Intercostal Nerve Block-Landmarks and Nerve Stimulator Technique

Anthony M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine en Manoj K. Karmakar

inleiding

de intercostal zenuwen (ICN ‘ s) innerveren de belangrijkste delen van de huid en de spieren van de borst en buikwand. Het blok van deze zenuwen werd voor het eerst beschreven door Braun in 1907 in het leerboek Die Lokalanastesie. In de jaren 40 merkten artsen op dat intercostale zenuwblokken (Icnb ‘ s) pulmonale complicaties en de behoefte aan opioïden na een operatie in de bovenbuik kunnen verminderen. In 1981 werd een continue ICNB ingevoerd om de problemen met herhaalde meervoudige injecties op te lossen. Tegenwoordig wordt de ICNB gebruikt bij verschillende acute en chronische pijnaandoeningen die de thorax en de bovenbuik beïnvloeden, waaronder borst-en borstwandchirurgie. Introductie van echografie begeleiding om de praktijk van regionale anesthesie verder vergemakkelijkt de praktijk. De nadelen van intercostale blok, echter, omvatten de vereiste technische expertise, risico ‘ s van pneumothorax, en lokale verdoving toxiciteit met meerdere niveaus van blokkade.

indicaties

ICNB biedt uitstekende analgesie bij patiënten met ribfracturen en bij postchirurgische pijn na borst-en bovenbuikchirurgie zoals thoracotomie, thoracostomie, mastectomie, gastrostomie en cholecystectomie. Respiratoire parameters tonen meestal indrukwekkende verbeteringen op de verlichting van pijn. Blokkade van de twee dermatomen boven en de twee onder het niveau van chirurgische incisie is vereist. ICNB blokkeert geen viscerale buikpijn, waarvoor een coeliakie plexusblok nodig is. Neurolytic ICNB wordt gebruikt om chronische pijnvoorwaarden zoals postmastectomie pijn (T2) en postthoracotomy pijn te beheren.

CONTRA-indicaties

1. Stoornissen van de bloedstolling, maar dit is geen absolute contra-indicatie
2. Lokale infectie, gebrek aan expertise en het reanimeren van apparatuur

FUNCTIONELE ANATOMIE

Als thoracale zenuwen T1 tot T12 ontstaan van hun respectieve intervertebrale foramina, ze te verdelen in de volgende rami (Figuur 1):

1. De gekoppelde grijs en wit anterior rami communicantes, die anterior aan de sympathieke ganglion en ketting.
2. de posterieure cutane ramus, die de huid en spieren in het paravertebrale gebied voorziet.
3. de ventrale ramus (LIW, de belangrijkste focus van dit hoofdstuk).

T1 en T2 sturen zenuwvezels naar de bovenste ledematen en de bovenste thorax, T3 via T6 leveren de thorax, T7 via T11 leveren de onderste thorax en de buik, en T12 innerveert de buikwand en de huid van het voorste deel van het gluteaal gebied (Figuur 2).

het ICN draagt zowel sensorische als motorische vezels en doorboort het achterste intercostale membraan ongeveer 3 cm (bij volwassenen) distaal tot het tussenwervelforamen om het subcostale bosje binnen te gaan, waar het voor het grootste deel parallel aan de rib blijft lopen, hoewel takken vaak ergens tussen aangrenzende ribben kunnen worden gevonden. Zijn loop in de thorax is ingeklemd tussen de pariëtale pleura en de binnenste intercostale (intercostalis intimus) spieren en de externe en interne intercostale spieren (figuren 3 en 4). Alleen anterieur aan de midaxillaire lijn, geeft het de laterale cutane tak af. Als de ICN nadert de middellijn, het draait anteriorly en doorboort de bovenliggende spieren en huid te beëindigen als de voorste cutane tak.

er zijn echter veel anatomische variaties. De eerste borstzenuw (T1) heeft geen voorste cutane tak, meestal geen laterale cutane tak, en de meeste vezels verlaten de intercostale ruimte door de nek van de eerste rib te kruisen om die van C8 te verbinden, terwijl een kleinere bundel verder gaat op een echte intercostale koers om de spieren van de intercostale ruimte te voorzien. Sommige vezels van T2 en T3 geven aanleiding tot de intercostobrachia zenuw, die innerveert de oksel en de huid van het mediale aspect van de bovenarm zo ver distaal als de elleboog. Daarnaast is de ventrale ramus van T12 vergelijkbaar met de andere ICN ‘ s, maar wordt een subcostale zenuw genoemd omdat het niet tussen twee ribben is geplaatst.

laterale cutane tak

de laterale cutane takken van T2 via T11 doorboren schuin de interne en externe intercostale spieren voordat ze worden verdeeld in de voorste en achterste takken (zie Figuur 4). Deze takken leveren de spieren en de huid van de laterale torso. De aanvoer van de voorste takken van T7–T11 innerveert de huid zo ver naar voren als de zijrand van de rectus abdominis. De achterste takken van T7–T11 zorgen voor de huid bovenop de latissimus dorsi. De laterale cutane tak van T12 deelt niet. Het grootste deel van de ventrale ramus van T12 sluit zich aan bij die van L1 om de iliohypogastrische, ilioinguinale en genitofemorale zenuwen te vormen; de rest doorboort de dwarsbuikspier (TAM) om tussen TAM en de interne schuine spier te reizen.

Voorste Huidtak

de voorste huidtak van T2 door T6 doorboort de buitenste intercostalen en de belangrijkste spieren van pectoralis om in de oppervlakkige fascia in de buurt van de laterale rand van het borstbeen te komen om de huid van het voorste deel van de thorax in de buurt van de middellijn en iets verder te voeden (zie Figuur 4). Kleinere takken (T1 t / m T6) bestaan om de intercostale spieren en pariëtale pleura te voeden, en deze takken kunnen oversteken naar aangrenzende intercostale ruimten. De voorste huidtakken van T7 door T12 doorboren de achterste rectusschede om motorische zenuwen naar de rectusspier en sensorische vezels naar de huid van de voorste buikwand te voeden. Enkele laatste takken van T7 tot en met T12 gaan naar voren en innerveren samen met L1 het pariëtale peritoneum van de buikwand. Hun anterieure koers gaat verder en wordt oppervlakkig in de buurt van de linea alba om cutane innervatie te bieden aan de middellijn van de buik en een paar centimeter verder. Voor meer informatie, zie functionele regionale anesthesie anatomie.

mechanisme van blok en distributie van anesthesie

ICNB blokkeert de ipsilaterale sensorische en motorische vezels van de ICN ‘ s. De lokale verdovingsmiddeloplossing die in de subcostalgroef wordt ingespoten verspreidt zich zowel distaal als proximaal; sommige van de injectie kunnen paravertebrale ruimte ook ingaan. (zie Figuur 3).

techniek

er dient een intraveneuze lijn te worden vastgesteld en reanimatiemiddelen dienen direct beschikbaar te zijn. Sedatie en analgesie worden altijd verstandig gebruikt. ICNB kan worden uitgevoerd bij een onder narcose gebrachte patiënt, hoewel spinale anesthesie is gemeld bij patiënten wanneer ICNB werd uitgevoerd onder algehele narcose, en er is bezorgdheid dat het risico van pneumothorax kan worden verhoogd bij een patiënt onder positieve druk beademing. Na het blok moet de patiënt worden gecontroleerd op mogelijke complicaties, in het bijzonder vertraagde pneumothorax, lokale verdovingstoxiciteit, hematoom en het optreden van spinale anesthesie (zeldzaam).

het ICN kan worden geblokkeerd op elke plaats die proximaal is aan de midaxillaire lijn, waar de laterale cutane tak opstijgt. Bij kinderen wordt het blok vaak uitgevoerd op de achterste oksellijn of, als alternatief, net lateraal aan de parapinale spieren, in de hoek van de rib. Bij volwassenen is de meest voorkomende plaats voor ICNB de hoek van de rib (6-8 cm van de doornuitsteeksels; Figuur 5). In de hoek van de rib is de rib relatief oppervlakkig en gemakkelijk te palperen, en de subcostale groef is het breedst. De zenuw is inferieur aan de achterste intercostale slagader, die inferieur is aan de intercostale ader (Figuur 6) (ezelsbruggetje: VAN ). VAN zijn omgeven door vetweefsel en zijn ingeklemd tussen de interne intercostal en de intercostal (intercostalis intimus) spieren. De zenuw loopt vaak als drie of vier afzonderlijke bundels, zonder een omhullende endoneurale schede, waardoor het gemakkelijk toegankelijk is voor blokkade. Het blokkeren van de intercostale zenuwen mediaal aan de hoek van de rib wordt niet aanbevolen omdat de zenuwen diep tot het achterste intercostale membraan met zeer weinig weefsel tussen het en de pariëtale pleura ligt, en de bovenliggende sacrospinalis spier maakt rib palpatie moeilijk. Aan de andere kant, blok distale naar de voorste oksellijn is moeilijker omdat de zenuw de subcostale groef heeft verlaten en opnieuw de intercostale ruimte en ligt in de substantie van de interne intercostale spier.

ICNB kan worden uitgevoerd met de patiënt in de buigzame, zittende of laterale positie (blokzijde naar boven). In buikligging moet een kussen onder de bovenbuik van de patiënt worden geplaatst en mogen de armen aan de zijkanten hangen. Zittend patiënt moet nauwelijks naar voren bedelend podushki leunen en worden ondersteund. De armen moeten naar voren. De positie van de arm in beide posities is om de schouderbladen zijdelings te trekken en de toegang tot de achterste ribhoeken boven T7 te vergemakkelijken (zie Figuur 5). Onder aseptische omstandigheden worden de blokkeerplaatsen geïdentificeerd.

de onderste randen van de te blokkeren ribben worden gepalpeerd en gemerkt (zie Figuur 5). De plaatsen van de naaldingang worden geïnfiltreerd met lidocaine 1% -2%. Een plaats van binnenkomst is goed geplaatst wanneer een naald die door het op 20 graden cephalad (sagittaal vlak; zie Figuur 6) schraapt onder de onderste rand van de rib en de subcostale groef bereikt. De huid wordt eerst cephalad getrokken met de palperende hand van ongeveer 1 cm, en een 4-tot 5 – cm, 22-tot 24-gauge (voor single-shot injectie) naald wordt ingebracht door de gekozen plaats van binnenkomst in een 20-graden cephalad hoek met de schuine gezicht gericht cephalad. De naald wordt in een gevorderd stadium geplaatst totdat deze bij de meeste patiënten op een diepte van minder dan 1 cm in contact komt met de rib. Een kleine hoeveelheid lokaal verdovingsmiddel kan worden ingespoten om het periosteum te verdoven. Met de palperende hand die de naald stevig vasthoudt en stevig op de rug van de patiënt rust, “loopt” de injecterende hand zachtjes de naald caudaal terwijl de huid over de rib kan bewegen (Figuur 7).

de naald is nu enkele mm verder gevorderd, met behoud van de 20-graden kantelhoek cephalad (zelfs een lichte caudad-wijzende hoek door de naald verkleint de kans op succes aanzienlijk). Een subtiele ” geven “of” pop ” van de fascia van de interne intercostale spier kan worden gevoeld, vooral als een korte-afgeschuinde naald wordt gebruikt. Aangezien de gemiddelde afstand van het achterste gedeelte van de rib tot het borstvlies gemiddeld 8 mm bedraagt, verhoogt de verplaatsing van de naald veel meer dan enkele mm het risico op pneumothorax. Paresthesie, hoewel niet actief gezocht, treedt af en toe op als een extra bevestiging van de juiste plaatsing van de naald. Radiologische begeleiding wordt geadviseerd voor neurolytische blokken. Op dit punt wordt bij negatieve aspiratie voor bloed 3-5 mL lokaal verdovingsmiddel geïnjecteerd. Voor één ICNB is het wenselijk ten minste één ICN cephalad en één caudad te blokkeren, omdat een zekere mate van overlappende innervatie van aangrenzende ICN ‘ s gebruikelijk is. Om er zeker van te zijn dat de punt van de naald op de optimale plaats blijft, onaangetast door hand-en borstbewegingen, geven sommige artsen de voorkeur aan een verlengslang tussen de naald en de spuit en laten een assistent de aspiratie en injectie uitvoeren.

blokkade van T1 tot en met T7 is technisch moeilijker vanwege de schouderbladen en de ruitvormige spieren. Daarom geven we de voorkeur aan een thoracaal paravertebraal blok of een epiduraal blok wanneer een hoge thoracale blokkade vereist is.

apparatuur

• naald: Single shot: 20 – 22-meter 4 tot 5 cm naald (volwassenen)
• plaatsing van de Katheter: 18 – tot 20-gauge Tuohy naald (volwassenen)
• Spuit en naald voor de plaatselijke infiltratie
• Spuit met de extensie slang
• Steriliseren en reanimatie apparatuur en drugs, gordijnen, marking pen, kussen, draagbare fluoroscope (voor neurolytic blokken)

Meer informatie over Apparatuur voor Perifere zenuwblokkade.

keuze van lokaal verdovingsmiddel

de keuze van lokaal verdovingsmiddel voor single-shot ICNB omvat bupivacaine 0,25%-0.5%, lidocaine 1% -2% met adrenaline 1/200,000-1/400.000, en ropivacaine 0.5%. Drie tot 5 mL lokaal verdovingsmiddel wordt geïnjecteerd op elk niveau tijdens een meervoudige injectie ICNB. De duur van actie is gewoonlijk 12 ± 6 h. de toevoeging van adrenaline aan bupivacaine of ropivacaine verlengt niet beduidend de duur van het blok maar kan de systemische absorptie vertragen en de maximum toegestane dosis met één enkel schot door 30% verhogen. De maximale dosis bupivacaine is 2 (voor duidelijke oplossing) aan 3 (met adrenaline) mg/kg/injectie (totaal in één keer)7 en 7-10 mg/kg/dag. De maximumdosis van lidocaine is tot 5-7 (met adrenaline) mg/kg/injectie7 en 20 mg/kg/dag. De vrijwilligers kunnen naar verluidt 30% meer ropivacaine dan bupivacaine tolereren alvorens neurologische symptomen zich ontwikkelen. De maximum enige injectiedosis voor ropivacaine is 2.5 mg/kg en 4 mg/kg met adrenaline, terwijl de maximum dagelijkse dosis 9-12 mg/kg/24 h is. de maximum enige injectie van adrenaline als additief is 4 mcg / kg. De vasculaire plaatsen verkiezen snellere lokale verdovingsmiddelenabsorptie, en de bloedniveaus van lokale verdovingsmiddelen na ICNB zijn hoger dan voor de meeste andere regionale verdovingsmiddelenprocedure. Daarom is het raadzaam een veiligheidsmarge te laten tussen de gegeven doses en de maximaal aanbevolen doseringen, vooral bij jonge kinderen, ouderen, verzwakte patiënten en patiënten met onderliggende hart -, lever-of nierfunctiestoornissen. Voor continue infusie, kunnen de patiënten gewoonlijk een geleidelijke ophoping van het plasma lokale verdovingsmiddelenniveau beter dan scherpe stijgingen tolereren. Een aanbevolen regime is een oplaaddosis van 0,3 mL / kg gevolgd door een infusie van 0,1 mL/kg/uur van ofwel bupivacaine 0,25% of lidocaïne 1%.

complicaties

de voornaamste zorg is een pneumothorax, die bij ongeveer 1% kan optreden. Spanning pneumothorax en de daaropvolgende behoefte aan tube thoracostomie, echter, is zeldzaam. Als een asymptomatische pneumothorax wordt gedetecteerd, is de beste behandeling observatie, geruststelling en, indien nodig, aanvullende zuurstof. Het buikvlies en abdominale ingewanden lopen het risico van penetratie wanneer lagere ICN ‘ s worden geblokkeerd. Absorptie van lokale verdoving uit de intercostale ruimte is snel; arteriële plasmaconcentratie pieken in 5-10 minuten, en veneuze plasmaconcentratie pieken enkele minuten later.

samenvatting

ICNB is een nuttige regionale anesthesietechniek, die zeer effectief is bij de bestrijding van pijn in de thorax en de bovenbuik. Hoewel er het risico van pneumothorax en lokale verdovingsmiddelengiftigheid is, kunnen deze met juiste techniek en overweging worden verminderd die aan de maximaal toegestane drugdosis wordt gegeven. Het juiste gebruik van de ICNB houdt in dat de voor-en nadelen worden afgewogen tegen die van alternatieve technieken zoals epiduraal en paravertebraal blok. Met deskundigheid en juiste indicaties, kan intercostal zenuwblok een uniek geschikte verdovingsmiddeloptie in patiënten verstrekken bij wie de algemene of andere regionale anesthesiekeuzes kunnen worden beperkt.

• Strømskag KE, Kleiven s: continue intercostalen en interpleurale zenuwblokkades. Tech Reg Anesth Pijn Beheren 1998; 2: 79-89.
• Karmakar MK, Ho AMH: Acute pijnbestrijding bij patiënten met meerdere gebroken ribben. J Trauma 2003; 54: 612-615.Karmakar MK, Critchley LAH, Ho AMH, et al: Continuous thoracic paravertebral infusion of bupivacaine for pain management in patients with multiple Fracture ribs. Chest 2003; 123: 424-431.
• Kopacz DJ, Thompson GE: intercostale blokken voor thoracale en abdominale chirurgie. Tech Reg Anesth Pijn Beheren 1998; 2: 25-29.Nunn JF, Slavin G: posterieur intercostal zenuwblok voor pijnverlichting na cholecystectomie. Anatomische basis en werkzaamheid. Br J Anaesth 1980; 52: 253-60.
• Barron DJ, Tolan MJ, Lea RE: Een gerandomiseerde gecontroleerde studie van continue extra pleurale analgesie post-thoracotomie: werkzaamheid en keuze van plaatselijke verdoving. Eur J Anesthesiol 1999; 16: 236-245.
• Lagan G, McLure HA: beoordeling van lokale anesthetica. Curr Anaesth Crit Care 2004; 15: 247-254.
• Scott DB, Lee A, Fagan D, et al: Acute toxiciteit van ropivacaine vergeleken met die van bupivacaine. Anesth Analg 1989; 69: 563-569.Vandepitte C, Gautier P, Bellen P, Murata H, Salviz EA, Hadzic A. Gebruik van echografie-geleid intercostal zenuwblok als enige anesthetische techniek bij een hoog risico patiënt met Duchenne spierdystrofie. Acta Anesthesiol Belg. 2013;64(2):91-94.