Laterale condylaire fracturen van het opperarmbeen

de zesjarige William was aan het hinkelen in de speeltuin, maar viel, landend op zijn linker uitgestrekte hand. Daarna klaagde hij over pijn aan de linkerelleboog en werd naar de lokale spoedeisende hulp gebracht. Hij kreeg te horen dat hij een laterale condylar breuk van het opperarmbeen had….

Epidemiologie

Dit is een relatief vaak voorkomende fractuur bij pediatrische patiënten en komt voornamelijk voor bij kinderen jonger dan 7 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 6 jaar. Het is verantwoordelijk voor ongeveer 10-20% van de pediatrische elleboogfracturen en is de tweede meest voorkomende intra-articulaire fractuur.

geschiedenis

de meest voorkomende etiologie voor deze fractuur is een val op een uitgestrekte hand. De patiënt zal klagen over pijn aan het laterale aspect van de elleboog. Het niveau van pijn kan laag zijn bij minimaal verplaatste fracturen.

onderzoek

Bekijk onze post over elleboogonderzoek voor tips over hoe je de elleboog van een kind volledig kunt beoordelen.

inspectie van het gewricht zal een elleboog met zwelling aan de zijkant blootleggen. Er is meestal minimale misvorming. Blauwe plekken kunnen wijzen op een scheur in de brachioradialis en dus waarschijnlijk instabiliteit. Tederheid is meestal beperkt tot het laterale aspect en crepitus kan worden gepalpeerd op beweging. Pols flexie en verlenging kan de pijn reproduceren.

het is belangrijk het gewricht onder en boven het gewonde gebied zorgvuldig te onderzoeken. Vergeet niet om de rest van het kind te onderzoeken op andere verwondingen.

denk eraan niet-toevallig letsel te vermoeden in gevallen waarin er inconsistenties zijn in de geschiedenis en het type letsel.

onderzoek

AP en laterale röntgenfoto ‘ s van de elleboog zijn vereist. Schuine standpunten kunnen waardevol zijn als er geen breuk wordt gezien op laterale of AP standpunten, maar klinische verdenking blijft. Dit is waar uw kennis van de ossificatiecentra in het spel komt (voor details hierover zie CRITOE). De ossificatiecentra verschijnen op röntgenstralen in de volgorde: Capitellum, radiale kop, interne epicondyle, Trochlea, Olecranon en de externe epicondyle, ook bekend als de laterale condyle. De laterale epicondyle verschijnt op de leeftijd van 8-12 jaar oud en smelt op de leeftijd van 12-14 jaar oud.

de pediatrische elleboog is grotendeels kraakbeenachtig. Laterale condylaire fracturen hebben vaak alleen invloed op het kraakbeenachtige deel van het opperarmbeen. Aangezien het kraakbeen niet radiopaak is, wordt de ware omvang van de breuk vaak niet volledig begrepen bij het kijken naar de röntgenfoto.

de aanwezigheid van voorste en achterste vetkussens kan vaak de enige aanwijzing zijn dat er een fractuur aanwezig is.

de meest geassocieerde fractuur is de ipsilaterale elleboogdislocatie (meestal posterolateraal) en ipsilaterale humerale fracturen (meestal het olecranon). Zorg ervoor dat u röntgenfoto ‘ s voor andere vermoedelijke fracturen.

laterale condylefracturen kunnen worden geclassificeerd op basis van hun röntgenfoto ‘ s.

indeling

er zijn verschillende indelingsmethoden. De meest voorkomende classificaties zoals hieronder.

Jakob Indeling
Podium 1	<2mm verplaatsing, die aangeeft intact kraakbeen-scharnier
Fase 2 van de	2-4 mm van de verplaatsing
Podium 3	>4mm verplaatsing met een rotatie van het fragment

Onmiddellijk behandeling bij de ED

geeft onmiddellijk adequate analgesie aan het kind voorafgaand aan enig onderzoek of onderzoek.

als de fractuur open is, behandel de wond voorzichtig, overweeg de tetanusstatus en antibiotica.

houd het kind nihil via de mond omdat het dringend geopereerd moet worden.

behandeling na beeldvorming

de behandeling is afhankelijk van de mate van verplaatsing van de fractuur.

vanwege de hoge mate van complicatie van deze fracturen moeten alle laterale condylaire fracturen worden doorverwezen naar het orthopedisch team dat op de Spoedeisende Hulp is.

Jakob-classificatie	behandelingsoptie	Follow-up
Fase 1 (<2 mm verplaatsing)	conservatief management met immobilisatie met boven de elleboog gegoten tot 90 graden.	wekelijkse beeldvorming in de fractuurkliniek met de cast gedurende 4-6 weken.
Fase 2 en 3 (> 2 mm met of zonder rotatie)	deze moeten allemaal naar het theater gaan en een gesloten reductie met percutane pinning of een open reductie met schroefbevestiging hebben.	3-6 weken in boven elleboog gegoten en orthopedische follow-up.

gebieden van controverse

seriële röntgenfoto ‘ s worden vaak aanbevolen in het beheer van conservatieve management minimaal of niet-misplaatste laterale condylaire fracturen. Een systematische beoordeling door Tan et al 2018 bleek dat seriële röntgenfoto ‘ s hebben geen klinische betekenis. Als de röntgenfoto van 1 week echter niet bevredigend is, moet dit op passende wijze worden opgevolgd door het orthopedisch team van de patiënt.

mogelijke complicaties

dit type fractuur wordt geassocieerd met een hoog aantal complicaties, die zich meestal later ontwikkelen, tijdens het genezingsproces.

de reductie moet nauwkeurig zijn. Als er malunion is, verenigt het fragment zich niet adequaat of de epifysaire plaat wordt beschadigd dan kunnen de complicaties voorkomen:

• stijfheid is de meest voorkomende complicatie, meestal volledig verdwijnen na 48 weken.
• vertraagde hechting treedt op als de fractuur na 6 weken niet geheeld is. Dit gebeurt meestal als de breuk zichtbaar na 2 weken.
• niet-Unie is waarschijnlijker wanneer vertraagde Unie optreedt.
• Cubitus valgus misvorming treedt op bij laterale groeistop van de physea.
• vertraagde “tardy ulnar palsy” kan zich ontwikkelen naarmate het kind groeit en de nervus ulnaris over de elleboog wordt gespannen met valgus misvorming.
• avasculaire necrose kan zich 1-3 jaar na de fractuur ontwikkelen.

mis geen bits

laterale condylaire fracturen van het opperarmbeen kunnen zich voordoen met minimale pijn of misvorming en kunnen worden gemist (16,6% verkeerde diagnose zoals weergegeven door Tan et al 20181). Vanwege de hoge mate van complicatie is het belangrijk dat we deze breuken niet missen.William bleek een geïsoleerde Jakob stadium 3 type laterale condylar fractuur te hebben en werd die avond naar het theater gebracht. Open reductie was vereist, en interne schroef bevestiging beveiligd het fragment. Zijn cast werd vier weken later verwijderd en zijn gezamenlijke mobiliteit blijft verbeteren.

Bowden G, McNally MA, Thomas RYW, Gibson A. 2013. Oxford Handbook of Orthopedie and Trauma, Oxford Medical Publications. Page 564-5

Dandy DJ, Edwards DJ, 2003. Essential Orthopedie and Trauma, vierde editie, Churchill Livingstone, pagina 197.

Raby N, Berman L, Morley S, De Lacey G. 2015. Accident and Emergency Radiology: a survival Guide derde editie, sauders Elsevier pagina 106-110.

Shaath k, Souder C, Skaggs D. 2019. Orthobullets, laterale Condyle fractuur-toegankelijk voor kinderen 06/04/2019 https://www.orthobullets.com/pediatrics/4009/lateral-condyle-fracture–pediatric

Tan SHS, Dartnell J, Lim AKS, Hui JH. Paediatric laterale condyle fracturen: een systematische herziening. Arch Orthop Trauma Surg. 2018 Jun; 138(6): 809-817. doi: 10.1007 / s00402-018-2920-2. Epub 2018 Maart 24. Beoordeling. PubMed PMID: 29574555.