migratie van chirurgische Clips in de galwegen na laparoscopische cholecystectomie

Abstract

laparoscopische cholecystectomie (LC) is momenteel de voorkeursbehandeling voor symptomatische galstenen. Bijbehorende complicaties zijn galgang letsel, behouden gemeenschappelijke galgang (CBD) stenen, en migratie van chirurgische clips. Clip migratie in de CBD kan presenteren met terugkerende cholangitis over een periode van tijd. Behouden CBD stenen kunnen een andere oorzaak van terugkerende cholangitis. Een geval van twee chirurgische clips migreren in de gemeenschappelijke galgang met weinig bewaarde Stenen na LC wordt hier gerapporteerd. De patiënt had herhaalde episodes van koorts, pijn in het epigastrium, geelzucht en pruritus 3 maanden na LC. Leverfunctietesten toonden kenmerken van obstructieve geelzucht. Echografie van de buik toonde verwijde CBD met weinig stenen. Met het oog op acute cholangitis werd een dringende endoscopische retrograde cholangiopancreatografie uitgevoerd, die weinig vulfouten en 2 lineaire metaaldichtheden in de CBD toonde. Een paar bewaard gebleven stenen samen met 2 chirurgische clips werden met succes verwijderd uit de CBD door endoscopische retrograde cholangiopancreatografie na papillotomie met behulp van een dormia mand. De patiënt verbeterde dramatisch na de procedure.

© 2017 de Auteur (s). Gepubliceerd door S. Karger AG, Bazel

Inleiding

een van de meest voorkomende en duurste van alle spijsverteringsziekten is de galsteenziekte. Galstenen komen veel voor, vooral in de westerse bevolking. De prevalentie van galstenen in de Verenigde Staten is ongeveer 6% bij mannen en 9% bij vrouwen. Oudere leeftijd, vrouwelijk geslacht, en obesitas zijn een paar risicofactoren voor galstenen. Meestal galstenen veroorzaken geen symptomen gedurende het leven van de meeste van de mensen die hen Herbergen. Deze stenen worden incidentele galstenen genoemd en ze worden geà dentificeerd wanneer beeldvormingsstudies worden gedaan om verschillende redenen (bijv., evaluatie van buikpijn, bekkenziekte en abnormale leverfunctietesten). Als de persoon symptomatisch wordt als gevolg van stenen, wordt de aandoening galsteenziekte genoemd. Ongecompliceerde galsteenziekte verwijst naar een staat geassocieerd met galkoliek in de afwezigheid van complicaties. Complicaties van de galsteenziekte zijn acute cholecystitis, choledocholithiasis en biliaire pancreatitis.

hoewel de meerderheid van de patiënten met incidentele galstenen geen symptomen zullen ontwikkelen die aan de galstenen kunnen worden toegeschreven, zal ongeveer 15-25% symptomatisch worden gedurende 10-15 jaar follow-up, maar hun initiële symptomen zijn doorgaans niet ernstig . Patiënten die symptomen ontwikkelen melden aanvankelijk galkoliek in plaats van symptomen geassocieerd met de complicaties van galsteenziekte. Aangezien het sterftecijfer gerelateerd aan incidentele galsteenziekte opmerkelijk lager is dan dat geassocieerd met de behandeling, is profylactische cholecystectomie niet geïndiceerd bij asymptomatische patiënten. Zodra de symptomen zich ontwikkelen, hebben ze de neiging om terug te keren en daardoor het risico op de complicaties van de galsteenziekte te verhogen. Daarom mag cholecystectomie niet worden uitgesteld nadat zich galsymptomen hebben ontwikkeld. Electieve niet-chirurgische behandeling van galstenen wordt geadviseerd bij alle symptomatische patiënten die slechte kandidaten voor een operatie.Cholecystectomie blijft de gouden standaard voor de behandeling van galsteenziekte. Ongeveer 60.000 cholecystectomie werden uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk in 2015. Een geschatte 750.000 laparoscopische cholecystectomie (LC) worden jaarlijks uitgevoerd in de Verenigde Staten (ongeveer 90% van alle cholecystectomie). Het totale aantal ernstige complicaties blijft nog steeds hoger dan bij open cholecystectomie, ondanks de toenemende ervaring met de procedure in de afgelopen jaren . Laparoscopie in de huidige tijd wordt gedaan door 3-poort, 4-poort, of single-poort techniek, hoewel het ook kan worden uitgevoerd door een open rechter bovenbuik incisie. Omdat de laparoscopische benadering niet het snijden van de rectus abdominis-spier vereist, wordt deze geassocieerd met minder postoperatieve pijn en een goed cosmetisch effect. Een kort verblijf in het ziekenhuis, resulterend in kortere dagen vrij zijn extra voordelen ten opzichte van open cholecystectomie. Bij een LC-operatie wordt het cystische kanaal verdeeld nadat er metalen chirurgische clips over zijn aangebracht. Deze procedure heeft ook weinig inherente complicaties zoals anderen. Ernstige complicaties die optreden met LC omvatten gal lekken, galgang letsel, bloeden, en darm letsel soms.

een van de complicaties van cholecystectomie is de migratie van chirurgische clips in de gemeenschappelijke galgang (CBD), zij het zeer zeldzaam . Een behouden CBD steen is een andere complicatie vaak gemist voor LC. CBD stenen kunnen worden onderverdeeld in primaire en secundaire types. Secundaire stenen, die de meest voorkomende zijn, vormen zich in de galblaas en migreren vervolgens naar het CBD. Primaire stenen die de novo vormen binnen de CBD worden minder vaak gezien. Stasis speelt een belangrijke rol in de vorming van galwegen stenen en kan te wijten zijn aan strictuur of andere oorzaken van obstructie zoals vreemde lichamen. De gemigreerde chirurgische clip kan een van de vreemde lichamen zijn die de nidus leveren voor de galwegen stenen. Migratie van chirurgische clips is een bekend fenomeen sinds het gebruik ervan in de chirurgie. Maar galstenen als gevolg van de gemigreerde clips zijn zeldzaam. Migratie van de chirurgische clip in de CBD als oorzaak van galsteen werd voor het eerst herkend in 1979 na een open cholecystectomie.

beide complicaties (migratie van chirurgische clips en bewaarde CBD stenen) kunnen gemakkelijk worden gemist. Het voorstellen van symptomen van beide complicaties zou scherpe of terugkomende cholangitis over een veranderlijke periode kunnen zijn. Het exacte pathofysiologische proces van clip migratie is verre van bekend. Hier beschreven is een geval met beide complicaties. Ze presenteerde zich met terugkerende cholangitis 3 maanden na LC.

Case Report

een 38-jarige vrouw had herhaalde episodes van geelzucht. Geelzucht was mild en fluctuerend in aard die volgens haar geschiedenis 5-6 dagen duurde. Ze had ook hoge-grade intermitterende koorts net voorafgaand aan geelzucht. Pijn in de rechterbovenkwadrant, die minder dan 6 uur duurde, ging gepaard met geelzucht. Elke episode werd geassocieerd met milde pruritus over het hele lichaam. De patiënt klaagde over deze terugkerende symptomen gedurende de laatste 4 weken. Ze kreeg ook misselijkheid en braken voor de afgelopen dagen toen ze besloot om medische hulp te zoeken. Ze had LC ondergaan voor acute cholecystitis calculus 4 maanden geleden. Er was geen verleden van buikpijn, koorts, of geelzucht vóór LC. Echografie (USG) gedaan net voordat LC toonde niet-verwijde CBD met normale LFT. Klinisch onderzoek toonde dehydratie en matige icterus aan. Ze bleek een temperatuur van 39,2°C te hebben met bijbehorende tachycardie (HR 130 / min). Littekens van eerdere LC werden opgemerkt op haar buik. Er was een duidelijke gevoeligheid in de rechter bovenbuik. De laboratoriumindices waren als volgt: WBC 12.100 / mL, ALT 112 E/L (normaal tot 41), AST 169 E/L (normaal tot 40), ALP 671 E/L (normaal tot 130) en totaal bilirubine 9,6 mg / dL (normaal tot 1,2). Serumamylase was 46 E/L (normaal tot 96) en serumlipase was 28 E / L (normaal tot 51). USG toonde weinig distale CBD calculi met verwijde biliaire radicles. Een diagnose van choledocholithiasis met cholangitis werd aldus bevestigd. De patiënt kreeg intraveneuze vloeistoffen en antipyretica met pijnstillers. Breedspectrumantibiotica werden onmiddellijk gestart. Een dringende endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) werd uitgevoerd. Pus werd gezien uit de papil. Een kleine hoeveelheid contrast werd geïnjecteerd in de CBD, die meerdere vulfouten in de lagere CBD met 2 lineaire metaaldichtheden in een van de defecten vertoonde (Fig.1). Brede papillotomie werd gedaan en een paar stenen, waaronder die met 2 metalen chirurgische clips, werden verwijderd door een dormia mand (Fig.2). Pijn en koorts verdwenen na de procedure met progressieve normalisatie van LFT. De patiënt werd ontslagen na 3 dagen ziekenhuisopname.

discussie

de lange termijn incidentie van CBD Stenen na cholecystectomie is ongeveer 10%. De meeste stenen vormen de novo, terwijl een paar kunnen vormen als gevolg van directe complicaties van chirurgie. Hechtmaterialen of metalen clips kunnen migreren naar de CBD waar ze fungeren als een nidus voor steenvorming . Het eerste geval van chirurgische clip migratie na LC werd gemeld in 1992 . Ondanks het zeer grote aantal LC uitgevoerd wereldwijd, minder dan 100 gevallen van chirurgische Clip migratie zijn gemeld in de literatuur.

de mediane tijd van clipmigratie is gewoonlijk 2 jaar, maar deze kan variëren van 11 dagen tot 20 jaar, terwijl het mediane aantal gemigreerde clip 1 is (bereik 1-6) . De exacte volgorde van gebeurtenissen die leiden tot clip migratie is slecht begrepen. Een mogelijke eerste gebeurtenis zou cystic duct stomp necrose kunnen zijn. Dit kan te wijten zijn aan druk uitgeoefend door intra-abdominale orgaanbewegingen, ischemie, of infectieuze complicaties . De clip migreert naar een pad van lage weerstand (meestal de CBD) . De uitstekende clip in de CBD bevordert de steenvorming. Na verloop van tijd valt de hele clip uiteindelijk weg in de CBD als de steen groter wordt. Clipmigratie die een ulcus duodeni of embolie veroorzaakt, is ook gemeld . De klinische presentatie van stenen gevormd als gevolg van clip migratie is vergelijkbaar met niet-iatrogene stenen. Het slagingspercentage van ERCP voor het beheren van deze complicaties is dicht bij 80% . Toepassing van een minimum aantal clips met de juiste plaatsing uit de buurt van de cystische kanaal en CBD junction of het gebruik van absorbeerbare clips kan waarschijnlijk voorkomen dat de incidentie van clip migratie.

dit geval belicht ook een ander belangrijk probleem van bewaarde CBD-Stenen na cholecystectomie, omdat er meerdere stenen in de CBD zaten, afgezien van de stenen die gevormd werden over de gemigreerde clips. Onverwacht behouden CBD steen na cholecystectomie is een zeldzame maar erkende complicatie met een gemelde incidentie van ongeveer 0,5–2,3% . De frequentie van asymptomatische CBD stenen in degenen die cholecystectomie is ongeveer 10% in de literatuur . De routine screening methoden, namelijk. abdominale USG en LFT, kunnen nog steeds behouden CBD stenen missen in veel gevallen, zoals de huidige. Daarom zou het gebruik van cholangiogram op tafel of intra-operatieve laparoscopische echografie om de incidentie van bewaarde CBD-stenen te verminderen de betere optie kunnen zijn, maar tot op heden bestaat er geen sluitend bewijs .

conclusie

Clipmigratie en behouden CBD-stenen zijn zeer zeldzame complicaties van LC. Ze moeten worden overwogen bij de differentiële diagnose van recidiverende cholangitis in post-cholecystectomie gevallen. De sleutel tot een succesvol management is om ze vroegtijdig te verdenken en dienovereenkomstig te behandelen.

ethische verklaring

Informed consent werd verkregen van de patiënt voorafgaand aan de publicatie van deze studie.

openbaarmaking

de auteur heeft geen concurrerend belang aan te geven.

Auteur Contacten

Artikel / colofon

Open Access Licentie / drug dosering / Disclaimer

dit artikel is gelicenseerd onder de Creative Commons Naamsvermelding-NietCommercieel 4.0 International Licentie (CC BY-NC). Voor gebruik en distributie voor commerciële doeleinden is schriftelijke toestemming vereist. Dosering Van Geneesmiddelen: De auteurs en de uitgever hebben alles in het werk gesteld om ervoor te zorgen dat de selectie en dosering van geneesmiddelen die in deze tekst worden beschreven in overeenstemming zijn met de huidige aanbevelingen en praktijk op het moment van publicatie. Gezien het lopende onderzoek, de wijzigingen in de overheidsvoorschriften en de constante stroom van informatie met betrekking tot medicamenteuze therapie en medicijnreacties, wordt de lezer echter verzocht de bijsluiter voor elk geneesmiddel te controleren op eventuele veranderingen in indicaties en dosering en op toegevoegde waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen. Dit is vooral belangrijk wanneer het aanbevolen middel een nieuw en/of zelden gebruikt geneesmiddel is. Disclaimer: De verklaringen, meningen en gegevens in deze publicatie zijn uitsluitend die van de individuele auteurs en bijdragers en niet van de uitgevers en de redacteur(s). Het verschijnen van advertenties of/en productreferenties in de publicatie is geen garantie, goedkeuring of goedkeuring van de geadverteerde producten of diensten of van hun effectiviteit, kwaliteit of veiligheid. De uitgever en de redacteur(s) wijzen de verantwoordelijkheid af voor eventuele schade aan personen of goederen als gevolg van ideeën, methoden, instructies of producten waarnaar in de inhoud of advertenties wordt verwezen.