How (and how much) doctors are paid: why it matters

BY admin
|
Jan 15, 2019 By Andrew Longhurst

How we pay doctors through our public health system is an important issue that received little public checks, although the fact that physician compensation represents a significant part of the provincial budget and has been a floorst-growing health care costs in last years.

in 2014 heeft de auditeur-generaal van BC een zeer nuttige analyse uitgevoerd. Hij vond dat British Columbia meer dan $3 betaalde.6 miljard aan zijn 10.346 artsen in 2011/12, waarvan ongeveer negen procent van de totale provinciale begroting.1 om dit in perspectief te plaatsen, dat is ongeveer hetzelfde bedrag van de overheidsfinanciering toegewezen aan sociale diensten en huisvesting samen (9,4 procent in 2011/12).2

er zijn twee belangrijke betalingsmodellen voor artsen in BC. De meerderheid van de artsen ontvangen overheid betalingen onder de fee-for-service model, in wezen werken als onafhankelijke aannemers die onze openbare verzekering plan (de medische diensten Plan of MSP) te factureren.

onder vergoeding voor de dienst factureren artsen MSP voor elke verleende dienst (elk heeft een aparte factureringscode en een tarief waarover is onderhandeld tussen het Ministerie van Volksgezondheid en artsen van BC). Volgens de auditeur-generaal bedroeg de vergoeding voor diensten in 2011/2012 in totaal $3 miljard.3 de fee-for-service financieringsstroom verschilt van de manier waarop publieke middelen worden toegewezen aan de meerderheid van de andere zorgverleners, grotendeels omdat de meeste worden gecompenseerd op basis van CAO ‘ s die de overheid zekerheid bieden over de uitgaven gedurende de looptijd van de CAO (vaak 3-4 jaar). Maar aangezien vergoedingen voor diensten in geen enkel fiscaal jaar een maximumplafond hebben, vormt dit compensatiemodel een uitdaging voor de effectieve planning en het beheer van de uitgaven voor de openbare gezondheidszorg.

naast vergoeding voor diensten betaalt het Alternative Payment Program (APP) voor gecontracteerde geneeskundediensten via sessionele en betaalde compensatiemodellen (ook wel servicecontracten genoemd). Sommige artsen die werken in ziekenhuizen en gezondheidsautoriteiten klinische instellingen, zoals huisartsen in de eerste hulp, worden betaald door middel van dergelijke contracten. APP betaalde $ 410 miljoen in 2011/12 aan artsen.4

Meer recente gegevens van het Canadian Institute for Health Information blijkt dat de fee-for-service betalingen in BC bestond uit 79 procent van de totale arts betalingen in 2015/16.5

Artsen zijn goed gecompenseerd—en betaalde meer dan vijf keer de gemiddelde VC werknemer

Zestien jaar geleden, de Koninklijke Commissie over de Toekomst van de Gezondheidszorg in Canada (bekend als de Romanow Commissie) heeft zijn bezorgdheid uitgedrukt dat de stijgende inkomen van de artsen kunnen bedreigen inspanningen te bevatten van de kosten voor gezondheidszorg.6 de bezorgdheid van de Romanow-Commissie was vooruitziend. In 2013 ontdekten economen Hugh Grant (University Of Winnipeg) en Jeremiah Hurley (McMaster University) dat tussen 2001 en 2010 het netto reële inkomen van artsen in Canada steeg van $ 187.134 naar $ 248.113. 7:

“in de 11 jaar sinds de Romanow Commissie waarschuwde dat het inkomen van artsen dreigde te worden een belangrijke drijvende kracht van de Canadese gezondheidszorg kosten, artsen in dit land overgegaan tot krijt een aantal van hun meest snelle winsten in de inkomsten sinds de implementatie van medicare. Sinds 2000 is de kloof tussen wat de gemiddelde arts maakt, en wat de gemiddelde volledig werkende Canadese werknemer verdient, als nooit tevoren uiteengelopen. … Dit alles is gebeurd terwijl artsen eigenlijk iets minder diensten aan patiënten hebben verstrekt.”8

evenzo, een 2011 Canadian Institute for Health Information (CIHI) studie bleek dat artsen compensatie was een van de snelst groeiende oorzaken van de kosten van de gezondheidszorg in de afgelopen tien jaar (1998-2008). Het salaris van artsen steeg inderdaad met gemiddeld 6.8% per jaar in die periode, ver boven de winst voor andere werknemers in de gezondheidszorg en sociale diensten.9 iets meer dan de helft van deze stijging (3,6% per jaar) werd toegeschreven aan de groei van de factureringsschema ‘ s voor diensten.

in BC ontving de gemiddelde arts in 2015/16 $284.918 aan brutobetalingen van de provinciale overheid—meer dan vijf keer het jaarlijkse arbeidsinkomen van de gemiddelde fulltime werknemer in BC ($55.776). De betalingen aan de gemiddelde arts (die niet per se fulltime werkte) waren aanzienlijk hoger dan de inkomens van werknemers in een ander beroep op de gezondheidszorg (met een salaris van gemiddeld 58.114 dollar voor niet-artsen), inclusief verpleging (71.168 dollar) en niet-verpleging in de gezondheidszorg (74.008 Dollar).10

Waarom is dit belangrijk?

bovenstaande cijfers geven niet de overheadkosten weer die veel artsen moeten betalen—zoals voor het huren van kliniekruimte en betalend personeel) – een kwestie die hieronder nader wordt besproken. Niettemin is er een grote kloof tussen de inkomens van artsen, andere zorgverleners en de gemiddelde BC-werknemer, die bijdraagt aan de verontrustende groei van ernstige inkomensongelijkheid. Ironisch genoeg weten we uit een grote hoeveelheid bewijs dat de toenemende ongelijkheid direct verband houdt met slechte gezondheid onder lagere inkomensgroepen en hogere kosten van de openbare gezondheidszorg (bijvoorbeeld verhoogde ziekenhuisopname en chronische ziekte), onder andere maatschappelijke problemen.11 in plaats van de gezondheid te verbeteren, draagt het hoge salaris van artsen bij aan het grotere probleem van ongelijkheid.

de inkomenskloof tussen artsen: 97 van BC ‘ s top 100 best betaalde artsen zijn specialisten

een ander belangrijk punt is de grote inkomenskloof tussen huisartsen en specialisten in BC (zie Tabel 1).12 het verschil tussen het gemiddelde klinische bedrag betaald aan een huisarts ($218.936) en de gemiddelde specialist ($367.807) is bijna $150.000. Het verschil in inkomen is het grootst tussen chirurgen en huisartsen, waarbij de gemiddelde chirurg meer dan tweemaal de gemiddelde huisarts verdient. In sommige speciale gebieden, oogheelkunde in het bijzonder, is de kloof in klinische betalingen verbluffend. Een oogarts in de 80e percentiel zal bruto bijna $ 1.3 miljoen per jaar – meer dan zes keer de gemiddelde huisarts.

de lijst van de top 100 artsen met de hoogste facturering in 2015/16 illustreert deze kloof.13 onder deze beoefenaars waren 97 specialisten, met oogheelkunde (62) het toonaangevende vakgebied gevolgd door cardiologie (20). MSP betalingen aan de top 100 hoogste-facturering artsen varieerden van $ 1.051.859 tot $ 3.306.401.

Wat is de oorzaak van dit verschil?

op sommige speciale gebieden, zoals oogheelkunde, hebben vorderingen in technieken de tijd die nodig is om opnieuw complexe procedures uit te voeren, aanzienlijk verminderd (zo is de tijd om cataractchirurgie uit te voeren verminderd van één uur tot 15 minuten). Echter, de fee-for-service facturering schema is niet significant veranderd om deze realiteit te weerspiegelen. Zoals de auditeur-generaal opmerkt, duurde het zes jaar voordat het Ministerie van Volksgezondheid toestemming kreeg van de medische diensten Commissie14 om de cataractvergoeding te verlagen, wat uiteindelijk in 2018 werd gedaan. Zelfs toen probeerden oogartsen tevergeefs de verandering te blokkeren door de provincie voor de rechter te dagen.15

cijfers voor de top 100 artsen met de hoogste facturering wijzen op de uitdaging om de kosten van de gezondheidszorg te beperken in het kader van het “fee-for-service compensation” -model, dat volumegebaseerde geneeskunde financieel beloont, hoewel een groeiend aantal bewijzen heeft aangetoond dat meer behandelingen en operaties niet altijd ten goede komen aan patiënten en zelfs schade kunnen veroorzaken.16

ontwarren van de beloning van artsen

er zijn verschillende belangrijke beperkingen bij de interpretatie van de betalingsgegevens van artsen van het Canadian Institute for Health Information en het BC Medical Services Plan:

  • veel artsen hebben aanzienlijke overheadkosten, waaronder leasing kliniek ruimte en betalende kantoor personeel. Onder ons dominante fee-for-service onafhankelijke contractant model, moeten deze kosten komen uit bruto MSP betalingen. Anders gezegd, bruto betalingen zijn niet gelijk aan het netto-inkomen van een arts. Er is zeer weinig peer-reviewed onderzoek van hoge kwaliteit naar typische overheadkosten. Een 2012 studie van zelf-gerapporteerde overhead voor Ontario artsen geschat dat overhead varieerde van 12,5 tot 42,5 procent.17 voor sommige artsen-specialisten, in het bijzonder-kunnen gezondheidsautoriteiten of academische instellingen echter de overheadkosten dekken, afhankelijk van de specifieke praktijkomgeving. Dat gezegd hebbende, zelfs als de gemiddelde BC oogarts overhead 42 was.5% van het bruto-inkomen, hun gemiddelde inkomen zou nog steeds veel hoger zijn dan de meeste andere specialisten en artsen en hun netto-inkomen zou nog steeds bijna negen keer dat van de gemiddelde fulltime werknemer.18

  • artsen hebben toegang tot een aantal fiscale mazen die niet beschikbaar zijn voor de meeste Canadezen en die onevenredig ten goede komen aan mensen met een hoog inkomen. Alberta en BC leiden het land in het gebruik van de medische praktijk inlijving door artsen via een “Canadian-Controlled Private Corporation” (CCPC). In 1996, 44.2 procent van de BC artsen in particuliere praktijk werden opgenomen. In 2011 was dit gestegen tot iets meer dan 70 procent.19 Een recente studie over het gebruik van CCPC ‘ s bleek dat, gemiddeld, “opgenomen artsen realiseerde een vier procent vermindering van de persoonlijke inkomstenbelasting en geaccumuleerde ingehouden inkomsten van ten minste $10.000 per jaar in hun CCPC van 1996 tot 2011.”20 de financiële voordelen van incorporatie vloeien voort uit ingehouden winsten en inkomenssplitsing. Sommige positieve veranderingen in de inkomsten splitsen vorig jaar door de federale overheid hebben het bedrag van belastingontwijking mogelijk verminderd.
  • billings van derden zijn een andere belangrijke bron van inkomsten voor artsen, waaronder WorkSafeBC klanten, ICBC klanten en diensten gefactureerd aan de strijdkrachten, correcties Canada en de federal Refugee Health Program.
  • Extra-facturering is ook niet opgenomen in betalingen van de provinciale overheid. BC heeft een ongelukkige reputatie als gevolg van sommige arts-en belegger-eigendom klinieken die illegale out-of-pocket kosten aan patiënten in ruil voor snellere toegang. Een 2012 BC overheidscontrole vond uitgebreide illegale extra-facturering en overlappende claims op MSP door Brian Day ‘ s twee for-profit klinieken (Cambie Surgery Centre en Specialist Referral Clinic). In 2017, een Globe en Mail onderzoek vond ” honderden voorbeelden van extra-facturering en dubbele dompelen door BC artsen in provinciale audits…” Een maart 2017 interne overheid memo, vrijgegeven onder de Vrijheid van informatie, onthult hoe alomtegenwoordig de kwestie kan zijn. In augustus 2017 kondigde de nieuwe BC-regering drie privékliniekaudits aan om vermoedelijke schendingen van de Canada Health Act te onderzoeken en te voorkomen dat federale gezondheidszorg wordt gefinancierd (voor elke dollar extra-facturering verliest de provincie een dollar aan federale financiering). In de memo staat dat nog eens zeven privé klinieken wachten op audits voor mogelijke extra-facturering die teruggaat tot 2008. De reden dat deze audits niet werden uitgevoerd is geredigeerd, maar interne Ministerie van Volksgezondheid resourcing om de audits uit te voeren lijkt te worden betwist.

tijd om de vergoeding voor artsen te heroverwegen

ondanks de uitdagingen bij het ontwarren van de beloning voor artsen, weten we dat artsen in Canada en BC goed worden gecompenseerd voor het belangrijke werk dat ze doen. Gregory Marchildon van de Universiteit van Toronto en Michael Sherar concludeerden in een recent artikel dat ” Canadese artsen behoren tot de meer betaalde onder de OESO-landen waarvoor gegevens beschikbaar zijn. Bovendien behoort de groei van de beloning, met name voor specialisten, tot de hoogste in deze OESO-landen.”21

wat opvalt aan British Columbia is dat we achterblijven bij andere provincies en jurisdicties bij het introduceren van alternatieve geneesheer-compensatiemodellen die kwalitatief hoogwaardige, kosteneffectieve, teamgebaseerde zorg beter ondersteunen.22

in Schotland bijvoorbeeld gaat een nieuw contract voor huisartsen in een veelbelovende richting door geleidelijk de last van overhead en bijkomende kosten van artsen weg te nemen en een op de bevolking gebaseerd betalingsmodel (capitation genoemd) in te voeren. Mettertijd zal deze aanpak zorgen voor veel meer duidelijkheid tussen de overheid en de medische vereniging bij het onderhandelen over compensatie. Het zal ernaar streven onzekerheden en meningsverschillen weg te nemen die ontstaan bij het onderhandelen over overheadkosten, die aanzienlijk kunnen variëren tussen artsen en praktijklocatie.

in Canada zijn de onderhandelingen tussen medische verenigingen en provinciale overheden over compensatie vaak moeizaam verlopen. Maar dit is geen reden voor provinciale overheden, het publiek en artsen zelf om deze belangrijke kwestie niet aan te pakken. Zoals hierboven besproken, arts betalen is een belangrijke kosten driver in de gezondheidszorg. Maar artsen zijn ook poortwachters voor andere gezondheidsdiensten, wat betekent dat de vergoeding van artsen nauw verbonden is met kwesties als governance van het gezondheidssysteem, verantwoordingsplicht, kosteneffectiviteit en kwaliteit.23 dat BC ’s compensatiemodellen deze problemen niet aanpakken, was een van de belangrijkste zorgen van BC’ s Auditor General, die aanraadde dat BC “de compensatiemodellen voor artsen opnieuw moest opbouwen, zodat deze aansluiten bij de levering van hoogwaardige, kosteneffectieve diensten voor artsen.”24

we boeken echter vooruitgang in BC. De provinciale overheid heeft de beperkingen van de vergoeding-voor-dienst arts beloning en de groeiende voorkeur van nieuwe medische school afgestudeerden voor alternatieven erkend.25 afgelopen mei kondigde de BC-regering mogelijkheden aan voor 200 recente afgestudeerden in de huisartsgeneeskunde om te werken onder een nieuw compensatiemodel. Het succes van dit initiatief zal voor een groot deel afhangen van de verschuiving naar empirisch onderbouwde modellen voor eerstelijnszorg zonder winstoogmerk-zoals gezondheidscentra in de Gemeenschap26-die artsen nieuwe mogelijkheden kunnen bieden om samen te werken met een team van zorgverleners, waaronder apothekers, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers.De modernisering van de vergoeding voor artsen zal een algemeen erkende belemmering voor geïntegreerde en op samenwerking gebaseerde eerstelijnszorg aanpakken.27 Het zal ook de vergoeding van artsen beter afstemmen op de bredere doelstellingen van het gezondheidsstelsel, namelijk het bereiken van een hogere kwaliteit en meer kosteneffectieve zorg. Dit soort innovatie had al lang moeten plaatsvinden en ik hoop er de komende maanden en jaren meer van te zien.

—

lees de aanbevelingen van CCPA-BC voor prioriteiten en financiering van de gezondheidszorg in de begroting 2019 van BC.

Notes

  1. Auditor General of British Columbia (2014), Oversight of Physician Services, blz. 4.
  2. BC Ministerie van Financiën (2018), Eerste kwartaalverslag September 2018, blz. 59.
  3. auditeur-Generaal van Brits-Columbia (Vanaf 2013), de Gezondheid van de Financiering Uitgelegd, blz. 16.
  4. auditeur-Generaal van Brits-Columbia (Vanaf 2013), de Gezondheid van de Financiering Uitgelegd, blz. 16.
  5. Canadian Institute for Health Information, National Physician Database, 2015-2016, Table 1.2.Commissie over de toekomst van de gezondheidszorg in Canada (2002), voortbouwend op Waarden: de toekomst van de gezondheidszorg in Canada – eindverslag, blz.102.
  6. Hugh M. Grant en Jeremiah Hurley (2013), ongezonde druk: Hoe Physician Pay zet de druk op de gezondheidszorg budgetten, de School Of Public Policy, Universiteit van Calgary, p. 11.Hugh M. Grant and Jeremiah Hurley (2013), ongezond Pressure: How Physician Pay Puts the Squeeze on Health-Care budgetten, The School of Public Policy, University Of Calgary, p. 1.
  7. Canadian Institute for Health Information (2011), Health Care Cost Drivers: The Facts, P. vi.
  8. Statistics Canada, Table 14-10-0307-01, Employee wages by occupation, annual, retrieved November 24, 2018. 2016 gemiddelde weekloon wordt gebruikt en gaat uit van 52 weken arbeidsinkomen.Richard Wilkinson and Kate Pickett (2009), The Spirit Level: Why More Equal Societies Almost Always Do Better. London: Penguin; Michael Marmot (2015), The Health Gap: The Challenge of an uneven World, New York: Bloomsbury Press; Clare Bambra (2016), Health Divides: Where You Live Can Kill You, Bristol: Policy Press; Danny Dorling (2017), The Equality Effect: Improving Life for Everyone, Oxford: New Internationalist.
  9. zie ook: Hugh M. Grant en Jeremiah Hurley (2013), ongezonde druk: Hoe Physician Pay zet de druk op de gezondheidszorg budgetten, de School Of Public Policy, Universiteit van Calgary, PP.16-17.
  10. Author ‘ s analysis of MSP Blue Book, https://catalogue.data.gov.bc.ca/dataset/msp-blue-book, geraadpleegd op 11 November 2018. De specialismen van de geneeskundepraktijk werden bepaald door kruisverwijzingen van het College Of Physician and Surgeons of British Columbia ‘ s Physician Directory, beschikbaar op https://www.cpsbc.ca/physician_search.
  11. de Medical Services Commission is een statutair comité bestaande uit Artsen van BC-vertegenwoordigers, overheidsfunctionarissen en publieke leden die verantwoordelijk zijn voor het beheer van BC ‘ s Medical Services Plan op een kosteneffectieve manier.Auditor General of British Columbia (2014), Oversight of Physician Services, blz. 30. De factureringsgegevens van MSP 2015/16 weerspiegelen niet de verlaagde vergoeding voor cataractchirurgie die in 2018 is ingevoerd.Charles J. Wright, G. Keith Chambers, and Yoel Robens-Paradise (2002), Evaluation of indicators for and outcomes of elective surgery, CMAJ 167(5), pp. 461-466; Andrew Longhurst, Marcy Cohen, and Margaret McGregor (2016), Reducing Surgical Wait Times: The Case for Public Innovation and Provincial Leadership, Canadian Centre for Policy Alternatives—BC Office, PP.17-18. Zie ook Choosing Wisely Canada, https://choosingwiselycanada.org/.Jeremy Petch, Irfan A. Dhaka, David A. Henry, Susan E. Schultz, Richard H. Glazier, and Sacha Bhatia (2012), Public payments to physicians in Ontario adjusted for overhead costs, Healthcare Policy 8(2), blz. 32.
  12. berekend op basis van gemiddelde bruto oogarts betalingen ($865.916) minus overhead van 42.5% is gelijk aan $ 497.902. Gemiddelde fulltime BC werknemer verdient ongeveer $ 55.776 per jaar.Lars Nielsen and Arthur Sweetman (2018), Measuring physicians’ incomes with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), pp.80-81.Lars Nielsen and Arthur Sweetman (2018), Measuring physicians’ incomes with a focus on Canadian-Controlled Private Corporations, Healthcare Papers 17(4), p. 77.Gregory P. Marchildon and Michael Sherar (2018), Doctors and Canadian medicare: Improving accountability and performance, Healthcare Papers 17(4), p. 17.Allie Peckham, Julia Ho, and Gregory Marchildon (2018), Policy Innovations in Primary Care Access Across Canada: A Rapid Review Prepared for the Canadian Foundation for Healthcare Improvement, PP.5-6.Gregory P. Marchildon and Michael Sherar (2018), Doctors and Canadian medicare: Improving accountability and performance, Healthcare Papers 17(4).Auditor General of British Columbia (2014), Oversight of Physician Services, blz. 8.
  13. Vanessa Brcic, Margaret J. McGregor, Janusz Kaczorowski, Shafik Dharamsi, Serena Verma (2012), praktijk en betaling voorkeuren van nieuw praktiserende huisartsen in Britse Columbianen, Can Fam artsen 58: pp. e275-281. Zie ook: Canadian Foundation for Healthcare Improvement (2010), mythe: de meeste artsen geven de voorkeur aan fee-for-service betalingen.Marcy Cohen (2014), How Can We Create a Cost-Effective System of Primary and Community Care Built Around Interdisciplinary Teams? CCPA Submission to the Select Standing Committee on Health, Canadian Centre for Policy Alternatives-BC Office; Rick H. Glazier, Brandon. M. Zagorski, Jennifer Rayner (2012), Comparison of Primary Care Models by Demographics, Case Mix and Emergency Department Use, 2008/09 to 2009/10, Institute for Clinical Evaluative Sciences; Grant M. Russell, Simone Dahrouge, William Hogg, Robert Geneau, Laura Muldoon, Meltem Tuna (2012), Managing Chronic Disease in Ontario Primary Care: The Impact of Organizational Factors, Annals of Family Medicine 4, blz.309-318.Marcy Cohen (2014), How Can We Create a Cost-Effective System of Primary and Community Care Built Around Interdisciplinary Teams? CCPA Submission to the Select Standing Committee on Health, Canadian Centre for Policy Alternatives-BC Office, blz. 14-16.

onderwerpen: Economie, kenmerken, gezondheidszorg