Gedragsstoornissen bij dementie: herkenning en behandeling

farmacologische behandeling

de axioma ‘s” first do no harm “en” start low, go slow ” vormen de hoeksteen van de psychofarmacologische behandeling voor patiënten met dementie. Sequentiële monotherapie voor een gericht gedrag wordt aanbevolen totdat verbetering wordt bereikt, bijwerkingen ondraaglijk worden, of de maximale dosering wordt bereikt. Een recente systematische review8 van studies van single-agent pharmacotherapy vond dat de vermindering van symptomen bescheiden is, maar dat kleine verbeteringen de patiënt en de verzorger ten goede kunnen komen. Het doel van de farmacologische behandeling moet zijn vermindering, niet uitroeiing, van de meest lastige gedragingen. Controle van de symptomen bij de meeste patiënten zal een duidelijke identificatie van het doelgedrag (dat wil zeggen, die het meest lastig zijn of die interfereren met de zorg), zorgvuldige dosistitratie, en overweging van alternatieve of extra middelen als het gedrag onvoldoende wordt gecontroleerd.Periodieke herbeoordeling van gedrag en herprioritering van doelen moeten deel uitmaken van een doorlopend managementplan. Gedrag kan worden beoordeeld met een verzorger interview dat de korte versie van de Gedragspathologie in de ziekteschaal van Alzheimer (BEHAVEAD) of de neuropsychiatrische inventaris (NPI-Q) gebruikt.9 Hoewel de BEHAVEAD nuttig is in gespecialiseerde klinieken, kan het omslachtig zijn in een drukke eerstelijnszorgpraktijk. Huisartsen moeten relevante vragen stellen om probleemgedrag te identificeren, de vermindering of toename van gedrag te beoordelen, veranderingen in functie te detecteren en de meest voorkomende bijwerkingen van therapie te identificeren. De verwachte effecten en bijwerkingen van medicatie, met name het ontstaan van extrapiramidale disfunctie en vallen, moeten tijdens elk kantoorbezoek met zorgverleners worden besproken. Zorgverleners de mogelijkheid bieden om telefonisch problemen te bespreken, kan nuttig zijn.

verschillende klassen van geneesmiddelen kunnen nuttig zijn bij de behandeling van psychotische symptomen bij patiënten met dementie (tabel 110-29). Atypische antipsychotica zijn de eerstelijns middelen voor farmacotherapie van psychotische symptomen.Anticonvulsiva en acetylcholinesteraseremmers kunnen worden overwogen bij patiënten die onvoldoende reageren op het oorspronkelijke middel.Benzodiazepinen kunnen nuttig zijn bij episodes van acute agitatie. Systematische reviews8, 32 van deze resultaten zijn gepubliceerd, evenals een review33 van onderzoeken bij patiënten in langdurige zorg.

atypische antipsychotica

atypische antipsychotica zijn de meest grondig bestudeerde klasse van geneesmiddelen voor patiënten met dementie en zijn de meest voorkomende geneesmiddelen die in de klinische praktijk worden gebruikt. Ze worden beter verdragen dan typische neuroleptica, met minder risico op het veroorzaken van extrapiramidaal syndroom (EPS). Bij afwezigheid van contra-indicaties zoals ernstige extrapiramidale disfunctie (bijv., EPS, parkinsonisme), dient een atypisch neurolepticum te worden gestart in de laagst effectieve dosering en wekelijks te worden getitreerd. Tremor, rigiditeit, dystonie en dyskinesie zijn geïdentificeerd bij een significant aantal patiënten bij aanvang en kunnen verergerd worden door het gebruik van atypische antipsychotica, in het bijzonder wanneer deze middelen in hogere doseringen worden ingenomen. Artsen moeten voorzichtig zijn bij het verhogen van doseringen en de patiënt nauwlettend observeren voor het ontstaan van EPS. Op basis van de resultaten van klinische onderzoeken,18,26 en 27,lijkt er een klein venster te zijn van getolereerde effectieve doseringen. Al deze middelen kunnen eenmaal daags worden toegediend, meestal ‘ s nachts om te profiteren van hun sedatieve effecten. Twee gerandomiseerde gecontroleerde trials26, 27 vonden dat risperidon (Risperdal) effectief is in de behandeling van psychotische stoornissen van dementie. Een retrospectieve analyse van 17 placebogecontroleerde studies naar het gebruik van atypische antipsychotica voor de behandeling van gedragsstoornissen bij patiënten met dementie toonde echter een verhoogd sterftecijfer aan. De meeste sterfgevallen waren het gevolg van cerebrovasculaire gebeurtenissen of infecties. Dit leidde tot de VS. Food and Drug Administration om een veiligheidsalarm uit te vaardigen voor alle agenten in deze klas. Quetiapine (Seroquel) is de minst waarschijnlijke drug in deze klasse om de symptomen bij patiënten met de ziekte van Parkinson of EPS te verhogen. Intramusculaire toediening van olanzapine (Zyprexa) is onderzocht bij acuut geagiteerde patiënten, met een gunstige respons in vergelijking met patiënten die placebo en lorazepam (Ativan) kregen.Wanneer de symptomen op aanvaardbare wijze onder controle zijn, moet het gebruik van medicijnen op basis van “indien nodig” worden ontmoedigd. Verbetering van afwijkend gedrag treedt vaak sneller op en bij lagere doseringen van deze middelen dan vermindering van psychotische symptomen. Hoewel de respons op medicatie bescheiden kan zijn, heeft het potentieel voor een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven voor patiënten en hun verzorgers.

typische antipsychotica

hoewel het gebruik van haloperidol (Haldol) wordt afgeraden in langdurige zorginstellingen, wordt het veel gebruikt bij de behandeling van delirium en acute agitatie in andere settings. Haloperidol is gebruikt met aanvaardbare bijwerkingen in het beheer van gedragswanorde van zwakzinnigheid. Indien gebruikt, moet het worden voorgeschreven in lage doseringen en voor korte periodes (meestal dagen), waarna de patiënt moet worden overgezet op een ander middel, zoals een atypisch antipsychoticum.

een meta-analyse35 van oudere onderzoeken naar antipsychotische behandeling van agitatie bij oudere patiënten met dementie suggereert geen duidelijke verschillen in klinische respons. Echter, bijwerkingen (voornamelijk verlengde stijfheid) beperken het gebruik van haloperidol. Het is een van de weinige geneesmiddelen die niet betrokken zijn bij het risico op vallen bij oudere volwassenen, maar dit effect kan een gevolg zijn van een duidelijke verslechtering van de mobiliteit van patiënten of het gebruik ervan bij patiënten die niet reageren op andere middelen.36

anticonvulsiva

anticonvulsiva worden meestal gebruikt wanneer psychotisch gedrag resulteert in agressief gedrag. Toenemend bewijs ondersteunt het gebruik van divalproex (Depakote) of carbamazepine (Tegretol). Deze geneesmiddelen worden aanbevolen als tweedelijns middelen bij patiënten met onvoldoende respons op antipsychotica. Meerdere kleine, relatief kortdurende trials16, 17 hebben bewezen dat anticonvulsiva effectief zijn en goed verdragen worden. In de praktijk kunnen echter bijwerkingen, geneesmiddeleninteractie en een smal therapeutisch venster het gebruik van carbamazepine beperken. Gegevens suggereren dat patiënten die divalproex gebruiken, de symptomatische verbetering van een stabiele dosering na verloop van tijd hebben voortgezet, hoewel dit effect de natuurlijke geschiedenis van gedragsstoornissen kan weerspiegelen. Sedatie is een veel voorkomende bijwerking van deze middelen en kan het gebruik ervan beperken. De meeste gegevens over gabapentine (Neurontin) zijn anekdotisch.

acetylcholinesteraseremmers

acetylcholinesteraseremmers zoals donepezil (Aricept), galantamine (Razadyne: voorheen Reminyl) en rivastigmine (Exelon) zijn geassocieerd met een vermindering van probleemgedrag bij patiënten met dementie. Deze geneesmiddelen moeten echter niet worden beschouwd als eerstelijnsagenten bij de behandeling van psychose, maar eerder als adjuvante behandeling. Gegevens over de primaire eindpunten van de cognitieve functie bij patiënten die acetylcholinesteraseremmers gebruiken, tonen consistent een vertraging aan in de tijd tot institutionalisering, wat kan wijzen op verbeterd gedrag, een vertraging in het optreden van gedragssymptomen of het behoud van functie. Hoewel de reacties bescheiden zijn, kunnen zelfs kleine winsten of stabilisatie van symptomen de last voor patiënten en hun verzorgers verlagen.

antidepressiva

het onderscheid tussen depressie met psychotische kenmerken en psychotische symptomen van dementie kan problematisch zijn, vooral bij patiënten met een voorgeschiedenis van depressie of prominente negatieve symptomen. Kleine series resultaten suggereren dat het gebruik van selectieve serotonine heropnameremmers 18 en trazodon (Desyrel)28 effectief kan zijn en overwogen kan worden bij geselecteerde patiënten.

anxiolytica

benzodiazepinen dienen niet te worden beschouwd als eerstelijnstherapie voor de behandeling van chronische gedragsstoornissen van dementie, zelfs niet bij patiënten met prominente angst. Uit communautaire enquêtes blijkt echter dat deze geneesmiddelen vaak bij deze patiënten worden gebruikt.Er zijn geen gepubliceerde studies die het routinematige gebruik van benzodiazepinen ondersteunen voor de behandeling van psychotische symptomen van dementie. Het chronische benzodiazepine gebruik kan de gedragsafwijking wegens de amnestic en disinhibitory gevolgen van deze drugs verergeren. In de klinische praktijk dient het gebruik van benzodiazepine te worden beperkt tot de behandeling van acute symptomen die niet reageren op redirection of andere middelen.Een kortwerkende benzodiazepine met onmiddellijke sedatieve effecten kan nuttig zijn om de verzorger of het verpleeghuis in staat te stellen tijdens een episode van acute agitatie die niet reageert op geruststelling of verwijdering van het precipitant. Kortwerkende benzodiazepines dienen te worden gestaakt nadat de symptomen onder controle zijn gebracht met andere middelen. Benzodiazepinen met korte halfwaardetijden, geen actieve metabolieten en weinig potentieel voor geneesmiddelinteractie worden aanbevolen.

bij patiënten met hardnekkige symptomen kan ziekenhuisopname in een geriatrische psychiatrie-eenheid, Indien beschikbaar, noodzakelijk zijn. Patiënten met Lewy body disease, die vaak hallucinaties vertonen, kunnen bijzonder resistent zijn tegen neuroleptica en kunnen verergeren wanneer ze met deze middelen worden behandeld. Gedragsproblemen zijn dynamisch en variabel en kunnen spontaan oplossen. Een verlaging van de dosering of eliminatie van middelen is aangewezen wanneer de beoogde symptomen worden verbeterd. In langdurige zorginstellingen wordt stapsgewijze vermindering van medicatie gemakkelijker gemonitord en zal vaak worden gevraagd door de consulting apotheker. Hoewel het gedrag van de patiënt in de loop van de tijd kan variëren, ondersteunen geen gegevens het idee dat het afbouwen van medicijnen zal leiden tot de opkomst van oncontroleerbare symptomen.

er is meer onderzoek nodig naar de farmacologische behandeling van gedragsproblemen en psychose geassocieerd met dementie. Op de gemeenschap gebaseerde klinische studies met een stapsgewijs, multiple-agens ontwerp zal een sterkere basis voor aanbevelingen en een beter begrip van de impact van farmacologische interventies in deze patiënten te bieden.