In de gemeenschap verworven pneumonie onder rokers | Archivos de Bronconeumología

de nadelige effecten van het roken van tabak maken het tot een van de belangrijkste risicofactoren voor belangrijke chronische cardiovasculaire en respiratoire aandoeningen. In sommige van deze gevallen kan het gebruik van tabak de prognose verergeren, terwijl er voor andere gevallen een duidelijk causaal verband bestaat.Chronische obstructieve longziekte (COPD) en longkanker behoren tot de meest voorkomende aan roken gerelateerde ziekten, maar er zijn ook aanwijzingen dat roken verband houdt met ziekten zoals astma, interstitiële en allergische ziekten en longinfecties.1 inderdaad, de luchtweg wordt voortdurend blootgesteld aan micro-organismen, maar de gezonde long heeft voldoende afweermechanismen om microbiële invasie te voorkomen (effectieve mucociliary klaring, epitheliale barrière integriteit, alveolaire macrofagen die binnenvallende micro-organismen herkennen en fagocytiseren). Elk falen van deze mechanismen kan resulteren in micro-organismen verspreiden naar de bronchiale boom, triggering gemeenschap-verworven pneumonie (CAP), die een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in ontwikkelde landen blijft. In de algemene volwassen bevolking varieert de jaarlijkse incidentie van het GLB tussen 1,6 en 13,4 gevallen per 1000 inwoners, met een hospitalisatiegraad van 22 tot 51% en een sterftecijfer van 3% -24% 2-4 dat de afgelopen jaren niet is veranderd, ondanks de preventieve maatregelen die zijn genomen.Roken en pneumonie

de belangrijkste risicofactor voor CAP is leeftijd. De incidentie verdrievoudigt of verviervoudigt wanneer de leeftijd >65 jaar is.2 de reden is onduidelijk, maar er kunnen verschillende factoren betrokken zijn, gerelateerd aan immuunsenescentie als gevolg van zwakte (aangeboren en adaptieve) van het immuunsysteem, verhoogde asymptomatische aspiraties in deze leeftijdsgroep,6 of de convergentie van andere risicofactoren (RF) die geen statistische significantie verwerven bij jongere mensen, maar die centraal staan in oudere leeftijdsgroepen, mogelijk als gevolg van een additief effect. Een van deze factoren kan het roken van tabak zijn, de belangrijkste RF voor COPD, die op zijn beurt een van de belangrijkste RFs voor CAP is. Het is dus vaak moeilijk om het soortelijk gewicht van roken in de ontwikkeling van CAP te bepalen, vooral gezien het feit dat roken wordt geassocieerd met een lagere sociaaleconomische status, slecht dieet, verhoogde alcoholconsumptie en verminderde fysieke activiteit, die ook RFs zijn voor luchtweginfecties.7 niettemin zijn er nu voldoende studies beschikbaar met behulp van statistische analyse met logistieke regressiemodellen om de differentiatie van verstorende factoren mogelijk te maken, waaruit blijkt dat het roken van tabak op zich het risico op longontsteking verhoogt. In dit verband werd een op de bevolking gebaseerde studie2, 3 gepubliceerd waaruit een verhoogd risico op CAP bij rokers bleek,dat ook rechtstreeks verband hield met de duur van het tabaksgebruik en het aantal sigaretten dat werd geconsumeerd. Tegelijkertijd is aangetoond dat dit risico verdwijnt als rokers stoppen met roken. Na 5 jaar neemt het risico zelfs met 50% af.3 bovendien, als we bedenken dat een van de criteria voor het oorzakelijk verband tussen twee factoren dosisrespons is, versterkt de toename van het risico die gepaard gaat met een toename van de intensiteit van het verbruik en de totale hoeveelheid geconsumeerde tabak de notie dat het roken van tabak een directe causale oorzaak van CAP is. Aan de andere kant weten we dat het roken van tabak morfologische veranderingen in het epitheel van de bronchiale mucosa veroorzaakt, met verlies van trilharen, slijmklierhypertrofie en verhoogde kelk cellen die de aanwezigheid en verspreiding van microben in de bronchiale boom kunnen bevorderen. Een ontstekingsreactie wordt geproduceerd in de luchtweg veroorzakend macrofaag en neutrofielactivering die proteasen vrijmaakt. De oxydatieve spanning en cytokineversie worden teweeggebracht, leidend tot zowel ingeboren als adaptieve immune reactie.8-14 dit kan op zijn beurt het bronchiale mucosa-epitheel gevoeliger maken voor de inflammatoire agressie van de infectie zelf.15-17 bovendien is het nu bekend dat het roken van tabak een aantal van de belangrijkste functies van de aangeboren en adaptieve respons remt, waaronder de respons van twee Toll-like receptoren (TLR2),18 nuclear factor kappaB (NF-kB),8 CD4-lymfocytenproliferatie (LTCD4),12,19 rijping van dendritische cellen,10 en opsonisatie-en fagocytosecapaciteiten.Zo kan het roken van tabak de immuniteit tegen infectie veranderen, waardoor de modulatie van intra – en intercellulaire signalering van epitheel-en immuuncellen wordt beïnvloed en de activering van belangrijke elementen van de aangeboren en adaptieve immuunrespons wordt onderdrukt.17,21 het feit dat het roken van tabak de gevoeligheid voor bacteriële infectie verhoogt, is duidelijk vastgesteld.22,23

passief roken en pneumonie

passief roken wordt beschouwd als een belangrijk epidemiologisch probleem. In 2004 bleek uit een internationale studie met 192 landen dat 40% van de kinderen, 33% van de mannelijke Niet-rokers en 35% van de vrouwelijke Niet-rokers, passief rokers waren.24 Er waren grote geografische verschillen die kunnen worden verklaard door de verschillende stadia van de epidemie van het roken van tabak in het onderzochte land, omdat passief roken rechtstreeks verband houdt met het percentage actief roken. In 2005 schatte de prevalentiegegevens in Spanje dat ongeveer 50% van de volwassenen werd blootgesteld aan meeroken.25 Later werd, net als in de meeste ontwikkelde landen, wetgeving ingevoerd om het roken in openbare ruimten te reguleren. Dit heeft de blootstelling aan tabaksrook met ongeveer 20% tot 25% verminderd, als gevolg van een daling van het verbruik in openbare ruimten en op de werkplek, maar niet thuis. Daarom is er de afgelopen jaren steeds meer belangstelling voor het begrijpen van het effect van passief roken en sommige studies suggereren dat dit ook een hoger risico op luchtweginfecties zou kunnen inhouden bij zowel kinderen van rokende ouders (26,27 en volwassenen) als bij volwassenen.Het toestaan van roken thuis is ook een belangrijke voorspeller van gezondheidsverlies bij ouderen met CAP.30 in feite kunnen door tabaksrook veroorzaakte laesies in het ademhalingsepitheel, bindweefsel en vasculair endotheel van de longen zelfs bij lage rookconcentraties voorkomen, 31 die het idee ondersteunen dat blootstelling aan tabaksrook een belangrijke risicofactor kan zijn voor de ontwikkeling van CAP bij passieve rokers.

twee afzonderlijke, case-gecontroleerde, 32 op de populatie gebaseerde studies hebben ook aangetoond dat passief roken een risicofactor is voor het ontwikkelen van pneumokokkenbacteriëmie bij immunocompetente volwassenen, resulterend in een odds ratio (OR) van 2.6 en toerekenbaar risico (ar) van 31% bij personen in de leeftijd van 28,33 en of 2,2 jaar en AR 13% bij personen ouder dan 65 jaar.28,32

roken en pneumokokkenpneumonie

het meest voorkomende veroorzakende organisme van CAP, ongeacht het zorgniveau en de ernst, is Streptococcus pneumoniae. Dit is ook getoond om de agent te zijn die het vaakst met roken wordt verbonden, vooral in patiënten met COPD. Uit een in vitro onderzoek is gebleken dat S. pneumoniae in toenemende mate aan de epitheliale cellen in de mondholte van rokers hecht 34,die tot drie jaar na het stoppen met roken aanhouden. Dit kan grotere orofaryngeale kolonisatie veroorzaken en tot grotere kans leiden om GLB te ontwikkelen.

roken is ook gerelateerd aan invasieve pneumokokkenziekte (IPD), die in ongeveer 80% van de gevallen het gevolg is van pneumonie.35 Deze vereniging werd gemeld in een studie door Pastor et al. in 1995, met een of van 2,6 bij rokers tussen 24 en 64 jaar en of van 2,2 bij rokers ouder dan 65 jaar. Het toerekenbare risico (ar) bedroeg 31% in de eerste groep en 13% in de tweede groep.3 Een andere op de populatie gebaseerde, case-controlled studie28 wees er ook op dat roken de grootste onafhankelijke RF is voor IPD bij immunocompetente volwassenen, met een OR=4,1 bij huidige rokers (AR 51%). Verder is er een dosis-respons effect, en stoppen met roken drastisch vermindert het risico na 10 jaar, wanneer het hetzelfde wordt als dat van niet-rokers.

de speciale relatie tussen actief roken en pneumococcus is aangetoond in enkele studies die door tabak veroorzaakte veranderingen in de klaring en fagocytose van S. hebben aangetoond. pneumoniae in de longen,36 en remming van de anti-pneumokokkenactiviteit van sommige aangeboren immuniteit antimicrobiële peptiden.Het roken van tabak tast dus de immuniteit aan voor infectie, vooral tegen sommige micro-organismen, waaronder S. pneumoniae, en het lijkt duidelijk dat actief roken het risico op longontsteking verhoogt.

de informatie over de vraag of actieve rokers een slechtere CAP prognose hebben is echter niet zo duidelijk. Drie longitudinale studies 39-41 waarbij grote patiëntcohorten betrokken waren, vonden een hogere mortaliteit bij rokers met longontsteking,terwijl twee metaanalyses 42-43 aantoonden dat het roken van tabak de prognose niet beïnvloedde. Twee grote retrospectieve series die de mortaliteit van het GLB in relatie tot het roken van tabak bestudeerden, hebben tegenstrijdige resultaten opgeleverd.44,45 ten slotte bleek uit een recente studie dat het roken van tabak een onafhankelijke risicofactor was voor septische shock bij pneumokokkenpneumonie 46 en uit een andere epidemiologische studie werd geconcludeerd dat roken een onafhankelijke determinant was van de mortaliteit bij bacteriële CAP veroorzaakt door S. pneumoniae.Gelet op al deze gegevens kunnen we concluderen dat er aanwijzingen zijn die wijzen op een slechtere prognose van pneumokokkenpneumonie bij actieve rokers, terwijl het beeld niet zo duidelijk is als we kijken naar de totale CAP, onafhankelijk van de etiologie.

roken en Legionella pneumophila pneumonie

minder vaak, maar niet minder belangrijk, is CAP veroorzaakt door Legionella pneumophila. De incidentie varieert volgens gepubliceerde reeksen: sommige melden sporadische gevallen, terwijl in andere het tweede of derde meest voorkomende etiologische agens is. Dit hangt onder andere af van epidemiologische factoren, de volledigheid van de gebruikte diagnostische methode en de ernst van CAP. In populatie-gebaseerde studies vertegenwoordigt L. pneumophila 1% -3% van de gediagnosticeerde micro-organismen.Dit type CAP treft meestal jonge individuen, vaak zonder onderliggende ziekte.Roken is de belangrijkste risicofactor bij deze personen, aangezien het risico kan worden verhoogd met 121% voor elke verpakking sigaretten dagelijks geconsumeerd, met of van 3,48,50 en zelfs 7,49 indien geanalyseerd bij mensen zonder comorbiditeiten. Dit verhoogde risico wordt toegeschreven aan de moeilijkheid in het uitroeien van het micro-organisme uit de bronchiale boom, als gevolg van de verslechtering van de respiratoire mucosa en verminderde trilharen veroorzaakt door het roken van tabak die, afhankelijk van het individu immuun status, vergemakkelijkt binnenkomst in en de daaropvolgende invasie van de alveolaire macrofagen.

roken en andere risicofactoren voor pneumonie verworven in de Gemeenschap

roken van tabak kan ook de aanwezigheid van ziekten bevorderen die op hun beurt bekende risicofactoren voor CAP zijn, waaronder:

• –

  parodontale ziekten die direct verband houden met de ontwikkeling van CAP.Gebleken is dat een slechtere mondhygiëne kan leiden tot een verhoogde luchtweginfectie.52,53 bovendien tonen rokers een hogere subgingivale bacteriële kolonisatie dan niet-rokers, wat direct gerelateerd is aan het aantal sigaretten dat overdag wordt gerookt. Rokers van minder dan 10 sigaretten/dag vertonen derhalve parodontitis tussen 2,5 en 6 keer vaker dan niet-rokers (of 2,79), terwijl of 5,88 is voor degenen die >30 sigaretten/dag roken; Of neemt dramatisch af als de gewoonte is gestopt en kan bereiken of 1,15 na 11 jaar.54

• –

  virale infecties van de bovenste luchtwegen. Infecties van de bovenste luchtwegen (URTI) zijn een risicofactor voor CAP, onafhankelijk van andere gerelateerde factoren,2,7 en roken beïnvloedt onafhankelijk de aanwezigheid van eerdere virale infectie. Blake et al.55 waargenomen in een cohort van soldaten gediagnosticeerd met URTI dat 22,7% waren rokers, versus 16% Niet-rokers (RR: 1,5). Een verhoogde gevoeligheid voor experimentele virale infectie is ook waargenomen bij rokers.56

preventie

momenteel zijn er voldoende wetenschappelijke gegevens om aan te tonen dat actief roken een belangrijke risicofactor is voor cap ‘S26,28,29 en 33; Het heeft een rechtstreeks en onafhankelijk effect op het risico van CAP’ s,maar het kan ook indirect chronische bronchitis of COPD veroorzaken, die op hun beurt algemeen erkende risicofactoren voor CAP ‘ s zijn.7,33 een van de belangrijkste manieren om het GLB te voorkomen is dan ook om in te grijpen in de rookgewoonte, waarbij het stoppen ervan wordt geadviseerd, waardoor het risico van het GLB na vijf jaar met 50% kan worden verminderd.3 Voorts is elk jaar een daling van de IPD met 14% waargenomen 28 en na 10 jaar kan het risico op IPD hetzelfde niveau bereiken als dat van niet-rokers.

anderzijds wordt pneumokokkenvaccin tegelijkertijd aanbevolen. In feite stellen de Amerikaanse wetenschappelijke genootschappen stoppen met roken in combinatie met pneumokokkenvaccin voor bij patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen voor CAP, 57 en bevelen zij verder het pneumokokkenvaccin aan voor actieve rokers in de populatie tussen 19 en 64 jaar,ongeacht de aanwezigheid van comorbiditeiten.Deze aanbeveling is nog relevanter voor actieve rokers, bij wie lagere percentages van influenza-en pneumokokkenvaccinatie zijn waargenomen in vergelijking met voormalige rokers en niet-rokers.59

momenteel zijn er twee soorten vaccins beschikbaar: het 23-valent polysaccharidevaccin en het 13-valent geconjugeerde vaccin. Het eerste middel wordt sinds 1999 in Spanje gebruikt,en het beschermende effect is vastgesteld in studies die niet zijn opgezet om de werkzaamheid ervan te beoordelen,7, 60, terwijl klinische studies om de werkzaamheid tegen IPD te testen een dergelijk effect niet aantonen, en de effectiviteit voor CAP in het algemeen niet kan worden geschat.Daarom is pneumokokkenvaccinatie met het 13-valente conjugaatvaccin, toegestaan voor volwassenen in Europa sinds oktober 2011 en in Spanje sinds juli 2012, onlangs aanbevolen.62 het belangrijkste voordeel ten opzichte van eerstgenoemde is dat, wordt vervoegd, het een T-afhankelijke immune reactie kan veroorzaken die een betere immune reactie verstrekt en immune geheugen genereert.Daarnaast is beschreven dat het IGA-responsen genereert in mucosa, waardoor de nasofaryngeale kolonisatie door serotypen in het vaccin wordt verminderd, waardoor de infectieuze cyclus wordt doorbroken en groepsimmuniteit wordt geproduceerd.Bovendien bereikt de serotypedekking van het 13-valent conjugaatvaccin tot 82% van de CAP-producerende middelen bij gezonde volwassenen.Daarom lijkt het duidelijk dat de rokende populatie moet worden beschouwd als een doelwit voor pneumokokkenvaccinatiestrategieën.66

belangenconflicten

de auteurs verklaren geen belangenconflicten.