Long-term results of diaphragmatic plication in adults with unilaterale diaphragmatic paralysis

in deze lange-termijn follow-up studie, evalueerden we een gemiddelde van 5,4 (4-7) jaar resultaat van diafragmatic plication in adults with symptomatische unilaterale diaphragmatic paralysis. We ontdekten dat diafragmatische plicatie voor unilaterale diafragma verlamming de atelectatische long opnieuw uitbreidt, ademhalings-en spijsverteringssymptomen verbetert, en de kwaliteit van leven op lange termijn.Symptomatische unilaterale diafragmatische paralyse bij volwassen patiënten is een soms maar ernstig invaliderend klinisch probleem. De diagnose van diafragma verlamming wordt voorgesteld wanneer de borst X-ray toont een verhoogd diafgram en wordt bevestigd door fluoroscopie, echografie, spiraal CT, thorax MRI, en meest definitief door elektromyogram (EMG) stimulatie. Voor differantial diagnose, spiraal CT wordt gebruikt om met name thorax maligniteiten te elimineren en fiberoptic bronchoscopy wordt gebruikt om endobronchial patologieën te definiëren toe te schrijven aan atelectasis. Met name multislice CT is een waardevol hulpmiddel voor het evalueren van subdiafragmatische gebied, en diafragma breuk en/of herniatie geassocieerd met postraumatische diafragma verlamming . De diagnose van unilaterale diafragmaverlamming kan worden gemist bij oudere patiënten en postoperatieve gevallen. Bovendien wordt de diagnose vaak vertraagd, tenzij deze volgt op trauma of cardiothoracale chirurgie. Tegenwoordig is ultrasone evaluatie van de membraanfunctie een gevoelige, veilige en niet-invasieve methode zonder blootstelling aan straling en heeft het gebruik van radioscopie en EMG vervangen . De etiologie van de verlamming van het middenrif wordt gewoonlijk bepaald op basis van de geschiedenis en de vorige röntgenfoto van de borst van de patiënten.

zorgvuldige evaluatie van de ziekte is verplicht voorafgaand aan chirurgische correctie om andere mogelijke redenen die kunnen leiden tot respiratoire symptomen te differentiëren. Na diagnose van diafragma verlamming, chirurgische behandeling is geïndiceerd na uitsluiting van parachymale longziekte, chronisch hartfalen, en neoplastische etiologie; en als pulmonale symptomen nog steeds aanhouden, ondanks de behandeling van longinfectie, fysiotherapie, en het lichaamsgewicht controle. Patiënten moeten op de juiste manier worden geselecteerd voor een plicatieoperatie om onnodige operaties te voorkomen. Inspanningsdyspnoe ernstig genoeg om eenvoudige dagelijkse activiteit te schaden is de meest voorkomende indicatie voor chirurgie.(1) echter, timing van de operatie is nog steeds gedebatteerd. Sommige auteurs adviseren plicatie na een periode van 3-6 maanden, terwijl anderen adviseren een langere wachttijd anticiperen op het potentiële spontane herstel vooral bij diafragma verlamming als gevolg van hartchirurgie . Summerhill et al. gemeld werd dat 11 van de 16 patiënten (69%) functioneel herstelden van diafragmatische verlamming en de tijd voor spontaan herstel varieerde van 5 tot 25 maanden (gemiddeld 14,9 ± 6,1 maanden) . Mouroux et al. voorgesteld om 18-24 maanden te wachten voor de plicatie operatie voor diafragma verlamming en eventratie die geen objectieve criteria .

de gemiddelde tijd tot plicatie was 32,9 maanden in onze reeks. Deze relatief lange duur was te wijten aan de late diagnose en late verwijzing van de meeste patiënten naar onze kliniek in plaats van lange wachttijd voor een operatie.

volgens onze klinische ervaring moet de wachttijd minstens 12 maanden zijn, afhankelijk van de etiologie van verlamming.

Plicatie door middel van standaard thoracotomie is de meest gebruikte chirurgische techniek bij verlamming van het middenrif. Het draagt een lage morbiditeit en geen mortaliteit. Graham et al. 17 patiënten behandeld met thoracotomie, en toonde aan dat functionele verbetering aanwezig was, zelfs bij langdurige follow-up . Higgs et al. ook gemeld dat diafragmatische plicatie is een effectieve behandeling voor de lange termijn in unilaterale diafragmatische verlamming en toonde verbetering van spirometrie bevindingen op lange termijn tot 14 jaar . Vergelijkbare resultaten werden ook gemeld door Ribet en Linder .

de chirurgische techniek die in het huidige onderzoek de voorkeur heeft, heeft verschillende voordelen. Het verlamde middenrif is bijna altijd dun, dus het is moeilijk om letsel van buikorganen net onder deze dunne structuur te voorkomen. Deze chirurgische techniek geeft ook extradichtheid en spanning aan het middenrif door de laagste rand van slappe diafragma sterk te hechten. De standaard thoracotomie stelt de chirurg in staat om het middenrif volledig te controleren door aan te raken en te voelen. Na de incisie van het diafragma en het onderzoek van de onderliggende organen wordt de hechtingsprocedure gemakkelijker met een aangescherpt diafragma. Sterke en gespannen plicatie van verlamd diafragma is de belangrijkste factor voor het verstrekken van gunstige langdurige chirurgische uitkomst. Onze ervaring toonde aan dat de enige beperking van deze techniek lange duur van serosanguine drainage en verwijdering van borst buis op dag 3 (2-9) gemiddeld is. Deze situatie kan te wijten zijn aan trauma veroorzaakt door incisie van het middenrif en verminderde lymfatische circulatie. Het insnijdingsgebied van het middenrif zou avasculair moeten zijn zonder neuronen, die gemakkelijk met dunste atrofische structuur kunnen worden herkend.

diafragmatische plicatie door video-asisted thoracoscopic surgery (VATS) is gemeld door Freeman et al. in een studie die aantoonde dat alle patiënten die hemidiafragma door vaten ondergingen verbeterden in dyspneu en spirometrische waarden op lange termijn . Er zijn echter nog beperkte gegevens over de voor-en nadelen van VATENTECHNIEK. In de huidige studie hebben we geen plicatie met vaten uitgevoerd. Onze recente ervaring met vaten wees op de moeilijkheid om een voldoende gespannen membraan met vaten techniek te verkrijgen. Aan de andere kant, diafragma mag niet worden overdreven aangescherpt, omdat dat zal de onderste borstwand te beperken uit te breiden om te voorkomen dat het beperken van inspiratie.

de incidentie van frenische zenuwdisfunctie bij volwassenen na coronaire arterie door pass-enten was 10% tot 60% . Katz et al. bleek dat 80% van de patiënten spontaan herstelde in 1 jaar . Echter, Kuniyoshi et al. gesuggereerd dat een van de indicaties van plicatie voor patiënten met diafragma verlamming als gevolg van coronaire slagader door pass chirurgie is moeilijk te spenen uit mechanische beademing . Kuniyoshi et al. ook gemeld dat plicatie is een effectieve en veilige techniek voor diafragma verlamming als gevolg van open hartchirurgie bij volwassenen als bij kinderen . In onze studie werd plicatie uitgevoerd bij 3 patiënten met diafragma verlamming als gevolg van coronaire slagader door pass chirurgie. Bij deze 3 patiënten was de inwendige borstslagader gebruikt voor een pass-operatie en de duur van dyspneu was meer dan 15 maanden.Diafragmatische paralyse na coronaire arterie door pass enting bij volwassen patiënten wordt vaak toegeschreven aan lokale koeling . Echter, actuele koeling wordt momenteel niet gebruikt, waardoor de frequentie van het middenrif verlamming verminderd. Een van de mogelijke oorzaken van diafragma verlamming na coronaire slagader door pass enten is de oogst van de interne borstslagader. Er werd aangetoond dat de frenische zenuw de inwendige borstslagader passeert in de voorste thoracale wand bij 54% van de patiënten en in de achterste thoracale wand bij 14% van de patiënten . Bovendien, pericardiofrenische slagader afkomstig is van interne borstslagader in 89% van de gevallen . In het geval van thermisch letsel van de interne borstslagader door elektroknife, kan de frenische zenuw ischemisch worden. Naast de chirurgische techniek zijn diabetes en oudere leeftijd beschouwd als mogelijke risicofactoren voor verlamming van het middenrif .

in deze studie werd de MRC / ATS dyspneu schaal gebruikt om het subjectieve effect van membraanplicatie op symptomen te evalueren. Dyspneu score werd voor het eerst gebruikt voor de beoordeling van kortademigheid door Higgs et al. MRC en ATS dyspneu scoring systemen zijn momenteel de meest gebruikte dyspneu evaluatie tools . Deze systemen zijn gebaseerd op de beoordeling van schijnbare dyspneu door 5 verschillende ernstverklaringen. Terwijl Simansky et al. gebruikt ATS dyspneu scoresysteem, Freeman et al. gebruikt MRC-systeem; en beide studies meldden dat dyspneu op lange termijn na plication chirurgie werd verbeterd en de meerderheid van de patiënten terug naar hun werk . Versteegh et al. uitgevoerd laterale thoracotomie bij 15 patiënten met unilaterale diafragma verlamming en vond dat alle patiënten vertoonden subjectieve en objectieve verbetering . Echter, zij gebruikten baseline dyspneu index in preoperatieve periode en transitie dyspneu in postoperatieve periode zoals beschreven door Witek en Mahler . Deze indexen evalueert de omvang van functionele impairement voor taak die dyspneu uitlokken en de omvang van de inspanning in verband met die taak. Maar deze indexen zijn niet gemakkelijk te begrijpen en de toepassing ervan is moeilijker, dus ze zijn niet praktisch te gebruiken in routine.

Eén patiënt in onze reeks overleed op de 60e dag na de operatie als gevolg van sepsis en multi-orgaanfalen als gevolg van beademingspneumonie na langdurige entubatie. Deze patiënt had een matige chronische obstructieve longziekte en de body mass index was 30 m2 / kg. Diafragma verlamming patiënten met chronische obstructieve longziekte en obesitas hebben een hoog risico op morbiditeit en mortaliteit. Deze ervaring heeft ons geleerd dat plicatie niet mag worden toegepast bij patiënten met een ejectiefractie lager dan 40, bij patiënten met matige tot ernstige chronische obstructieve longziekte en bij patiënten met een body-mass index van 30 m2/kg of meer. Hoewel plicatie bij deze patiënten is uitgevoerd, moeten langdurige intensieve bronchusverwijdende behandeling en ademhalingsfysiotherapie worden toegepast en moeten patiënten worden aangemoedigd om af te vallen. Versteegh et al. gemeld preoperatieve 3 sterfgevallen onder series van 22 patiënten die plicatie ondergingen. Sterfgevallen waren te wijten aan een hartaanval, massale longembolie, nierfalen en rechts hartfalen . Pathak en Page meldden milt letsel als gevolg van plicatie waarvoor zij de incisie van het middenrif voorgesteld om de onder weefsels te controleren . Phadnis et al. gemeld abdominaal compartiment syndroom na rechter plicatie operatie . Zij speculeren dat hun patiënt abdominaal compartimentsyndroom ontwikkelde als gevolg van neerwaartse hepatische verschuiving en verminderd intra-abdominaal volume. Mortaliteit gerelateerd aan chirurgische ingreep is nog niet gemeld.