Longinfarct

longinfarct is een van de belangrijkste complicaties van longembolie (PE).

Epidemiologie

pulmonaal infarct treedt op bij de minderheid (10-15%) van de patiënten met PE 1. Hoewel in een necropsiestudie bij degenen met letale PE, ontwikkelde 60% van de gevallen een infarct 2.

tot voor kort was het gevoel dat pulmonaal infarct vaker voorkwam bij oudere patiënten met comorbiditeiten, in het bijzonder bij coëxisterende cardiovasculaire aandoeningen en onderliggende maligniteiten, maar zelden bij jonge en verder gezonde patiënten.

recent werk heeft echter vraagtekens gezet bij de orthodoxe denkwijze met aanwijzingen dat een grotere gestalte van de patiënt, een lagere leeftijd en het roken van sigaretten onafhankelijke risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van een longinfarct 2,3. Uit een recente studie bleek inderdaad dat hartfalen, maligniteit en pneumonie geen risicofactoren waren voor de ontwikkeling van een longinfarct 2.

bovendien, hoe groter de embolische belasting, hoe groter de kans op het ontwikkelen van een longinfarct 1,4-6.

veel studies hebben aangetoond dat infarct vaker voorkomt in de rechterlong, maar de reden hiervoor is niet bekend 2,3.

klinische presentatie

Pleuritische pijn op de borst, alleen of met plotselinge kortademigheid, zijn de meest voorkomende symptomen. Hemoptysis komt significant minder vaak voor (<20% radiologisch gediagnosticeerde infarcten in een studie van 2015 bij 335 patiënten) 3,7.

pathologie

de longen zijn niet vaak infarct, omdat ze worden gevoed door twee vasculaire systemen met veel anastomosen ertussen.:

• pulmonale vasculaire systeem
  • voert het bloed van de rechter ventrikel via de longslagaders naar de alveolaire capillaire systeem
  • vanaf hier stroomt het bloed via de longaders in de linkerboezem en de systemische circulatie
• bronchiale vasculaire systeem
  • bestaat uit bronchiale slagaders die verantwoordelijk zijn voor de meerderheid van de toevoer van zuurstof naar de long parenchym
  • formulier een breed netwerk met pre – en postcapillary anastomoses naar de pulmonale systeem
  • bronchiale slagaders hebben de mogelijkheid om verhoog hun stroom met maximaal 300%

een occlusieve pulmonale vasculaire laesie leidt dus gewoonlijk niet tot een infarct vanwege een alternatieve perfusie via een bijkomende route.

bovendien ontvangt de long ook zuurstof uit de geà nspireerde lucht zelf 3.

na een occlusieve pulmonale embolus worden de bronchiale slagaders gerekruteerd als de primaire bron van perfusie voor het pulmonale capillaire netwerk. De hogere druk van de bronchiale slagaders, in combinatie met lokaal verhoogde vasculaire permeabiliteit en capillaire endotheliale schade, wordt verondersteld om te resulteren in lokale pulmonale capillaire bloeding.

gewoonlijk zijn deze parenchymale bevindingen van voorbijgaande aard; de extravaserende bloedcellen in de alveolaire en bronchiale holten worden geresorbeerd en het weefsel regenereert. Het letsel kan echter in bepaalde omstandigheden een infarct veroorzaken:

• verminderde doorstroming in de bronchiale slagaders (bijv. shock, hypotensie, gebruik van vasodilatatoren)
• verhoogde pulmonale veneuze druk (bijv. verhoogde pulmonale veneuze druk, interstitiële oedeem)

in dit geval, viscerale perfusie is catastrofaal gecompromitteerd en de belediging vordert infarct. Het necrotische parenchym wordt vervangen door vezelig weefsel en leidt tot een collageneuze plaatachtige massa met pleurale retractie 4-6.

de longen lopen het grootste risico op infarct wanneer distale bloedvaten met een diameter van ≤3 mm zijn afgesloten, in tegenstelling tot occlusie van de centrale longslagader 3-5. Dit komt omdat er meer kans op voldoende collaterale circulatie in een centrale obstructie.

Radiografische kenmerken

in de acute/subacute setting kan het moeilijk zijn om ischemische longbloeding te onderscheiden van daadwerkelijk longinfarct. De evolutie van bevindingen na verloop van tijd is nuttig, als bloeding zonder infarct verdwijnt meestal binnen een week, terwijl infarct evolueert over maanden en resulteert in parenchymale littekens.

het is belangrijk op te merken dat infarct steevast optreedt op een subpleurale locatie, terwijl maligniteit of pneumonie Centraal kan voorkomen 3.

gewone röntgenfoto

typische radiografische bevindingen op de borst omvatten 1,8:

• wig-vorm (minder vaak afgerond) juxtapleural troebelingen (Hampton bult) zonder lucht bronchograms
• meer vaak in de onderste lobben
• in het geval van pulmonale bloeding zonder infarct, de dekking op te lossen, meestal binnen een week, door het behoud van de vorm (de zogenaamde “smelten sign”)
• in het geval van het infarct, het vereist maanden om te genezen en kunnen verlaten van een lineaire litteken

CT

Perifere wig-vormige pulmonale consolidaties zijn een klassieke manifestatie van long-infarct, vooral in de setting van een PE.

erkende functies omvatten 1,8:

• wig-vorm (minder vaak afgerond) juxtapleural troebelingen (Hampton bult) zonder lucht bronchograms
• consolidatie met interne lucht lucencies, “bubbly consolidatie”
  • vertegenwoordigt de niet-geïnfarcteerde belucht longparenchym co-bestaande side-by-side met geïnfarcteerde long in dezelfde lobule 9
• convexe randen met een halo-sign
  • secundair naar aangrenzende bloeding
• daalde in normale long toebehoren
  • kan worden verspreid gebieden van lage demping binnen de laesie (necrose)
  • soms verschijnt als hyperenhancement van het infarct perimeter
• cavitatie: kan worden gezien bij septische embolie en infectie van een flauw infarct (cavitatory long infarct)

PET-CT

op FDG-PET is een randteken beschreven van een pulmonaal infarct, met lichte opname van perifere tracer en afwezigheid van opname Centraal 10.

behandeling en prognose

behandeling van de onderliggende longembolie door cardiopulmonale ondersteuning is de eerste behandeling. Anticoagulatie wordt gestart bij patiënten zonder risico op actieve bloedingen. Als de embolie massief zijn, is trombolyse ook een optie. In sommige gevallen zijn embolectomie en plaatsing van vena cava-filters vereist.

differentiële diagnose

voor perifere wigvormige laesies op CT, overweeg:

• longbloeding (verandering in ischemie zonder infarct)
• septische longembolie