Nailfold capillaire microscopie bij gezonde kinderen en bij kinderreumatische aandoeningen: a prospective single blind observational study | Annals of the reumatische Diseases

discussie

onze studie is uniek in het meten van parameters van de nailfold vasculatuur over een breed spectrum van leeftijd en ziekte. De wijzigingen van capillaroscopische methodologie die in dit document worden geschetst hebben de voordelen van klassieke brede gebiedsmicroscopie met computerbeeldverwerking gecombineerd.

de afgelopen twee decennia zijn verschillende methoden van nagel-capillaroscopie gerapporteerd, waaronder directe In vivo capillaroscopie, 11,22,24, 25 wide field (panoramic) fotomicrografie,5,6,12,16-18,23 of videocapillaroscopie en computergebaseerde beeldanalyse.13,26–28 in de meeste methoden, de tijd genomen voor capillaire tellen (directe In vivo capillaroscopie) of beeldopname (wide field photomicrografie) uitsluit hun gebruik bij jonge kinderen, en het gebrek aan opgenomen beelden voorkomt seriële studies. De voordelen van onze methode waren snelle nailfold scanning en snelle beeldopname van de meest abnormale gebieden. Het digitaliseringsproces resulteerde in duidelijk te onderscheiden zwart-wit capillaire beelden waarbij zowel kwantitatieve als kwalitatieve parameters gemakkelijk op het computerscherm konden worden beoordeeld. We hebben goede reproduceerbaarheid en correlaties met ziekte aangetoond.

Lineaire capillaire dichtheid

dit is de eerste keer dat de lineaire capillaire dichtheid objectief is geëvalueerd bij gezonde proefpersonen in de leeftijd van 2 tot 58 jaar in één enkele studie. De neiging van capillaire dichtheid te verhogen met de leeftijd (fig 3) kan een deel van het rijpingsproces, en is waargenomen door andere auteurs.12,15,29 bij oudere kinderen en adolescenten is deze tendens minder opvallend.13,27 de lineaire capillaire dichtheid die we hebben aangetoond in de gezonde volwassen populatie was vergelijkbaar met die gerapporteerd door Lefford en Edwards30 en door Houtman et al, 9 maar iets lager dan die gemeld door anderen.11,24,31,32 een reden voor deze discrepantie kan liggen in de aard van de nailfold vasculatuur zelf. De haarvaten in de nailfold kunnen in verschillende vlakken liggen, en in onze techniek is meestal slechts één vlak voldoende gefocust onder de microscoop om tellen en meten toe te staan. Ten tweede is de laatste rij van nailfold haarvaten niet altijd duidelijk te onderscheiden van haarvaten in aangrenzende huidpapillen.

Nailfold capillaire dichtheid lijkt vergelijkbaar te zijn bij gezonde kinderen in heel Europa. Franse auteurs rapporteerden een gemiddelde capillaire dichtheid van 9 haarvaten / mm bij kinderen tot 10 jaar, vergeleken met 10 haarvaten/mm bij oudere kinderen.Een Italiaanse groep vertoonde iets hogere capillaire tellingen variërend van 9 capillairen/mm bij zuigelingen tot 14 capillairen/mm bij adolescenten.29 in de grootste studie gerapporteerd, Terreri en collega ‘ s vonden dat de gemiddelde capillaire dichtheid was in het bereik van 6,8–7,3 capillairen/mm bij 329 kinderen in de leeftijd van 2,1–16,7 jaar.12 met behulp van een gedigitaliseerde methode van capillaire beeldanalyse, Britse auteurs vonden capillaire dichtheid in het bereik van 5-7,3 capillairen/mm bij kinderen van 6-15 jaar,13, 28 vergelijkbaar met onze bevindingen. We vonden ook een relatief hoge variabiliteit tussen verschillende nailfolds van één persoon en tussen personen binnen specifieke ziektegroepen, wat een breed scala van normaliteit voor deze parameter suggereert. Wildt et al vonden goede correlatie tussen dichtheidsresultaten verkregen door directe capillaroscopie en computergebaseerde analyse van nailfold foto ‘ s, maar er was een tendens naar iets hogere waarden van de directe capillaroscopie methode. Precisie scherpstelling tijdens het onderzoek kan een betere visualisatie van haarvaten in aangrenzende vlakken mogelijk maken.26

onze bevinding van lagere capillaire dichtheid bij kinderen met bindweefselziekten (JDMS, SSc, MCTD) was in overeenstemming met vergelijkbare studies bij zowel kinderen als volwassenen.3,4,9,20,27,30,33 variabiliteit binnen deze groep (fig 1, tabel 2) werd waarschijnlijk veroorzaakt door verschillen in ziekteactiviteit en duur waarbij zowel kinderen met een lange remissie van de ziekte als kinderen met een actieve ziekte werden opgenomen. De capillaire dichtheid bij pediatrische ziektebestrijdingsgroepen (JIA, RS, SLE) verschilde niet significant van die bij gezonde kinderen. Bij volwassenen zijn kwantitatieve gegevens beschikbaar voor reumatoïde artritis en SLE en deze tonen evenmin een significant verschil in capillaire dichtheid in vergelijking met gezonde volwassenen.9,30,33

capillaire breedte

capillaire breedte is een meer controversiële parameter waarvoor er geen algemeen overeengekomen scoringstechniek bestaat. We baseerden onze ratingmethode op het werk van Maricq, waarin capillaire vergroting werd gedefinieerd als een vier – tot 10-voudige toename van capillaire grootte. Zeker vergrote haarvaten hebben een lusbreedte van ten minste 90 tot 150 µm.11,17,22,23,33,34 andere auteurs wijzen capillairen van ten minste 50 µm aan als vergrote10,35 of express capillaire grootte in termen van individuele ledematen breedten13,20,28,30 of capillaire lus gebied.27,32 de bovengrens van de normale capillaire breedte bij volwassenen varieert van 25 tot 50 µm.10,30,33 de mediaan breedste capillaire breedte die we waargenomen in de controlegroepen kwam overeen met gepubliceerde gegevens.13 Het is niet verrassend dat de capillaire breedte in de CTD-groep met een factor 2,5 werd vergroot. De computer gebaseerde kwantitatieve capillaroscopie is gebruikt om significante verschillen in capillaire lijngebied tussen gezonde kinderen en die met JDMS aan te tonen.Helaas was het aantal patiënten in individuele CTD-subgroepen onvoldoende om statistische analyse mogelijk te maken.

Semiquantatieve en kwalitatieve gegevens over tortuositeit, abnormale haarvaten, avasculariteit en disarrangement zijn moeilijker objectief te interpreteren en te vergelijken met gepubliceerde gegevens, aangezien ratingtechnieken niet verenigd zijn. Definitie van de vormafwijkingen van nailfold haarvaten blijft een subjectieve maat.11,12,21,24

capillaire tortuositeit

tortuositeit bleek de minst betrouwbare van de beoordeelde parameters. We vonden een hoge interindividuele variabiliteit binnen de ziektegroepen en gezonde controlegroepen. Onze gegevens kwamen niet goed overeen met eerdere studies, waar percentages van kronkelige lussen van >20% als abnormaal werden beschouwd.21,24 deze discrepantie kan te wijten zijn aan verschillen in interpretatie van “haarspeld” versus “kronkelende” haarvaten.

abnormale haarvaten en avasculariteit

de aanwezigheid van abnormale haarvaten is algemeen gemeld en de associatie met bindweefselziekte is duidelijk vastgesteld.Het percentage patiënten in de CTD-groep met significante aantallen abnormale haarvaten was vergelijkbaar met het percentage dat door Kabasakal en collega ‘ s werd gemeld.33 anderen hebben ook aangetoond dat een abnormaal nailfold capillair patroon bij kinderen met het syndroom van Raynaud suggereert dat het secundair kan zijn aan een onderliggende CTD zoals systemische sclerodermie.We zagen geen abnormale haarvaten bij gezonde volwassenen, in tegenstelling tot anderen die meldden dat tussen de 15 en 34% van de gezonde volwassenen abnormale haarvaten heeft.11,33 in de grootste pediatrische reeks rapporteerden Terreri et al de aanwezigheid (zonder kwantificering) van bossige haarvaten bij 6% en bizarre haarvaten bij 27% van gezonde kinderen, die ze beschouwden als een onderscheidend kenmerk van het capillaire netwerk van kinderen.12 abnormale maar regelmatige haarvaten werden gevonden bij één gezond jong kind in deze studie, waarschijnlijk als gevolg van de volwassen veranderingen elders beschreven.14

in deze studie was avasculariteit een semiquantatieve parameter beoordeeld met een vereenvoudigde driepuntsschaal. Alleen de aanwezigheid van meerdere of grote avasculaire gebieden (graad 2) werd belangrijk geacht, omdat de relatief smalle scherptediepte van de capillaroscoop soms het aantal haarvaten in de eindrij vermindert. Bovendien was het niet altijd haalbaar om eind rij capillairen te onderscheiden van die in de aangrenzende huidpapil. Avasculariteit was alleen aanwezig bij patiënten met CTD, zoals we eerder hebben gemeld.Het is mogelijk dat de gepubliceerde definitie van avasculaire gebieden bij volwassen nailfolds niet geschikt is voor kinderen, wat leidt tot een verminderde specificiteit. Met behulp van een meer gedetailleerd scoresysteem rapporteerden andere auteurs de aanwezigheid van avasculaire gebieden bij volwassen patiënten met SLE, bij maximaal 7% van de gezonde volwassenen11, 22 en bij 2% van de gezonde kinderen.Avasculariteit kan wijzen op ischemie of lokaal trauma, en het is belangrijk om zowel de omvang ervan als de bijbehorende abnormale haarvaten te beoordelen. Bossige lussen rond een avasculair gebied zijn een teken van neovascularisatie die typisch aanwezig zijn in JDMS.16,17 daarom geloven wij dat kwalitatieve analyse van nailfold capillaire beeld objectieve kwantitatieve gegevens kan verbeteren.

vasculaire disarrangement

deze studie was de eerste die de mate van nagel-voudige vasculaire disarrangement kwantificeerde als een zeer reproduceerbare globale scoringsparameter. Een duidelijk verstoord patroon was vrijwel afwezig in de onderzochte controlepopulatie, ongeacht de leeftijd. Evenmin werd deze mate van wanorde gezien in de ziektecontroles van SLE en JIA. In overeenstemming met andere gepubliceerde informatie was vasculaire wanorde aanwezig bij de meerderheid van de patiënten met CTD en kwam deze nauw overeen met de aanwezigheid van abnormale haarvaten en avasculariteit.38

samengevat is nailfold capillaroscopie een klinisch bruikbare techniek die kan resulteren in objectieve, reproduceerbare, kwantitatieve gegevens om onderscheid te maken tussen controlepopulaties en ziektepopulaties voor ziekten zoals JDMS en SSc. Het kan een venster op het proces van angiogenese verstrekken, dat in chronische multisystem ontstekingsziekte kan worden verstoord.17,18 het is nog onduidelijk of NFC voldoende gevoelig zal zijn voor verandering om bruikbaar te zijn voor het monitoren van één aspect van het chronische ontstekingsproces.39