Fusobacterium necrophorum faryngitis gecompliceerd door het syndroom van Lemierre
Abstract
we melden het geval van een 18-jarige vrouw die naar onze polikliniek werd verwezen vanwege een voorgeschiedenis van keelpijn, hoge koorts en gevoeligheid van de nek die niet reageerde op een 7-daagse amoxicilline/clavulaanzuurkuur. Infectieuze mononucleosis werd aanvankelijk vermoed, maar een extreem hoge waarde van procalcitonine en klinische verslechtering suggereerde een bacteriële sepsis, wat de patiënt tot opname in onze interne medische afdeling leidde. Bloedkweek was positief voor Fusobacterium necrophorum. CT-scan detecteerde een parafaryngeaal abces, een rechter interne halsader trombose, en meerdere bilaterale longabcessen, wat wijst op de diagnose van het syndroom van Lemierre. De patiënt werd behandeld met een 2 weken durende kuur met metronidazol en meropenem met een geleidelijk klinisch herstel. Daarna werd ze naar huis ontslagen met metronidazol en amoxicilline / clavulaanzuur gedurende 14 dagen en een 3 maanden durende kuur enoxaparine, waarbij ze een rustig herstel ondervond. In de onderhavige zaak wordt benadrukt hoe belangrijk het is om rekening te houden met het syndroom van Lemierre wanneer een faryngotonsillitis een ernstig en ongewoon verloop heeft.
1.
Acute keelpijn met koorts is meestal het gevolg van een virale of bacteriële faryngotonsillitis die binnen enkele dagen verdwijnt zonder klinische complicaties. Af en toe is het klinische verloop veel ernstiger: we beschrijven het geval van een jonge vrouw met een levensbedreigende sepsis die een faryngeale infectie bemoeilijkt door Fusobacterium necrophorum.
2. Case Report
een verder gezonde 18-jarige vrouw werd doorverwezen naar onze polikliniek vanwege een voorgeschiedenis van 2 weken van keelpijn, hoge koorts en lichte gevoeligheid van de nek. Tien dagen daarvoor was bij haar acute faryngotonsillitis vastgesteld en was ze begonnen met een 7-daagse amoxicilline/clavulaanzuurkuur( 1 g tweemaal daags), waarbij ze slechts een gedeeltelijke verlichting van de keelpijn kreeg. Bij onderzoek was de patiënt febriele (38,2°C); nekpalpatie onthulde gevoelige lymfeklieren in de rechter voorste halsketting. De amandelen waren vergroot maar niet erythemateus; ademgeluiden waren verminderd over de rechterlongbasis. Onderzoek van de buik toonde een lichte splenomegalie aan. De diagnostische verdenking was gericht op infectieuze mononucleosis en, na het verzamelen van bloedmonsters voor laboratoriumtests, werd de patiënt naar huis ontslagen met het voorschrift van paracetamol. Laboratoriumtesten toonden neutrofiele leukocytose (aantal witte bloedcellen 11,56 × 109/ L, neutrofielen 93%), laag aantal bloedplaatjes (61,00 × 109/L) en verhoogd C-reactief eiwit (25,9 mg/dL). Serologische tests voor EBV, CMV en HIV waren negatief. Een onverwacht hoge procalcitoninewaarde (294 ng/mL) deed het vermoeden rijzen van bacteriële sepsis en veroorzaakte een dringende ziekenhuisopname in onze interne medische afdeling voor diagnostische en therapeutische behandeling. Op de presentatie was de patiënt alert, hypotensief (BP 100/60 mmHg) en tachycardie (115 bpm); lichaamstemperatuur was 38,7°C; ademhalingssnelheid was 17, met zuurstofverzadiging van 97% op de kamerlucht. Een röntgenfoto van de borst toonde een zwakke retrocardiale opaciteit en wekte het vermoeden van een longontsteking. Na het tekenen van twee sets van bloedkweek (aërobe, anaërobe), werd een empirische behandeling met intraveneus ceftriaxon en azithromycine gestart. Twee dagen later was de patiënt nog koortsig en licht lethargisch, met giftig uiterlijk. Bloedculturen groeiden gramnegatieve bacillen, en amikacine werd toegevoegd aan ceftriaxon. De volgende dag werd Fusobacterium necrophorum, een anaërobe gramnegatieve staaf, geïdentificeerd als verantwoordelijk voor de bloedstroominfectie, en de antibiotische behandeling werd veranderd in intraveneuze metronidazol en meropenem. Op basis van deze microbiologische bevinding werd een echografie van de nek uitgevoerd, waarbij een niet-optellende pariëtale trombose van de rechter interne halsader werd aangetoond. De diagnose van het syndroom van Lemierre werd uiteindelijk bevestigd door een contrastverhogende CT-scan van de nek en de thorax. Dit toonde een klein rechter parafaryngeaal abces, trombose van de rechter interne halsader (figuur 1), en meerdere perifere long knobbeltjes, expressie van septische embolisatie (figuren 2(A), 2(b), en 2(c)). Anticoagulatie met subcutaan enoxaparine werd voorgeschreven (4.000 UI tweemaal daags); vervolgens werd de patiënt overgebracht naar de eenheid met hoge afhankelijkheid voor hemodynamische controle. Vijf dagen later, werd de lichaamstemperatuur gestaag normaal en bloedonderzoeken toonden een scherpe daling van procalcitonine (2.11 ng/mL) en c-Reactieve proteã ne (2.3 mg/dL), een verhoging van het aantal bloedplaatjes (428.00 × 109/L), en de negativisatie van microbiële culturen. De patiënt werd naar huis ontslagen na een 2 weken durende intraveneuze antibioticakuur. Ze kreeg een poliklinische orale behandeling met metronidazol en amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 14 dagen en een 3 maanden durende kuur met enoxaparine, waarbij ze een rustig herstel ondervond. Een controle CT-scan toonde de volledige resolutie van de long troebelingen en pleurale effusie (figuren 2(d), 2(e) en 2(f)).
3. Het syndroom van Lemierre is een zeldzame maar levensbedreigende ziekte die voornamelijk gezonde jonge patiënten treft . Het lijkt een orofaryngeale infectie gecompliceerd door sepsis, halsader trombose, en septische embolisatie aan de longen en andere organen. Fusobacterium soorten, meestal F. necrophorum, zijn verantwoordelijk voor de meerderheid van de gevallen . Tot een derde van de patiënten presenteert een gemengde infectie, met vaak aanwezige streptokokken en andere gramnegatieve anaëroben. F. necrophorum is een niet-sporenvormende gramnegatieve anaërobe staaf die behoort tot de normale flora van de orofarynx en wordt erkend als het causale agens van ongeveer 10% tot 20% van de gevallen van faryngitis bij adolescenten . Deze aandoening werd vaker aangetroffen in het preantibiotische Tijdperk; het werd later een zeldzame ziekte, maar recente rapporten hebben een toenemend aantal gevallen wereldwijd gedocumenteerd : een mogelijke verklaring voor deze recrudescence is de vermindering van het empirische gebruik van antibiotica bij patiënten met keelpijn, volgens het advies van klinische richtlijnen . Er zijn echter geen duidelijke aanwijzingen dat het syndroom van Lemierre vaker voorkomt wanneer antibiotica in mindere mate worden voorgeschreven . In het onderhavige geval, een empirisch verloop van antibiotica, zelfs actief tegen F. necrophorum (amoxicilline / clavulaanzuur), werd vroeg voorgeschreven, maar de dosis en behandelingsduur waren waarschijnlijk onvoldoende.
de diagnose van het syndroom van Lemierre vereist volledige bewustwording van deze zeldzame aandoening en een hoge index van klinische verdenking. De ziekte moet worden vermoed bij jonge patiënten met een voorgeschiedenis van orofaryngeale infectie die noch spontaan, noch na behandeling met antibiotica verbeterden en klinische en laboratoriumgegevens ontwikkelden van sepsis, respiratoire symptomen of atypische unilaterale nekpijn en-zwelling. Deze laatste symptomen zijn kenmerkend voor het syndroom van Lemierre, dat het gevolg is van unilaterale veneuze trombose in de halsader. Bevestiging van de diagnose vereist de detectie van de interne halsader tromboflebitis en septische embolisatie naar Long en andere organen door middel van beeldvormingsstudies (duplex echografie, computertomografie en magnetische resonantie) en de isolatie van Fusobacterium-soorten uit bloedculturen.
de aanbevolen antibioticumtherapie omvat metronidazol plus een ander molecuul dat actief is tegen streptokokken en andere Co-infecterende pathogenen van de mondholte . Metronidazol is bactericide en heeft een uitstekende penetratie in de meeste weefsels, met inbegrip van amandelen. Meestal wordt metronidazol geassocieerd met een bètalactamantibioticum zoals amoxicilline/clavulaanzuur of ceftriaxon, maar het gebruik van penicilline, clindamycine (vooral in het geval van penicillineallergie), en meropenem wordt ook vaak beschreven . De aanbevolen duur van de behandeling met antibiotica is 4-6 weken . Gezien de ernst van het klinische beeld, de mogelijke polymicrobische infectie en het aanvankelijke gebrek aan werkzaamheid van amoxicilline/clavulaanzuur, hebben we besloten om metronidazol te gebruiken in combinatie met een breedspectrumantibioticum zoals meropenem.
een kritische heroverweging van het geval suggereert dat een empirische antibioticumtherapie met metronidazol al had moeten worden gestart voordat de microbiologische respons van bloedculturen werd verkregen, rekening houdend met de mogelijkheid van een anaerobe infectie van de keelholte. Evenzo moest eerder een beeldvormingsonderzoek naar een halsontsteking en/of halsabcessen worden uitgevoerd.
antistolling blijft controversieel, maar het wordt aanbevolen wanneer er aanwijzingen zijn voor trombusvermeerdering, septische embolisatie of onvoldoende klinische respons op antibiotica alleen . We hebben empirisch besloten om enoxaparine (4000 UI SC bid) te gebruiken zonder bewijs van trombus propagatie en bijwerkingen.
4. Conclusies
we rapporteerden het geval van een jonge vrouw met het syndroom van Lemierre als gevolg van Fusobacterium necrophorum-infectie. De juiste therapie werd pas geïntroduceerd na de isolatie van het micro-organisme uit bloedculturen. Het onderhavige geval suggereert dat (1) de aanbevolen orale antibioticabehandeling voor acute faryngeale infecties niet altijd de progressie van de ziekte tot het levensbedreigende syndroom van Lemierre voorkomt; (2) een anaërobe infectie en het syndroom van Lemierre moeten worden vermoed bij patiënten met een faryngotonsillitis met een ernstig en ongewoon verloop; (3) bij deze patiënten moet vroeg worden begonnen met een empirische antibioticabehandeling, die ook actief is tegen anaërobe micro-organismen, ; bovendien moet zo snel mogelijk een beeldvormingsstudie van de nek worden uitgevoerd, waarbij wordt gezocht naar halsontsteking en parafaryngeale abcessen.
concurrerende belangen
de auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.