Klinische kenmerken en prognose van levenslange niet-rokers met ernstige α1-antitrypsinedeficiëntie | Thorax

discussie

in studies naar de natuurlijke geschiedenis van α1-antitrypsinedeficiëntie is de vaststelling van bias een groot probleem geweest. Patiënten met ernstige respiratoire symptomen die voornamelijk rokers zijn, hebben daarom een grotere kans om te worden opgenomen in epidemiologische studies, wat resulteert in een te pessimistische prognose. Met de opname van meer niet-indexgevallen in epidemiologische studies werd de variabiliteit van longfunctiestoornissen en mortaliteit erkend, en in eerdere studies van nooit roken niet-indexgevallen vonden we een levensverwachting die niet verschilde van die van de normale Deense bevolking6 en een geschatte jaarlijkse daling van FEV1 van 36 ml/jaar die binnen de normale grenzen ligt.10

Studies naar niet-rokers gedurende het leven met α1-antitrypsinedeficiëntie zijn schaars en omvatten voornamelijk indexgevallen.269 de huidige studie onder nooit rokers omvat een groot deel van de niet-indexgevallen die zijn gevonden in familiestudies. We stelden vast dat de niet-indexgevallen geen verhoogde mortaliteit hadden en dat zeer weinig van hen een verminderde longfunctie hadden. De indexgevallen hadden een vertienvoudiging van mortaliteit, kritisch verminderde longfunctie, en ernstige respiratoire symptomen.

alfa1-antitrypsinedeficiëntie is een goed voorbeeld van de invloed van omgevingsfactoren op het fenotype van een genetische ziekte. In de huidige studie was echter de omgevingsfactor roken—de tot nu toe grootste risicofactor voor emfyseem—afwezig. Echter, sommige van de proefpersonen hadden ernstig emfyseem ontwikkeld. Deze patiënten kunnen zijn blootgesteld aan andere factoren die bijdragen aan de ontwikkeling van emfyseem—bijvoorbeeld, andere omgevingsfactoren zoals passief roken of beroepsmatige blootstelling aan stof en chemische dampen, potentiële predisponerende ziekten zoals astma of luchtweginfecties, of andere genetische factoren.

bij de indexgevallen hebben wij geen noemenswaardige toename van de blootstelling aan stof en rook gevonden. Deze bevinding is gebaseerd op slechts een paar proefpersonen, en zelfs als er een significant verschil zou kunnen zijn te wijten aan recall bias. Helaas beschikken wij niet over informatie over de blootstelling aan passief roken, noch is het mogelijk geweest om te beoordelen of de indexgevallen meer werden blootgesteld aan milieuvervuiling. In een andere studie werd geen verband aangetoond tussen blootstelling aan stof, chemische dampen en passief roken (7), maar in een recente studie onder nooit rokers met een α1-antitrypsinedeficiëntie werd gesuggereerd dat beroepsmatige blootstelling aan irriterende stoffen in de luchtwegen een onafhankelijke bijkomende risicofactor was.18

significant meer indexgevallen dan niet-indexgevallen reageerden bevestigend op de vragen betreffende astma en piepende ademhaling. Dit is ook gevonden door andere auteurs471819 en de vraag is of symptomen deel uitmaken van emfyseem dan wel of astma samen met emfyseem aanwezig is bij personen met α1-antitrypsinedeficiëntie. Het is bekend dat emfyseem bij PiZ-proefpersonen door artsen en patiënten verkeerd kan worden geïnterpreteerd als astma voordat de PiZ-diagnose is vastgesteld20 en daarom zal de patiënt bevestigend antwoorden op de vraag over astma. Verscheidene studies hebben aangetoond dat er een verhoogd aantal neutrofielen in de bronchoalveolaire spoelvloeistof van astmapatiënten is, en deze neutrofielen kunnen leiden tot schade aan het longweefsel en de ontwikkeling van emfyseem bij patiënten met α1-antitrypsinedeficiëntie. Met onze huidige kennis is het onmogelijk om te beoordelen of de symptomen van astma deel uitmaken van emfyseem of dat astma emfyseem veroorzaakt bij patiënten met α1-antitrypsinedeficiëntie.

een aanzienlijk groter deel van de indexgevallen gaf een positief antwoord op de vraag naar longontsteking, wat erop wijst dat luchtweginfecties kunnen bijdragen tot de ontwikkeling van emfyseem. Er is echter ook het dilemma of longontsteking zich vaker ontwikkelt bij patiënten met gevorderd emfyseem of dat frequente aanvallen van longontsteking resulteren in emfyseem bij patiënten met α1-antitrypsinedeficiëntie. Het lijdt geen twijfel dat patiënten met ernstig emfyseem of chronische obstructieve longziekte (COPD) vaak longontsteking hebben en we denken dat dit de reden is voor het hogere percentage positieve reacties onder de indexgevallen. Er is echter gesuggereerd dat luchtweginfecties bij kinderen leiden tot de ontwikkeling van COPD.Een prospectieve studie bij 103 Zweedse kinderen met α1-antitrypsinedeficiëntie toonde aan dat ze een normale longfunctie hadden toen ze volwassen werden, wat erop wijst dat luchtweginfecties bij kinderen geen belangrijke factor zijn voor emfyseem.22

kunnen andere genetische factoren bijdragen tot de ontwikkeling van respiratoire aandoeningen bij deze proefpersonen? Silverman en zijn collega ‘ s hebben uitgebreid werk verricht over deze kwestie en hebben gesuggereerd dat er andere genetische factoren bij betrokken zouden kunnen zijn, maar hun studies werden beperkt door een klein aantal families.2324 het zou interessant zijn om de longfunctie van de ouders van indexgevallen te vergelijken met die van de ouders van niet-indexgevallen. Helaas hebben slechts enkele van de ouders spirometrisch onderzoek ondergaan en een dergelijke vergelijking was niet mogelijk. Aan de hand van onze gegevens kunnen we niet bepalen of omgevingsfactoren of andere genetische factoren verantwoordelijk zijn voor het geavanceerde emfyseem onder de indexgevallen.

het is belangrijk te benadrukken dat de niet-indexgevallen geen overmatige mortaliteit hadden en gemiddeld een normale longfunctie hadden, en de meeste rokers met α1-antitrypsinedeficiëntie leven een normaal leven zonder respiratoire symptomen.

gezien de goede prognose van nooit rokers, dienen verzekeringsmaatschappijen hun beleid te heroverwegen en levensverzekeringen niet te weigeren aan levenslange niet-rokers met α1-antitrypsinedeficiëntie die door middel van screening is vastgesteld. Bovendien is het belangrijk om homozygoten met α1-antitrypsinedeficiëntie vroegtijdig te identificeren met het oog op begeleiding om roken te voorkomen en hoewel er weinig aanwijzingen zijn voor andere omgevingsfactoren bij de ontwikkeling van emfyseem, moet blootstelling aan hoge mate van irriterende stoffen in de luchtwegen worden vermeden. We zullen screening van familieleden van indexgevallen aanmoedigen en, afhankelijk van de frequentie van het Z-gen in de populatie, kan het de moeite waard zijn om alle volwassenen te screenen op de leeftijd van 15-20 jaar, de leeftijd waarop mensen meestal beginnen met roken. Eenmaal geïdentificeerd, moeten personen met α1-antitrypsinedeficiëntie om de 3-5 jaar worden gevolgd door spirometrische tests om personen met een versnelde afname van de longfunctie op te sporen.