Hoe en waarom we intravasculaire Ultrasound

gebruiken vertel ons over uw lab.

de Medical University of South Carolina (MUSC) heeft 4 speciale cath labs met 9 praktiserende interventionalisten, waarvan 6 op de faculteit van MUSC. We doen coronaire, perifere en structurele procedures.

Hoe gebruikt u intravasculaire echografie (IVUS)?

we gebruiken het voornamelijk voor de optimalisatie van de interventionele techniek, dat wil zeggen de grootte van het vat en de grootte van de stent, de diameter en de lengte, en vervolgens om de geschiktheid van de inzet van de stent te bepalen, waaronder laesiedekking, uitzetting en plaatsing van de stent, en eventuele randletsel.

wat hebt u gezien in termen van uw resultaten met IVUS-gebruik?

wel, we denken zeker dat we betere resultaten krijgen, maar het is moeilijk te bewijzen. Er zijn duizenden patiënten nodig om echt verschillen te vertonen met betrekking tot stenttrombose, restenose of resultaten met percutane coronaire interventie (PCI) in het algemeen.

heeft IVUS invloed op hoe u beslissingen neemt in het lab?

absoluut. We gebruiken IVUS om stent lengte, diameter en/of de noodzaak van aanvullende therapie te bepalen, wat betekent of voorbehandeling van de laesie agressievere voorbehandelingstechnieken vereist, zoals predilatie met een snijballon of aanvullende behandeling met rotatie atherectomie. Het geeft ons een idee van hoe de laesie zich zal gedragen in reactie op directe stenting. Als er aanvullende technieken nodig zijn, kunnen we dat optimaliseren en efficiënter maken.

hoe zit het na het plaatsen van de stent?

het is altijd leuk om te zien hoe je het deed! In ons geval zouden we specifiek kijken naar de laesiedekking, om zeker te zijn dat we niets missen, dan kijken we ook naar de randen, om zeker te zijn dat we geen ontleding veroorzaken, en dan, natuurlijk, toereikendheid van stent expansie en appositie.

hoe vaak vindt u dat uw post-stent IVUS aanleiding geeft tot actie?

ik zou zeggen dat we tenminste de helft van de tijd iets anders doen. De vraag blijft of een eenvoudige post-dilatatie zou hebben gezorgd voor eventuele problemen. Sommige operators maken het argument dat als je gaat posten verwijden ½ mm omhoog bij hoge druk in de hele stent, dan heb je, in veel gevallen, gedekt wat je zou zien op post-stent IVUS. Anderen beweren dat er nog meer te winnen is in termen van de randen en de toereikendheid van de laesiedekking, en dat er nog steeds voordeel is van routinematige IVUS post stent. Soms hoeft u zelfs geen dilate te plaatsen omdat IVUS laat zien dat de gebieden van dekking die u hebt bereikt voldoende zijn met de initiële stent-inzet.

in zekere zin hebben we dus meer gegevens nodig.

dat kunnen we altijd zeggen. We hebben altijd meer data nodig. Ik zou graag een grootschalige, gerandomiseerde outcomes-based trial goed gedaan zien dat deze technieken onderzoekt en de resultaten evalueert. Ik denk dat het moeilijk is om te doen en degenen die zijn gedaan hebben gemengde resultaten gehad. Ik weet niet zeker of er een definitief antwoord zal zijn, maar ik zou er zeker een willen zien. Er is enig bewijs uit een Washington Hospital serie die werd gepubliceerd in European Heart Journal dat routinematig IVUS gebruik in het drug-eluting stent Tijdperk vermindert de incidentie van stent trombose.1 Hoewel we erkennen dat er meer dan één manier is om ‘de kat te villen’, geloven we dat routinematig gebruik van IVUS onze apparatuurkeuzes optimaliseert, onze behandelingsstrategieën optimaliseert en onze resultaten optimaliseert, hoewel toegegeven, wij en het grootste deel van het IVUS-kamp moeite hebben gehad om dat te bewijzen in het tijdperk van de drug-eluting stent.

gebruikt u IVUS telkens wanneer u een stent plaatst?

ik probeer het, tenzij er een reden is om het niet te doen. In ons lab zijn we minstens 50% pre en post IVU ‘ s. Ik sta meestal aan de kant van 85-90%.

bij welke patiënten zou het niet gepast zijn?

soms gaat de IVUS-katheter gewoon niet door vanwege de slagader tortuositeit of grootte. Ik gebruik geen IVUS in adertransplantaties of via interne borsttransplantaties, alleen maar omdat ik de hoeveelheid instrumentatie in die gebieden wil minimaliseren.

Hoe gebruikt u IVUS en FFR anders in uw praktijk?

er was een tijd dat velen geloofden dat anatomische laesiebeoordeling een goede manier was om te bepalen of een laesie al dan niet significant was. Wat we de afgelopen jaren hebben geleerd, vooral met de publicatie van de Fame trial2, is dat FFR en de fysiologische beoordeling die het biedt niet alleen het aantal geïmplanteerde stents kunnen verminderen, maar ook de resultaten kunnen verbeteren. We hebben die gegevens niet met IVUS, en daarom, voor de diagnose van fysiologisch significante coronaire ziekte die zal profiteren van de behandeling, een FFR-geleide strategie is zeker de voorkeur boven een IVUS-geleide strategie.

vandaag zijn we tot het inzicht gekomen dat FFR en/of klinisch redeneren ons vertelt wanneer we moeten behandelen, terwijl IVUS optimaliseert hoe we moeten behandelen.

hoe zit het met andere beeldvormingstechnologieën, zoals optical coherence tomography (Oct)?

okt is een zeer opwindende technologie. Het laat ons dingen zien die we in werkelijkheid nog niet eerder hebben gezien. Wat we nog moeten leren is of routinematige strategie met OCT dezelfde informatie en/of betere informatie kan leveren dan wat IVUS kan leveren, en de resultaten verder kan verbeteren.

denkt u dat IVUS een aanzienlijke tijd toevoegt aan de procedure?

No. Zodra het lab gemakkelijk is met de opstelling en iedereen comfortabel is met de apparatuur, voegt het maximaal 5 minuten toe aan de procedure.

hoe zit het met de interpretatie van de afbeeldingen?

zoals met alles kost het tijd. Als het alleen van de plank wordt gehaald als er klinische onzekerheid is, een vraagangiografie niet beantwoordt en / of een zieke patiënt, zal het comfortniveau laag zijn. Als IVUS echter deel uitmaakt van routinematig gebruik, zal het comfortniveau hoog zijn en zal de interpretatie over de hele linie uniform zijn.

wat vindt uw personeel van IVUS-gebruik?

ik denk dat de meerderheid voor is. Terwijl hun vertrouwdheid is toegenomen en hun begrip van de modaliteit en wat we visualiseren is toegenomen, is hun interesse evenals hun comfort met het toegenomen, en nu soms kijken ze naar mij en vragen zich af waarom we niet IVUS.

hebben bepaalde patiëntenpopulaties vooral baat bij het gebruik van IVUS?

elke complexe situatie. In het bijzonder, ostiale of bifurcatie laesies, instent restenose, stent trombose, lange laesies, kleine bloedvaten, of elk moment is er een vraag over de beste manier om de laesie te behandelen. Ik heb ook het gevoel dat we bij STEMI-patiënten de vaatgrootte onderschatten. Incomplete apposition is groter gebleken bij STEMI-patiënten. Nadat de stent is geïmplanteerd, wil ik graag IVUS om ervoor te zorgen dat we hebben bereikt uitbreiding en apposition, omdat deze kwesties kunnen worden over het hoofd gezien bij STEMI patiënten en dan kan leiden tot stent trombose en andere ongewenste effecten. Af en toe in grote schepen zullen we ook de omvang onderschatten, en hebben gebieden van onvolledige apposition en onderexpansion. Expansie is vooral belangrijk in kleine bloedvaten, waar poststentgebied gecorreleerd is met stenttrombose, zowel vroeg als laat.

Dr. Steinberg kan worden gecontacteerd op [email protected].

Disclosure: Dr. Steinberg meldt dat hij consultant is voor en een honoraria heeft ontvangen van Boston Scientific Corporation.

1. Roy P, Steinberg DH, Sushinsky SJ, et al. Het potentiële klinische nut van intravasculaire echografie bij patiënten die een percutane coronaire interventie ondergaan met medicinale stents. EUR Heart J 2008 Aug; 29(15): 1851-1857.
2. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, et al. Fractionele flow reserve versus angiografie voor het begeleiden van percutane coronaire interventie bij patiënten met multivessel coronaire hartziekte: 2 jaar follow-up van de FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) studie. J Am Coll Cardiol 2010 13 Jul; 56(3): 177-184.