gevoeligheid en de lage positieve voorspellende waarde .

verhoogde serumspiegels van CA-125 (> 35 E/mL) en adenosine-deaminaseactiviteit (ADA) van ascitische vloeistof (> 30 E / l) zijn voorgesteld als eenvoudige, niet-invasieve tests voor peritoneale tuberculose met een hoge gevoeligheid en specificiteit (respectievelijk 83% en 50% voor CA-125 en 93% en 94% voor ADA) .Daarom wordt aanbevolen de ADA-spiegels te meten in de diagnostische onderzoeken voor peritoneale tuberculose .

aangezien CA-125 een tumormarker is die geassocieerd wordt met eierstokkanker, dient maligniteit van de ovaria te worden uitgesloten voordat de diagnose peritoneale tuberculose wordt gesteld in geval van verhoogde CA-125-waarden, vooral omdat de klinische manifestaties grote gelijkenis kunnen vertonen.

sommige onderzoeken suggereren ook een rol voor serum CA-125 spiegels als follow-up marker bij het monitoren van de respons op anti-tuberculeuze therapie .

voor een definitieve diagnose van peritoneale tuberculose is microbiologische en/of histologische bevestiging nodig . Tot op heden is de directe kweek van M. tuberculosis op ascitische vloeistof of peritoneale biopten de gouden standaard voor de diagnose van abdominale tuberculose, met een gemelde gevoeligheid van 45 tot 69% . Het kan echter tot 6 weken duren voordat culturen positief worden.

dit betekent dat in de meeste gevallen, evenals in het hier gepresenteerde geval, diagnostische laparoscopie en directe visualisatie van het buikvlies nodig zijn in het diagnostische proces . Daarom is een hoge index van klinische vermoedens nodig om vertraging bij het starten van de behandeling en het risico op verhoogde mortaliteit te voorkomen .

in de meeste ontwikkelde landen is laparoscopie gemakkelijk toegankelijk, lijkt het relatief veilig met een gemeld complicatiepercentage van minder dan 3% en heeft het een hoge diagnostische gevoeligheid (93%) en specificiteit (98%) . In het hier beschreven geval stond laparoscopie ook toe voor directe visualisatie en biopsie van de para-uterus abcedatie beschreven op abdominale CT.

in regio ‘ s waar laparoscopie minder gemakkelijk toegankelijk is, kan een percutane echografie – of CT-geleide biopsie van de peritoneum-of mesenterische lymfeklieren worden beschouwd als een veilig alternatief met een lage incidentie van complicaties .

in aanwezigheid van grote hoeveelheden ascites is echografie geleide biopsie echter minder geschikt omdat hemostase tijdens biopsie door lokale druk met de transducer moeilijk te bereiken is . Bij onze patiënt werden geen gemakkelijk toegankelijke, pathologisch vergrote lymfeklieren gevisualiseerd.

typische macroscopische bevindingen omvatten meerdere witte knobbeltjes of knobbeltjes, vergrote lymfeklieren, “vioolstring” fibrineuze strengen en omementele verdikking. Peritoneale carcinomatose, sarcoïdose en de ziekte van Crohn kunnen de laparoscopische bevindingen van peritoneale tuberculose nabootsen . Zelfs bij afwezigheid van histologische of bacteriologische bevestiging is het karakteristieke laparoscopische uiterlijk voldoende reden om anti-tuberculeuze therapie te starten. Ook bij oculaire tuberculose wordt de diagnose vaak verondersteld op basis van macroscopische bevindingen (Solitaire tuberkels, miliaire choroïdale tuberkels, tuberculoma ‘ s e.g.), aangezien oogweefsel voor microscopische evaluatie moeilijk te verkrijgen is.

microscopisch onderzoek van peritoneale en lymfeklierbiopten bij peritoneale tuberculose toont caseating granulomen bij maximaal 100% van de patiënten, zoals het geval was bij onze patiënt .

behandeling voor tuberculeuze peritonitis is dezelfde als voor longziekte, met een intensieve fase van 2 maanden isoniazide, rifampine, pyrazinamide en ethambutol, gevolgd door een vervolgfase van 4 maanden isoniazide en rifampine . De respons op de behandeling wordt het best klinisch beoordeeld, waarbij de symptomen en ascites verdwijnen .