het SAGES Safe Cholecystectomy Program

Strategies for minimising galgang injury: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy

: http://fesdidactic.org/

meer dan 750.000 cholecystectomie worden elk jaar in de Verenigde Staten1, 2 uitgevoerd. Patiënten profiteren van een verminderde pijn, een snellere terugkeer naar normale activiteiten en een verminderd risico op infectie op de operatieplaats met een laparoscopische benadering in vergelijking met een open operatie.3

het probleem

• het aantal galwegen-letsels is toegenomen sinds de invoering van laparoscopische cholecystectomie, wat zich voordeed bij ongeveer 3 op de 1.000 uitgevoerde procedures.4
• galwegletsels na cholecystectomie kunnen levensveranderende complicaties zijn die leiden tot significante morbiditeit en kosten.5, 6
• omdat galwegletsels relatief zeldzaam zijn, zullen definitieve studies waarbij methoden worden vergeleken om deze complicaties te minimaliseren waarschijnlijk nooit worden uitgevoerd.

de volgende zes voorgestelde strategieën kunnen chirurgen gebruiken om een universele veiligheidscultuur voor cholecystectomie aan te nemen en het risico op galwegbeschadiging te minimaliseren.*

1. Gebruik de Critical View of Safety (CVS) methode voor de identificatie van de cystic duct en cystic slagader tijdens laparoscopische cholecystectomie.7

• er zijn drie criteria nodig om de CVS te bereiken:
  1. de hepatocystische driehoek wordt geklaard van vet en vezelig weefsel. De hepatocystische driehoek wordt gedefinieerd als de driehoek gevormd door de cystische kanaal, de gemeenschappelijke leverkanaal, en inferieure rand van de lever. Het gemeenschappelijke galkanaal en het gemeenschappelijke hepatische kanaal hoeven niet te worden blootgesteld.
  2. het onderste derde deel van de galblaas wordt van de lever gescheiden om de cystische plaat bloot te leggen. De cystische plaat is ook bekend als leverbed van de galblaas en ligt in de galblaas fossa.
  3. twee en slechts twee structuren die de galblaas binnendringen moeten worden gezien.

• de Bevestiging van de CVS – de cv ‘ s kunnen worden bevestigd met behulp van een Doublet Bekijken.8 De Doublet View bestaat uit twee componenten:

Het doublet bekijk de anterieure en posterieure laparoscopische afbeeldingen tonen de drie componenten van de kritische blik van de veiligheid.

2. Begrijp het potentieel voor afwijkende anatomie in alle gevallen.

• afwijkende anatomie kan een korte cystische buis, afwijkende leverkanalen of een rechter leverslagader omvatten die anterieure naar de gemeenschappelijke galgang passeert.9 Dit zijn enkele maar niet alle gangbare varianten.

3. Maak liberaal gebruik van cholangiografie of andere methoden om de galboom intraoperatively in beeld te brengen.Cholangiografie kan vooral belangrijk zijn in moeilijke gevallen of in onduidelijke anatomie.Verschillende studies hebben aangetoond dat cholangiografie de incidentie en de omvang van galwegletsel vermindert, maar er blijft controverse over dit onderwerp bestaan.10

4. Overweeg een Intra-operatieve kortstondige pauze tijdens laparoscopische cholecystectomie voorafgaand aan het knippen, snijden of doorsnijden van ductale structuren.

• de intraoperatieve kortstondige pauze moet bestaan uit een stoppunt in de operatie om te bevestigen dat de CV ‘ s zijn bereikt met behulp van de Doublet-weergave.

5. Herkennen wanneer de dissectie nadert een zone van significant risico en stoppen met de dissectie voordat u de zone. Eindig de operatie met een andere veilige methode dan cholecystectomie als de omstandigheden rond de galblaas te gevaarlijk zijn.

• in situaties waarin sprake is van ernstige ontsteking in de Porta hepati ’s en de hals van de galblaas, kan de CV’ s moeilijk te bereiken zijn. Het enige feit dat het bereiken van een CVS niet haalbaar lijkt is een belangrijk voordeel van de methode, omdat het de chirurg waarschuwt voor mogelijk gevaar van letsel.
• het chirurgische oordeel dat een zone met een significant risico wordt benaderd, kan worden gemaakt wanneer onvoldoende blootstelling van de anatomie van de hepatocystische driehoek wordt verkregen of wanneer de dissectie niet vordert als gevolg van bloeding, ontsteking of fibrose.
• overweeg laparoscopische subtotale cholecystectomie of cholecystostomie tube plaatsing, en / of conversie naar een open procedure gebaseerd op het oordeel van de behandelende chirurg.

6. Krijg hulp van een andere chirurg als de dissectie of de omstandigheden moeilijk zijn.

• wanneer het praktisch is om advies te verkrijgen, is het advies van een tweede chirurg vaak zeer nuttig onder omstandigheden waarin de dissectie is gestopt, de anatomie onduidelijk is of onder andere omstandigheden die door de chirurg als “moeilijk” worden beschouwd.

*Opmerking: Deze strategieën zijn gebaseerd op de beste beschikbare gegevens. Ze zijn bedoeld om een veilige werking veiliger te maken. Ze verdringen geen chirurgisch oordeel bij de individuele patiënt. De uiteindelijke beslissing over de procedure moet worden genomen door de chirurg die de operatie uitvoert, afhankelijk van zijn/haar ervaring en oordeel.

1. Hurley V, Brownlee S. Cholecystectomie in Californië: een Close-Up van geografische variatie. California Healthcare Foundation 2011.

2. MacFadyen BV, Jr., Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Galwegschade na laparoscopische cholecystectomie. De Amerikaanse ervaring. Surgical Endoscopy 1998; 12: 315-21.

3. Sleutel F, De Jong JAF, Gooszen HG, van Laarhoven CJHM. Laparoscopische versus open cholecystectomie voor patiënten met symptomatische cholecystolithiasis. Cochrane Database van systematische beoordelingen 2006: CD006231.

4. Buddingh KT, Weersma RK, Savenije RA, Van Dam GM, Nieuwenhuijs VB. Lagere snelheid van grote galgang letsel en verhoogde intraoperatieve behandeling van gemeenschappelijke galgang Stenen na uitvoering van routine intraoperatieve cholangiografie. Journal of the American College of Surgeons 2011; 213: 267-74.

5. Kern KA. Wanpraktijken proces met laparoscopische cholecystectomie. Kosten, oorzaak en gevolgen. Archives of Surgery 1997; 132: 392-7; discussie 7-8.

6. Flum DR, Flowers C, Veenstra DL. Een kosten-effectiviteitsanalyse van intraoperatieve cholangiografie bij de preventie van galwegschade tijdens laparoscopische cholecystectomie. Journal of the American College of Surgeons 2003; 196: 385-93.

7. Strasberg SM, Brunt LM. Motivering en gebruik van de kritische visie op veiligheid bij laparoscopische cholecystectomie. Journal of the American College of Surgeons 2010; 211: 132-8.

8. Sanford de, Strasberg SM. Een eenvoudige effectieve methode voor het genereren van een permanente registratie van de kritische kijk op de veiligheid tijdens laparoscopische cholecystectomie door intraoperatieve “doublet” Fotografie. Journal of the American College of Surgeons 2014; 218: 170-8.

9. Strasberg SM. Een lesprogramma voor de “cultuur van veiligheid in cholecystectomie” en het vermijden van galgang letsel. Journal of the American College of Surgeons 2013; 217: 751.

10. Traverso LW. Intraoperatieve cholangiografie vermindert galwegschade tijdens cholecystectomie. Surg Endosc 2006; 20: 1659-1661.