Klüver-Bucy-syndroom na traumatisch hersenletsel: a Systematic Synthesis and Review of Pharmacological Treatment From Cases in adolescenten and Adults

Klüver-Bucy-syndroom (KBS) is een zeldzame neuropsychiatrische aandoening die kan optreden na traumatisch hersenletsel (TBI). Het syndroom werd voor het eerst beschreven in 1937 als een experimenteel neurobehavioraal syndroom bij apen met bitemporale hersenen1; zowel transiënte2 als permanente KBS bij mensen3 zijn vervolgens waargenomen. Het syndroom wordt gekenmerkt door complex gedrag, met inbegrip van placiditeit, visuele agnosie, veranderde seksuele activiteit, hyperoraliteit, geheugenstoornissen, hypermetamorfose, en emotionele en voedingsgedrag veranderingen.4-6 psychologische status onder degenen met KBS hangt niet alleen af van de omvang en locatie van de laesie, maar ook van het niveau van emotionele en intellectuele ontwikkeling voorafgaand aan de verwonding en de mate van sociale stimulatie na hersenbeschadiging. Diagnose van KBS vereist niet dat alle symptomen gelijktijdig worden gemanifesteerd, en volledig symptomatische KBS is zeldzaam.3,6,7

KBS wordt gewoonlijk geassocieerd met laesies van de amygdala-of amygdaloid-routes. Het is gemeld bij patiënten met verschillende pathologieën, waaronder herpes simplex encefalitis,8 ziekte van Huntington,9 ziekte van Alzheimer,10 adrenoleukodystrofie,11 hitteberoerte,12 meningitis,13 multiple sclerose,14 ziekte van Pick,15 tijdelijke epilepsie,16 en het syndroom van Reye.Deze neurologische aandoeningen worden geassocieerd met vernietiging of disfunctie van bilaterale mesiale temporale kwabstructuren.Er zijn momenteel geen definitieve aanbevelingen voor KBS behandeling. KBS symptomen worden beheerd op een symptoom-door-symptoom basis, in tegenstelling tot met farmacotherapie voorgeschreven voor KBS als geheel.

gezien de zeldzame presentatie van KBS in zowel de klinische praktijk als de academische literatuur, is ons begrip van KBS na TBI voornamelijk gebaseerd op casusrapporten, vanwege het gebrek aan beschikbare gegevens van hogere kwaliteit. De French Physical Medicine and Rehabilitation Society (SOFMER) guidelines for the care management of behavioral disorders following TBI rapporteerde bewijs van niveau 4 graad C voor behandeling met carbamazepine op basis van de ervaring van vier patiënten met posttraumatische laesies die bitemporeel gelokaliseerd waren en KBS ontwikkelden.Voor de vier patiënten in de casusreeks werd in het artikel gemeld dat verschillende symptomen dramatisch reageerden op carbamazepine.De symptomen werden niet gespecificeerd. Van de vier patiënten hadden er echter twee hoofdletsel van onbepaalde oorsprong.In de richtlijnen werd geconcludeerd dat carbamazepine een nuttig middel is bij de behandeling van dit ongewone syndroom.

het doel van deze studie was om voort te bouwen op de bevindingen die in de SOFMER-richtsnoeren werden gerapporteerd met een uitgebreidere beoordeling van casusrapporten. Daarom was het oorspronkelijke doel van deze systematische beoordeling om casusrapporten te gebruiken om KBS te beschrijven bij adolescenten en volwassenen die een TBI hadden opgelopen. De tweede doelstelling was het vergelijken en contrasteren van individuele casusrapporten voor patiënten met KBS post-TBI voor wie het voorschrijven van farmacotherapie werd gemeld. Gezien de potentiële impact van ontwikkelingsproblemen bij kinderen, richt dit overzicht zich op adolescenten en volwassenen. Hoewel een klein aantal beoordelingen KBS na TBI hebben overwogen, 7, 21 voor zover we weten, KBS na TBI is niet de focus van een systematische beoordeling geweest.

dit overzicht maakt deel uit van een groter project om het bewijs voor de farmacologische behandeling van neurobehaviorale symptomen post-TBI samen te stellen als een prelude op de ontwikkeling van een klinische richtlijn. Deze systematische beoordeling, in aanvulling op de academische en klinische consensus van deskundigen, draagt bij tot de ontwikkeling van evidence-based aanbevelingen voor de farmacologische behandeling van complexe neurogedragingen, waaronder KBS bij patiënten na TBI.

methoden

voordat we met het onderzoek begonnen, hebben we de PROSPERO-Database en de Joanna Briggs-database doorzocht om er zeker van te zijn dat het voorgestelde werk geen lopende werkzaamheden dupliceerde. Deze systematische beoordeling wordt gerapporteerd volgens de aanbevolen Rapportageposten voor systematische beoordeling en Meta-analyse richtsnoeren.

inclusie-en uitsluitingscriteria

dit overzicht was beperkt tot case reports en case series van menselijke deelnemers die beschikbaar waren als full-text artikelen. Casusrapporten en reeksen adolescenten en volwassenen (leeftijd ≥13 jaar), zowel mannen als vrouwen, die een TBI hadden opgelopen die gedeeltelijke of volledige KBS-symptomen vertoonde, werden overwogen voor inclusie. TBI werd gedefinieerd als een verandering in de hersenfunctie of ander bewijs van hersenpathologie veroorzaakt door een externe kracht. De onderzoeken werden opgenomen ongeacht de ernst van het letsel of het mechanisme van het letsel. Deelnemers met penetrerend en niet-penetrerend hoofdletsel kwamen in aanmerking voor opname.De volgende symptomen worden beschouwd als karakteristieke KBS-symptomen:6 Placid (verlies van normale woede of angst); hyperoraliteit (neiging om voorwerpen in de mond te onderzoeken); visuele agnosie (onvermogen om voorwerpen te herkennen zonder verlies van grove visuele discriminatie); hypermetamorfose (neiging om voorwerpen in het gezichtsveld te behandelen en te manipuleren); willekeurig voedingsgedrag, waaronder hyperfagie (een overmatige, onverzadigbare eetlust); en hyperseksualiteit. Diagnose van de volledige vorm van het syndroom is gebaseerd op het optreden van alle bovengenoemde symptomen.6 diagnose van de gedeeltelijke vorm van het syndroom vereist de aanwezigheid van drie of meer symptomen.4,6 onderzoeken waarbij de diagnose van KBS gebaseerd was op minder dan drie symptomen werden uitgesloten van de beoordeling.

om te worden opgenomen, waren case reports vereist om medisch bewijs van TBI aan te tonen—dat wil zeggen, ondubbelzinnige TBI gedocumenteerd in medische dossiers of andere gezondheids-of medische rapporten Geciteerd door het onderzoeksteam in verband met het gepubliceerde artikel. De voorbeelden van ondubbelzinnig bewijsmateriaal omvatten bevindingen van hersenenweergave (b.v., computertomografieaftasten , magnetic resonance imaging ), Glasgow Coma Scale (GCS) score, posttraumatische amnesie, en verlies van bewustzijn.

Studies in een andere taal dan het Engels werden opgenomen indien een vertaaldienst beschikbaar was voor de onderzoekers. De volgende studies werden uitgesloten: case reports of series van kinderen tot de leeftijd van 13 jaar; case reports of series waarin het mechanisme van het letsel niet duidelijk werd vermeld en het derhalve niet mogelijk was om te concluderen dat TBI de focus vormde; en casestudy ‘ s gebaseerd op zelfrapportage van TBI van de persoon of een informant, bij afwezigheid van ander medisch bewijs met betrekking tot het hoofdletsel, zoals hierboven beschreven.

een beschrijving van het post-TBI-syndroom, gericht op demografische en letselkenmerken, beeldvorming van de hersenen, symptomen en farmacotherapie, wordt gegeven. De resultaten die de focus van deze beoordeling waren, waren de effectiviteit van de behandeling, gemeten aan de hand van het verdwijnen of verbeteren van KBS-symptomen; algemeen herstel; en schade, waaronder bijwerkingen als gevolg van voorgeschreven farmacotherapie.

zoekstrategie

de zoekstrategie werd ontwikkeld op basis van de population-intervention-comparator-outcome-elementen die relevant zijn voor deze beoordeling (populatie in dit geval was KBS secundair aan TBI). Het omvatte een reeks van medische Onderwerptitels termen en trefwoorden gekoppeld door Booleaanse operators. De zoekopdrachten werden uitgevoerd op 20 December 2016 en herhaald op 5 November 2017. De termen werden aangepast voor elke database. De volgende databases zijn doorzocht zonder Datum, leeftijd of taalbeperking: MEDLINE: OVID SP interface; EMBASE: Excerpta Medica Database, PsycINFO: OVID SP interface; en SCOPUS. De MEDLINE zoektermen en het aantal resultaten voor elke database zijn opgenomen in het online supplement.

om ervoor te zorgen dat de zoekopdracht zo volledig mogelijk was, hebben we de formele zoekopdracht van bibliografische databases aangevuld met zoekopdrachten van Google Scholar en ResearchGate. We hebben ook elektronisch gezocht in de volgende online tijdschriften: hersenletsel, Neuropsychologie, Journal of Neurotrauma, Neurocase en BMJ Case Reports. We hebben referentielijsten en bibliografieën van opgehaalde artikelen herzien om onderzoek te identificeren dat niet via andere zoekstrategieën is gevonden. Tot slot hebben wij de collega ‘ s gevraagd of zij op de hoogte waren van gevallen op dit gebied.

Onderzoeksselectie

de resultaten van de vier zoekopdrachten in de database werden gedownload in Endnote×7 en gededupliceerd. Titels en samenvattingen werden door twee onafhankelijke beoordelaars (FC, AK) getoetst aan de inclusie-en uitsluitingscriteria voor de review. Studies die in de titel-en abstracte fase aan de inclusiecriteria voldeden, werden volledig en onafhankelijk getoetst aan de inclusiecriteria door twee leden van het beoordelingsteam (FC, AK). Een artikel kan in de herziening worden opgenomen indien het ten minste één relevant geval bevat. Artikelen die zowel relevante gevallen als gevallen bevatten die niet aan de inclusiecriteria voldeden (bijvoorbeeld vanwege de leeftijd van de patiënt of omdat KBS niet secundair was aan TBI) kwamen nog steeds in aanmerking. De discussie tussen de beoordelaars werd gebruikt om overeenstemming te bereiken over de subsidiabiliteit van twee studies. Studies met volledige tekst die niet aan de inclusiecriteria voldeden, werden uitgesloten en de redenen voor uitsluiting worden gegeven in Figuur 1.

beoordeling van methodologische kwaliteit

de kwaliteit werd beoordeeld door drie beoordelaars (FC, AK, EA) aan de hand van de Joanna Briggs Institute critical appraisation acht-vragen checklist voor case reports. (Deze checklist is opgenomen in het online supplement. In het kort, de vragen beoordelen de kwaliteit van de rapportage van de demografische kenmerken van de patiënt, huidige klinische toestand, diagnostische tests of beoordelingsmethoden, interventies of behandeling, postinterventie klinische toestand, schade en onverwachte gevolgen, en take-home lessen.

Data-extractie

indien beschikbaar, werden de volgende gegevens geëxtraheerd uit de opgenomen case reports met een aangepaste data-extractie tool pilot getest op twee case reports van KBS secundair aan herpes simplex virus (FC, AK). Kleine wijzigingen aan de data-extractie tool werden gemaakt na de pilot. Om de interpretatie van gegevens te helpen, hebben we geprobeerd om ervoor te zorgen dat een van de beoordelaars die betrokken zijn bij data-extractie een medische graad (AK) had. De specifieke gegevensposten die zijn geëxtraheerd, indien beschikbaar, zijn als volgt.

we extraheerden gegevens over land van de zaak; leeftijd, geslacht en mechanisme van letsel van de zaak; en rapport van bewustzijnsverlies (op basis van GCS-score en aanwezigheid of afwezigheid van coma). We verzamelden ook informatie over de studiepopulatie: TBIs (andere verwondingen dan aan het hoofd, tijd postinjury), symptomen van het KBS-syndroom, of KBS volledig of gedeeltelijk was, tijd bij aanvang van KBS en duur van KBS. We extraheerden gegevens over de gebruikte beeldvorming (CT, MRI) en over de farmacotherapieinterventie als er een werd gebruikt, met inbegrip van het type farmacologische verbinding, dosis, frequentie en duur, en cointerventions en hun details. We volgden de resultaten en wanneer ze werden gemeten, evenals de respons op de behandeling en de bijwerkingen van de behandeling.

resultaten

Onderzoeksselectie

de zoekstrategie resulteerde in een initiële opbrengst van 388 referenties uit vier bibliografische databases. Zeven potentieel relevante referenties werden geïdentificeerd door Google Scholar. Na het verwijderen van duplicaten bleven 236 referenties over. Hiervan werden 185 verwijzingen uitgesloten op grond van titel of abstract.

de volledige tekst van 51 artikelen werd opgevraagd voor een gedetailleerde evaluatie; na een onafhankelijke beoordeling door twee auteurs (FC, AK) voldeden 32 artikelen niet aan de inclusiecriteria. De voornaamste redenen voor uitsluiting waren een onjuiste opzet van het onderzoek (geen casusrapport) of een populatie die buiten het toepassingsgebied viel (onderzoek bij kinderen of dieren, KBS secundair aan andere aandoeningen dan TBI). Een studie gepubliceerd in het Italiaans werd vertaald door een afgestudeerde student. Een mogelijk in het Pools gepubliceerd rapport werd uitgesloten na Vertaling door een personeelslid. Een Engelse versie van een ander artikel in het Pools was beschikbaar; daarom werd de Poolse versie uitgesloten. Na een onafhankelijke evaluatie voldeden 19 artikelen met betrekking tot 24 case reports aan de criteria voor de beoordeling. De zoekstrategie is weergegeven in Figuur 1.

Gegevenssynthese

de bevindingen van de 24 gevallen worden gepresenteerd als een beschrijvende synthese die is gestructureerd rond de kenmerken van het individuele gevalrapport, de ernst van het letsel, beeldvorming van de hersenen, KBS-symptomen, het gebruik van farmacotherapie en de resultaten van de behandeling.

demografische kenmerken

de opgenomen casusrapporten werden gepubliceerd tussen 1968 en 2017. De helft van de case reports (n=12) kwam uit de Verenigde Staten, de rest uit India (N=2),22,23 Turkije (N=1),24 Japan (N=1),25 Italië (N=1),26 Polen (n=4)19,20,27 en Nederland (n=3).28 van de opgenomen casusrapporten had 70,1% betrekking op mannen en jongens (N=17). De gemiddelde leeftijd bij letsel voor de 21 case reports waarin leeftijd werd gespecificeerd was 25,1 jaar, met een bereik van 13-67 jaar. In drie andere rapporten werd melding gemaakt van begin 20 of eind 20. 7,29 het meest voorkomende letselmechanisme was verkeersongeval (N=17, 70,1%). Er waren drie gevallen van KBS na een schotwond, 7, 35, 36 en twee na een fall19, 20, 32 of sportgerelateerd ongeval.7,33 demografische kenmerken, beeldvorming van de hersenen en letselkenmerken van patiënten in de opgenomen onderzoeken worden weergegeven in Tabel 1.

ernst van de verwonding

de helft van de patiënten had een ernstig hoofdletsel opgelopen, gedefinieerd als een GCS-score <8, coma en opgenomen bewustzijnsverlies. Duur van bewustzijnsverlies werd in slechts één geval gerapporteerd. De GCS-score werd geregistreerd in 13 rapporten, met een gerapporteerde score <8 in negen gevallen. Coma werd gedocumenteerd in drie rapporten.25,26,34 er waren vier gevallen waarin bewustzijnsverlies werd opgemerkt, maar de GCS-score werd niet gegeven. In drie gevallen was de ernst van de verwonding niet beschikbaar omdat er geen informatie over de GCS-score, coma of bewustzijnsverlies werd gerapporteerd.22,35,36

beeldvorming van de hersenen

beeldvorming van de hersenen (MRI of CT) was beschikbaar voor de meeste gevallen (N=23). Laesies werden het vaakst gevonden in de temporale kwabben, met temporale kwablaesies werden opgemerkt in 18 (90%) gevallen. Van de 15 patiënten (75%) met laesies die alleen geïsoleerd waren in de temporale kwabben, vertoonden er 11 bilaterale laesies en twee hadden unilaterale laesies (links, N=1; rechts, n=1). De frontale kwabben waren betrokken in vier gevallen. In drie van deze gevallen waren ook de temporale kwabben betrokken.

KBS symptomen

seksuele hyperactiviteit of ongepast seksueel gedrag was het meest voorkomende KBS-symptoom, waargenomen in 95,8% van de gevallen (N=23). Een verandering in voedingsgewoonten naar hyperfagie of boulimie werd gemeld in 20 gevallen, met hyperfagie de meest voorkomende presentatie (13 gevallen). Hyperoraliteit trad op in 17 gevallen en hypermetamorfose was aanwezig in 13 gevallen. Placiditeit werd gemeld in 15 gevallen. In sommige van deze gevallen trad de kalmte met tussenpozen op met agitatie en agressie. Visuele agnosie was het minst voorkomende KBS-symptoom, met slechts acht gevallen die visuele agnosie meldden. Volledige en gedeeltelijke KBS waren gebaseerd op het aantal presenterende KBS-functies; in de meerderheid van de opgenomen gevallen was de KBS partieel (n=19; 79,1%), terwijl de rest vol was (N=5; 20,9%).6,23-25,31

met betrekking tot geassocieerde klinische bevindingen werden convulsies gemeld in vier gevallen, en problemen met het geheugen werden gemeld in 16 gevallen. Uitdagend gedrag geassocieerd met KBS, waaronder impulsiviteit, recalcitrance, agitatie en agressie (vaak extreem), werden opgemerkt in 16 gevallen.

in de meeste gevallen verschenen KBS-symptomen vroeg na TBI. In 12 gevallen trad dit op in minder dan 7 dagen post-TBI en in 5 gevallen tussen 7 en 31 dagen post-TBI. Geen gevallen van KBS werden gediagnosticeerd tijdens coma of wanneer een periode van stupor werd beschreven.25 symptomen van KBS verschenen ongeveer 6 maanden post-TBI voor één geval, 34 1 jaar post-TBI voor twee gevallen,22,28 en 2 jaar post-TBI voor één geval.Voor twee gevallen was het niet mogelijk om het tijdstip van aanvang vast te stellen. Kenmerken van KBS, waaronder de tijd bij aanvang, en bijbehorende klinische bevindingen voor elk van de opgenomen casusrapporten worden weergegeven in Tabel 2.

herstel na verloop van tijd: alle patiënten (n=24)

respons op de behandeling en verbetering van KBS kenmerken zijn samengevat in Tabel 3. Van de in dit overzicht opgenomen case reports werd melding gemaakt van herstel van KBS in 22 gevallen (een rapport over herstel was niet beschikbaar voor twee case-proefpersonen). Voor de 11 patiënten met een positieve verbetering van alle KBS-symptomen varieerde de duur van KBS tussen 7 dagen en 14 maanden. Onder de patiënten bij wie er een gedeeltelijke verbetering van de symptomen was (N=6) verdwenen sommige KBS-symptomen volledig, terwijl andere op lange termijn bleven bestaan. Voor vijf patiënten was er geen verbetering, met meldingen van verslechtering van de gezondheid en verminderde functioneringscapaciteit.19,26,28 in één enkel geval werd een progressieve verslechtering van de symptomen die tot de dood leidden gemeld.Er was onderrapportage van wanneer KBS-patiënten werden beoordeeld over de tijdlijn van hun verblijf in het ziekenhuis, tijdens de revalidatie en na ontslag uit het ziekenhuis. In enkele gevallen werden beoordelingen van langetermijnresultaten van 12 maanden of langer post-TBI geregistreerd (N=5).19,20,25,28

farmacologische behandeling

farmacologische behandeling werd gedocumenteerd in 50% van de case reports (N=12). Farmacologische behandeling met carbamazepine was de meest gemelde interventie (N=10). Het gebruik van antipsychotica van de eerste generatie werd opgemerkt in drie casusrapporten. In drie gevallen werden selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI ‘ s) voorgeschreven. Het voorschrijven van twee of meer medicijnen werd opgemerkt in vier case reports.7,27,29 Details over de postacute farmacologische behandeling zijn samengevat in Tabel 4. Slechts twee case reports meldden de duur van de behandeling na 4 jaar, terwijl de overige case reports de duur van de medicatiebehandeling niet meldden.

behandeling met Carbamazepine

de leeftijdsgroep van patiënten die carbamazepine of een andere anticonvulsieve medicatie kregen, was 16-39 jaar oud. In 10 van de 12 gevallen waarin farmacologische behandeling werd beschreven, werd carbamazepine gebruikt voor de behandeling van patiënten met volledige of gedeeltelijke symptomen van KBS. In deze gevallen varieerde de dosis carbamazepine van 400 mg tot 1000 mg per dag.19,20,27,29,32,34,35 therapeutische geneesmiddelmonitoring om carbamazepine-behandeling op maat aan te passen werd slechts in drie gevallen beschreven en was gericht op het bereiken van serumspiegels tussen 6 en 11 µg/ml. In de meeste gevallen werd carbamazepine als monotherapie gebruikt, terwijl in twee gevallen carbamazepine werd gecombineerd met propranolol en haloperidol, wat resulteerde in het verdwijnen van alle of de meeste symptomen.7,27,29 helaas, enkele van de case reports beschreven gegevens over de nadelige effecten van geneesmiddelen die werden gebruikt in symptoom management.

respons op farmacologische behandeling (12 gevallen)

de helft van de case reports (N=12) in deze review beschreef farmacologische behandeling. Hiervan werden zes gevallen geassocieerd met een positieve verbetering van de symptomen, waarbij sommige melding maakten van een volledige verdwijning van de symptomen en terugkeer naar preinjury-activiteiten. In drie gevallen werd een gedeeltelijke verbetering gemeld, waarbij sommige KBS-symptomen na verloop van tijd verbeterden en andere aanhoudend waren. In de twee door Góscínski et al.gemelde definitieve TBI-gevallen.19,20 die een lange follow-up van respectievelijk 3 en 25 jaar hadden, hielden aanhoudende psychiatrische symptomen aan met een verminderde functioneringscapaciteit. In 50% van de gevallen waarin toediening van carbamazepine werd gemeld, werd een positieve verbetering van de KBS-symptomen waargenomen. In twee gevallen werd een combinatie van geneesmiddelen gebruikt die geen carbamazepine bevatte, maar wel sertraline, thiothixeen, bromocriptine, topiramaat, haloperidol, propranolol en quetiapine.In beide rapporten werd een geleidelijke verbetering vastgesteld van de symptomen die specifiek verband houden met agitatie.

methodologische kwaliteit

de methodologische kwaliteit van elk case report werd onderzocht volgens het Joanna Briggs Institute critical assessment for case reports template. De vragen die de basis vormen van de kritische beoordeling zijn opgenomen in het online supplement. Over het algemeen werd duidelijk melding gemaakt van de demografische kenmerken van de patiënt (vraag 1), de huidige klinische toestand (vraag 3) en diagnostische tests of beoordelingsmethoden (vraag 4). Slechts 13 case reports (54.1%) de voorgeschiedenis van de patiënt duidelijk beschreven in een tijdlijn door informatie te verstrekken over de medische voorgeschiedenis en de relevante familiegeschiedenis (vraag 2), en slechts zeven case reports verschaften informatie over schade en onverwachte gevolgen (vraag 7). De bevindingen van de kritische beoordeling voor de opgenomen KBS-gevallen worden weergegeven in Tabel 5.

discussie

naar ons beste weten is dit de eerste systematische evaluatie om het bewijs voor KBS secundair aan TBI uit case reports te identificeren en samen te stellen. Met behulp van een gedefinieerde zoekstrategie toegepast op vier bibliografische bibliotheekdatabases, identificeerden we 24 case reports die aan de inclusiecriteria voldeden en de focus van deze review vormen. Ondanks de methodologische beperkingen in verband met case reports, gezien de zeldzaamheid van KBS en het gebrek aan studies met methoden van hogere kwaliteit, biedt het gebruik van case reports mogelijkheden om KBS post-TBI beter te begrijpen.

in dit overzicht waren hyperseksualiteit, hyperoraliteit en agressief gedrag de meest voorkomende symptomen van KBS. Visuele agnosie was het minst voorkomende symptoom. Gerstenbrand et al.37 vatte hun ervaringen met posttraumatische gevallen van KBS samen en rapporteerden klinische gegevens over 40 patiënten gediagnosticeerd tussen 1978 en 1981. Hoewel er geen individuele casusgegevens werden gepresenteerd, werd de frequentie van KBS-symptomen gemeld. Symptomen van boulimie, geheugenstoornissen, hyperoraliteit en visuele agnosie traden op in 30 gevallen. Hyperseksualiteit trad op in 18 gevallen, en agressiviteit trad op in 11 gevallen. Persistentie van hyperseksualiteit na 1 jaar werd waargenomen in 12 gevallen, boulimie in acht gevallen en agressiviteit in 10 gevallen. Hoewel de bronnen van de gevallen niet worden beschreven, waren de meeste mannen (77,5%) en het leeftijdsbereik geeft aan dat de cohort jonger was, omdat er kinderen waren opgenomen (leeftijd 7-33 jaar ). De verschillen kunnen de heterogene aard van TBI weerspiegelen. Het is onduidelijk of de patiënten in de studie van Gerstenbrand et al.37 TBI of ander verworven hersenletsel hadden. Zes proefpersonen stierven binnen tien weken na hun ongeval en het is dus mogelijk dat de in het huidige onderzoek beschreven gevallen minder ernstig waren.

hoewel de natuurlijke voorgeschiedenis van KBS post-TBI niet bekend is 23,lijkt het voor sommige patiënten een chronische, aanhoudende toestand te zijn en voor anderen een voorbijgaande, oplopende toestand.In 6 van de in het onderhavige onderzoek beschreven casusrapporten werd in de meeste gevallen sprake van een gedeeltelijk of volledig herstel. Voor de meeste gevallen varieerde de KBS-kuur van 5 dagen tot 1 jaar. Voor andere gevallen (N=8) was het syndroom aan de gang 1-25 jaar na aanvang, afhankelijk van wanneer de patiënt werd geëvalueerd. Hoewel niet kan worden uitgesloten dat dit een positieve publicatievooroordeel is, is de omvang van het herstel in overeenstemming met de studie van Formisano et al., 38 die de Globale uitkomst van 19 patiënten met KBS secundair aan ernstig hersenletsel na een verkeersongeval onderzocht. Op te nemen in Formisano et al.in de studie werden gevallen geteld als KBS als ze twee van de KBS symptomen hadden.38 Dit is in strijd met de definitie van gedeeltelijke KBS, die drie symptomen vereist.Hoewel er geen individuele casusgegevens werden gepresenteerd, herwon vier van de 19 KBS-patiënten geen onafhankelijkheid, bereikten zes gezinshereniging en negen werkintegratie. In overeenstemming met Formisano et al.s38 bevindingen, laesies in de temporale kwabben waren gebruikelijk in de case reports opgenomen in de huidige synthese.

de aard en de anatomische locatie van de laesies die nodig zijn om humane KBS post-TBI te produceren, zijn niet definitief vastgesteld, deels vanwege de grenzen van de huidige routinematige structurele beeldvorming. Onderzoekers hebben een aantal hypothesen voorgesteld. Góscínski et al.19,20 voorgesteld een bilaterale verwonding van de mediobasale temporale kwab als gevolg van zwelling of oedeem van de hersenen en compressie van de slagaders. Yoneoka et al.De hypothese was dat KBS symptomatologie kan wijzen op oedeem-geïnduceerde voorbijgaande disfunctie van de rechter temporale en basale frontale kwabben. Slaughter et al.29 voorgestelde combinaties van posterieure frontale en anterieure temporale kwab defecten, en Deginale en Changty23 veronderstelde verstoringen van routes die de dorsomediale thalmi verbinden met prefrontale cortices en andere limbische gebieden. Het is opmerkelijk dat de omvang van neurologische tekorten niet correleerde met het niveau van persoonlijkheidsstoornissen.Meer recent stelden Caro en Jimenez7 voor dat KBS het resultaat is van mesiotemporale laesies of andere veranderingen (mogelijk van voorbijgaande aard) die leiden tot hypofunctionering in de amygdala of zijn projecties, ongeacht de etiologie. In het geval van voorbijgaande KBS, stelden zij voor dat de verdwijning van KBS symptomen verbetering in de gelokaliseerde neuronale dysfunctie volgt.

een secundaire doelstelling van de huidige beoordeling was het vergelijken en contrasteren van de individuele gevallen waarin farmacologische behandeling van KBS-gerelateerde symptomen werd beschreven. De Franse SOFMER guidelines on drugs for behavioral disorders following TBI rapporteerde bewijs van niveau 4 graad C Voor het gebruik van carbamazepine.Dit was gebaseerd op een enkele reeks gevallen van vier patiënten behandeld met carbamazepine.Er werden geen gegevens verstrekt over de duur van de behandeling of het tijdstip waarop de behandeling werd gestart. De dosis carbamazepine werd niet gerapporteerd voor Geval 1.

de auteurs meldden dat de patiënten een verbetering vertoonden, gemeten aan de hand van de Glasgow Outcome Scale (GOS), bij ontslag uit het ziekenhuis, 3 maanden en 6 maanden na trauma, wanneer ze carbamazepine kregen tijdens ziekenhuisopname en na ontslag.19,20 geval 2 liet geen verandering in GOS score zien. De aard van de verbetering werd niet beschreven. Gezien de complexiteit van het syndroom, het feit dat slechts twee gevallen definitief als TBI kunnen worden beschouwd, het gebrek aan farmacologische informatie en het gebrek aan rapportage over welke symptomen verbeterden, moeten aanbevelingen op basis van dit artikel in het beste geval voorzichtig zijn.

in dit onderzoek werden tien casusrapporten opgenomen waarin behandeling met carbamazepine werd beschreven, en deze leveren enig aanvullend bewijs over het gebruik van carbamazepine in relatie tot KBS. Verbetering van de symptomen werd waargenomen binnen 3 weken na aanvang van carbamazepine,22 en in één geval werd een volledig verdwijnen van de symptomen gemeld, 34 maar er werd geen tijdskader gespecificeerd. Andere gevallen meldden Algemene verbeteringen van de symptomen bij patiënten die carbamazepine gebruikten, maar ook hier werd geen tijdspanne vermeld toen verbeteringen optraden.23,27,34,35

Carbamazepine is een carboxamide-derivaat anti-epilepticum met een chemische structuur vergelijkbaar met tricyclische antidepressiva en wordt gebruikt bij de behandeling van epileptische stoornissen, neuropathische pijn en psychiatrische stoornissen.De werkzaamheid van carbamazepine als anticonvulsivum is aangetoond bij patiënten met Epilepsy in de temporale kwab40 met bijkomende symptomen die vergelijkbaar zijn met KBS, wat een van de redenen voor het gebruik ervan zou kunnen zijn. Bovendien zijn bij KBS zowel volledige als gedeeltelijke remissie van symptomen na behandeling met carbamazepine waargenomen die geassocieerd zijn met een reeks andere etiologieën dan TBI. Helaas rapporteerden de casusrapporten in de huidige studie niet in detail welke van de diagnostische KBS-symptomen verbeterden. Verbeteringen in gedrag, hyperoraliteit en cognitieve symptomen werden gedocumenteerd.

van de 24 in deze systematische beoordeling beschreven gevallen werden er 10 behandeld met carbamazepine. In het algemeen suggereren de gevallen dat carbamazepine een effectieve behandeling kan zijn voor bepaalde symptomen van KBS. Van de met carbamazepine behandelde gevallen werd bij drie patiënten een serum-carbamazepine-dalspiegel van >6 µL/mL gemeld (optimaal therapeutisch bereik: 4-12 µL/mL). Wegens zijn potentieel strenge toxische gevolgen (b.v., ataxie, beslagleggingen, dystone reactie, en zelfs coma), is het essentieel om carbamazepine overdosering te vermijden.Hoewel een serumdalspiegel van 6 µL / ml nog steeds binnen het aanbevolen bereik ligt, is het gebrek aan effect met carbamazepine in Slaughter et al.’s29 geval 1 kan geassocieerd worden met een subtherapeutisch dalniveau.

het antipsychoticum chloorpromazine vertoont gewoonlijk een hoog sedatief effect en een verhoogde kans op extrapiramidale symptomen. In het door Hooshmand gepresenteerde geval kan 41 chloorpromazine zijn gegeven als behandeling voor psychotische symptomen, en de behandeling kan dan zijn overgeschakeld op carbamazepine voor langdurige behandeling van aanvallen.34 wat de werkzaamheid betreft, lijkt de vroege introductie van carbamazepine belangrijk, zoals góscínski et al.19,20

het voorschrijven van meerdere geneesmiddelen werd in vier gevallen beschreven. In Slaughter et al.’s29 geval 2, zowel lorazepam en valproïnezuur werden voorgeschreven. Lorazepam wordt gewoonlijk voorgeschreven voor zijn anxiolytische effecten, en de gerapporteerde farmacokinetische interactie met valproïnezuur kan leiden tot verdere verergerde sedatieve effecten.42 in Slaughter et al.in geval 1 kreeg de patiënt verschillende antidepressiva, waaronder sertraline en trazodon. Sertraline werd later vervangen door fluoxetine; beide geneesmiddelen zijn SSRI ‘ s. Sommige symptomen van KBS hebben obsessief-compulsieve wanorde (OCD) eigenschappen, en sertraline bij hogere dosissen is getoond efficiënt met OCD te zijn.Sertraline en fluoxetine worden echter beide gemetaboliseerd via gemeenschappelijke cytochroom P450-routes, waaronder CYP2D6, en farmacokinetische interacties kunnen in dit geval worden verwacht gezien de snelle opvolging.Het antidepressivum trazodon, een krachtige serotonine-en α1-adrenerge receptorantagonist en een zwakke serotonineheropnameremmer, werd samen met carbamazepine toegediend.Aangezien carbamazepine een bekende CYP3A4-inductor is, kunnen mogelijke interacties klinisch relevant zijn en de symptoomvermindering verergeren.46,47

het is belangrijk te erkennen dat deze systematische beoordeling onderhevig is aan beperkingen die een kenmerk zijn van case reports. Omdat case reports retrospectieve observationele studies zijn, kan er geen causale gevolgtrekking worden gemaakt. Er is een risico van positieve-uitkomst bias, en men zou kunnen overinterpreteren kenmerken van de zaak als gevolg van de verschillende nadruk die door de auteurs aan gevallen. Voor de huidige herziening ontbraken gegevens voor een aantal van de verzamelde attributen. Onderrapportage van wanneer KBS-patiënten werden beoordeeld tijdens hun verblijf in het ziekenhuis, tijdens revalidatie en na ontslag in het ziekenhuis beperkt de interpretatie van de duur van KBS-symptomen.

omdat het een natuurlijk experiment is, kan het geval niet worden herhaald en kan de zorg voor patiënten met KBS in de loop der jaren veranderd zijn. Omdat peer-reviewed artikelen over KBS niet erg gebruikelijk zijn, bevatte de zoekstrategie geen groot aantal termen, en is het mogelijk dat relevante gevallen werden gemist. We denken dat de waarschijnlijkheid hiervan klein is gezien het bereik van de databases doorzocht, het aantal referentielijsten geraadpleegd, en de zoekopdracht van Google Scholar.

ondanks deze beperkingen omvatten de sterke punten van het onderzoek de systematische identificatie van gevallen door middel van een specifieke zoekstrategie en een kritische beoordeling van de kwaliteit van de verslagen. Bovendien werden er geen datum-of taalbeperkingen toegepast en konden we drie studies laten vertalen. Het onderzoek brengt 24 gevallen van KBS post-TBI samen, waarvan de helft werd behandeld met farmacotherapie. Deze beoordeling zal clinici helpen om het klinische spectrum van KBS post-TBI te begrijpen en kan begeleiding bieden bij de personalisatie van behandelingen in de klinische praktijk.

conclusies

dit systematische onderzoek heeft het bewijs van 24 casusrapporten van KBS na TBI geïdentificeerd en samengevat. De case reports tonen de complexe presentatie van KBS symptomen post-TBI. Behandeling met carbamazepine ging in zeven van de tien gevallen gepaard met een verbetering van de KBS-symptomen. Gezien de kwaliteit van het bewijsmateriaal is het echter niet mogelijk om met enige mate van zekerheid een praktijkaanbeveling op te stellen in de klinische richtlijn in ontwikkeling. Of deze interventie wordt getest voor een patiënt is afhankelijk van de individuele klinische presentatie, gebrek aan respons op andere behandelingen en klinische indicatie.