intestinale stenose van Garré: een oud probleem Revisited

Abstract

Achtergrond: intestinale stenose van Garré, voor het eerst beschreven in 1892, is een zeldzame aandoening als gevolg van een gecompliceerde verwrongen hernia. Preoperatieve diagnose is uitdagend vanwege niet-specifieke symptomen. Een goede anamnese, vooral in termen van klinische en chirurgische geschiedenis, evenals zorgvuldig onderzoek van beide inguinale ruimten is essentieel. Case Report: We presenteren hier een geval van intestinale stenose van Garré bij een 70-jarige vrouw. Conclusie: intestinale stenose van Garré moet worden overwogen in gevallen van occlusieve symptomen die optreden na een niet-operatieve of chirurgische reductie van een verstikte hernia. Een juiste diagnose en een adequate chirurgische behandeling zijn noodzakelijk om deze zeldzame complicatie gunstig op te lossen.

© 2015 S. Karger GmbH, Freiburg

Inleiding

intestinale stenose van Garré is een zeldzame aandoening als gevolg van goedaardige fibreuze vernauwing van de darm als gevolg van een gecompliceerde verwrongen hernia. Het eerste rapport van deze complicatie werd in 1892 door Garré beschreven. Acute darm ischemie leidt tot typische histopathologische kenmerken zoals mucosale ulceraties en fibrose van serosale en spierlagen, die kunnen evolueren in darm strictuur en late intestinale occlusie. Preoperatieve diagnose is uitdagend vanwege niet-specifieke symptomen. Een goede anamnese, vooral in termen van klinische en chirurgische geschiedenis, evenals zorgvuldig onderzoek van beide inguinale ruimten is essentieel. Hier beschrijven we onze persoonlijke ervaring met een geval van intestinale stenose van Garré bij een 70-jarige vrouwelijke patiënt.

casusrapport

in maart 2014 werd een 70-jarige vrouw, met een eerdere blindedarmoperatie op jonge leeftijd, opgenomen op de Spoedeisende Hulp (ED) in een ander ziekenhuis met de definitieve diagnose van verstikte femorale hernia. Ze onderging een dringende operatie onder narcose. De dunne darm was verminderd in de buikholte zonder de zak te openen. De hernia werd gerepareerd met een mesh plug. De vroege postoperatieve periode was rustig en de patiënt werd na 5 dagen ontslagen. Na ontslag uit het ziekenhuis klaagde de patiënt over diarree en terugkerende buikpijn en werd daarom opnieuw toegelaten tot de ED. Abdominale echografie toonde peritoneale vloeistof tussen de darmlussen in het rechter onderste kwadrant. De computertomografie (CT) scan toonde een matige dilatatie van de dunne darm zonder duidelijke tekenen van mechanische occlusie (fig. 1 BIS, B). Het aantal witte bloedcellen was binnen het normale bereik, zodat de patiënt werd ontslagen met een diagnose van enteritis. Echter, ze merkte een progressieve verslechtering van de symptomen, vooral buikpijn, misselijkheid en braken, en 20 dagen na de primaire operatie werd ze opgenomen in ons ziekenhuis. Lichamelijk onderzoek toonde een diffuse meteorische buik en gevoeligheid in alle abdominale kwadranten, terwijl er geen bewijs van zwelling in de inguinale, femorale of navel regio ‘ s. De bloedtest toonde geen acuut ontstekingsproces aan. Daarom onderging de patiënt een abdominale CT-scan met intraveneus contrast dat duidelijk een abnormale dilatatie van het jejunum en een duidelijk gedefinieerd punt van overgang gelegen aan het midden ileum, het bepalen van de obstructie van de darm (fig. 1C, D). Er werd een spoedoperatie uitgevoerd. Exploratie van de buikholte bevestigde de zwelling van de jejunale en proximale ileale lussen evenals een ingeklapte distale ileum. Een nauwkeurige inspectie toonde een witte ringvormige vernauwing van ongeveer 5 mm in lengte, gelegen op het medium ileum, als gevolg van de inflammatoire sclerose die afkomstig is van de vorige verwrongen femorale hernia (fig. 2 bis). Een resectie van de stenotische intestinale lus en latero-laterale handgenaaide anastomose werden uitgevoerd. De postoperatieve cursus was rustig, en de patiënt werd ontslagen op de 9e postoperatieve dag. Het exemplaar bestond uit een 3 cm lang deel van het ileum met een ringvormige stenose. Het histopathologisch onderzoek toonde een subacute en chronische ontstekingsproces aan met meervoudige ulceraties van het slijmvlies en reparatieve veranderingen van het epitheel, submucosale fibrose en sclerose van de submerosale laag (fig. 2B). De patiënt had geen verdere klachten gedurende 3 maanden follow-up.

discussie

in de 18e eeuw was Richter de eerste die een vertraagd abdominaal ongemak beschreef na de succesvolle behandeling van een verstikte hernia . Ongeveer een eeuw later, d.w.z. in 1892 beschreven Garré en zijn collega ‘ s, na een nauwkeurig onderzoek van de literatuur, een goedaardige vezelige vernauwing van de darm na een manuele reductie manoeuvre in de buik van wurgde hernia . De auteurs veronderstelden dat deze zeldzame aandoening een gevolg was van veneuze stasis en bloeding in de darmwand, wanneer een verstikte hernia wordt verminderd in de buik, met een taxi manoeuvre, of tijdens een chirurgische procedure. Verdere histopathologische resultaten die door de andere auteurs worden uitgevoerd suggereren dat de eerste stap een ischemie is toe te schrijven aan vasoconstrictie binnen de gewurgd lus . Een lange periode van ischemie kan volledige gangreen van de darmwand veroorzaken; omgekeerd, kan een kortere tijd van ischemie in typische histopathologische kenmerken van gangreen of veelvoudige ulceraties van het slijmvlies resulteren, en uiteindelijk duidelijke fibrose van de andere diepere lagen. Dit gebeurt als gevolg van de mucosale laag gevoeliger voor ischemie dan de andere bovenliggende lagen. Een grotere reeks van intestinale stenose als gevolg van littekenvorming is beschreven door de Meister et al. bij 7 patiënten in 1977 . Darmobstructie is een zeldzaam gevolg na hernia reparatie, en de incidentie is ongeveer 1/1. 000 gevallen per jaar . De diagnose van intestinale stenose van Garré is uitdagend omdat er veel aandoeningen geassocieerd zijn met soortgelijke symptomen, zoals postoperatieve verklevingen, volvulus, terugkerende hernia, of plug migratie . Buikpijn, misselijkheid, braken, diarree en soms rectale bloedingen als gevolg van de meervoudige ulceraties van het darmslijmvlies zijn niet-specifiek; dus moet een nauwkeurige anamnese worden uitgevoerd met speciale aandacht voor eerdere chirurgische procedures. De tekenen en symptomen van intestinale obstructie kan na een variabele periode na de vermindering van de buik van de hernia, afhankelijk van de mate van ischemie. Een recent rapport beschrijft een dunne darm obstructie na wurging inguinale hernia na 15 maanden . De kennis van deze zeldzame aandoening kan leiden tot een vroege diagnose en een goede chirurgische behandeling.

routineonderzoeken, zoals lichamelijk onderzoek, bloedonderzoek, echografie en abdominale radiografie, zijn mogelijk niet voldoende om een juiste diagnose te stellen, en een CT-scan is meestal noodzakelijk. Net als in ons geval was het cruciaal om de noodzaak van een chirurgische ingreep aan te geven om de diagnose te bevestigen en definitief de occlusie op te lossen. De volledige resectie van de stenotische darm is de juiste behandeling.

conclusie

intestinale stenose van Garré dient te worden overwogen in gevallen van occlusieve symptomen die optreden na een niet-operatieve of chirurgische reductie van een verstikte hernia. Een juiste diagnose en een adequate chirurgische behandeling zijn noodzakelijk om deze zeldzame complicatie gunstig op te lossen.

verklaring inzake openbaarmaking

de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.

Auteur Contacten

Artikel / colofon

Copyright / Drug Dosering / Disclaimer

Copyright: Alle rechten voorbehouden. Geen enkel deel van deze publicatie mag worden vertaald in andere talen, gereproduceerd of gebruikt in welke vorm of op welke wijze dan ook, elektronisch of mechanisch, met inbegrip van fotokopieën, opname, microscopie, of door een systeem voor het opslaan en ophalen van informatie, Zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
dosering van het geneesmiddel: de auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van het geneesmiddel zoals beschreven in deze tekst in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is.Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de uitgever(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.