Niet-alcoholische Steatohepatitis: risicofactoren en diagnose
klinische significantie van NASH
patiënten met NAFLD hebben een verhoogd risico op overlijden in vergelijking met de algemene populatie, waarbij overlijden gerelateerd aan leverziekte de derde meest voorkomende doodsoorzaak is. De prognose van personen met NAFLD weerspiegelt echter het histologische subtype van de ziekte. Personen met leververvetting hebben een relatief goedaardig beloop en lopen een laag risico op levergerelateerde morbiditeit of mortaliteit. Zo volgden Dam-Larsen en collega ‘ s 109 patiënten met door biopsie aangetoonde hepatische steatose zonder ontsteking of fibrose, gedurende een mediaan van 16,7 jaar; slechts één patiënt ontwikkelde cirrose en stierf vervolgens aan hun leverziekte. NASH is daarentegen vaker progressief en kan leiden tot cirrose met complicaties van hepatocellulair carcinoom (HCC), leverfalen en levergerelateerd overlijden of de noodzaak voor levertransplantatie. Subfulminant leverfalen is een zeldzame presentatie van NASH, maar is gemeld bij patiënten met vermoedelijk niet-herkende cirrose die decompenseren als gevolg van een onbekende belediging. Naast levergerelateerde morbiditeit en mortaliteit hebben proefpersonen met NASH een verhoogd risico op cardiale morbiditeit en mortaliteit.
cirrose & Levergerelateerd overlijden
Natural history studies van NASH hebben een klein aantal patiënten (< 80) en zijn over het algemeen afkomstig van referentiecentra met patiënten die een leverbiopsie hebben ondergaan. Aldus, moeten alle studies die een zekere mate van vertekening en veralgemening van resultaten aan de bredere gemeenschap lijden met enige voorzichtigheid worden geëvalueerd. De prevalentie van cirrose in deze onderzoeken varieert van 4 tot 14% in follow-upperiodes van 8-21 jaar. Een cohort van 71 NASH-proefpersonen uit Zweden vond dat 10% eindstadium leverziekte ontwikkelde over een gemiddelde van 13,7 jaar. Deze patiënten hadden een grotere kans om te sterven aan levergerelateerde oorzaken in vergelijking met leeftijd en geslacht-overeenkomende controles uit de algemene populatie (2,8 vs 0,2%; p = 0,04). Op dezelfde manier stierf 6% van de proefpersonen uit een cohort van 51 NASH-proefpersonen, ook uit Zweden, aan complicaties van leverziekte gedurende een mediaan van 24 jaar. Het hoogste levergerelateerde sterftecijfer van 17,5% is gemeld in een cohort van 57 NASH-patiënten uit de Cleveland Clinic (OH,USA), gevolgd over een mediaan van 18,5 jaar. Het is onduidelijk welk deel van de patiënten bij aanvang cirrose had, wat in de loop van de tijd tot een hogere levergerelateerde mortaliteit zou leiden.
zodra patiënten met NASH cirrose ontwikkelen, lopen ze het risico op decompensatie en overlijden. In een cohort van 152 NASH patiënten met cirrose gevolgd over 10 jaar, 45% had ontwikkeld een episode van decompensatie, terwijl 14% stierf aan lever-gerelateerde oorzaken. Het levergerelateerde sterftecijfer was significant lager dan bij een vergelijkbare groep patiënten met cirrose als gevolg van chronische hepatitis C (29%). Een Australisch cohort van 23 NASH cirrotische patiënten vond een vergelijkbare totale overleving van 84% na 10 jaar. De overleving was echter niet verschillend in vergelijking met patiënten met cirrose als gevolg van chronische hepatitis C, hoewel dit mogelijk verband hield met een relatief kleine steekproefgrootte. Samengevat is het levergerelateerde sterftecijfer voor patiënten met NASH hoger dan de algemene populatie en ligt het waarschijnlijk in de Orde van grootte van 2-5% om de 10 jaar, hoewel het hoger is in de aanwezigheid van cirrose.
hepatocellulair carcinoom
hoewel casusrapporten hebben aangetoond dat HCC kan optreden bij NASH zonder cirrose, is dit duidelijk ongebruikelijk. De cumulatieve jaarlijkse incidentie van HCC bij patiënten met NASH-gerelateerde cirrose is ongeveer 2,6%, hoewel deze twee – tot driemaal lager is dan bij chronische hepatitis C cirrose. Risicofactoren voor HCC ontwikkeling zijn oudere leeftijd en eerdere alcoholconsumptie.
levertransplantatie
zodra patiënten met NASH-gerelateerde cirrose een episode van decompensatie of HCC ontwikkelen, kunnen zij geschikt zijn voor levertransplantatie. Het aantal transplantaties bij NASH is de afgelopen 10 jaar in de VS gestegen van 0,1% in 1996 tot 4,7% in 2007. Levertransplantatie kan geïndiceerd zijn bij een groter aantal patiënten met NASH cirrose, maar ouderdom, vasculaire aandoeningen en diabetische complicaties kunnen de activering belemmeren. Resultaten voor levertransplantatie voor NASH zijn gelijkwaardig aan transplantatie voor andere etiologieën, met 5-jaars overlevingspercentages in de Orde van 71-75%. Recidiverende NASH in de donorlever komt relatief vaak voor, in 20-33% van de gevallen. Terwijl de ontwikkeling van fibrose met matige peri-portale fibrose bij bijna 20% van de patiënten 18 maanden na de transplantatie kan worden waargenomen’. Cumulatieve dosis steroïden kan een risicofactor zijn voor de ontwikkeling van recidiverend NASH, maar het is niet geassocieerd met verhoogd transplantaatverlies. Een studie vond proefpersonen getransplanteerd voor NASH had een hoger risico op acute afstoting, echter, dit moet worden bevestigd in grotere studies van andere centra.
hart-en vaatziekten
niet-alcoholische leververvetting is nauw verbonden met het e-metabool syndroom, dat een risicofactor is voor hart-en vaatziekten. Daarom is het niet verwonderlijk dat hart-en vaatziekten een belangrijke doodsoorzaak zijn bij personen met NAFLD. Patiënten met NASH-gerelateerde cirrose hebben meer kans op metabole risicofactoren en hart-en vaatziekten dan patiënten met cirrose gerelateerd aan andere etiologieën. Patiënten met NAFLD hebben een ongewenst proatherogeen lipidenprofiel met kleine dichte lipoproteïnespiegels met lage dichtheid en verminderde grote lipoproteïnespiegels met hoge dichtheid, verhoogde systemische spiegels van proatherogene cytokines en veranderd cardiaal metabolisme vergeleken met overeenkomende controles. Bovendien hebben personen met NAFLD een hogere incidentie van hart-en vaatziekten vergeleken met vergelijkbare controles onafhankelijk van andere cardiovasculaire risicofactoren. Evenzo heeft een meta-analyse van grote cohortstudies aangetoond dat γ-glutamyltransferasespiegels voorspellend zijn voor de incidentie van vasculaire voorvallen, waarbij elke toename van γ-glutamyltransferase het risico met 34% verhoogt. Personen met NASH lijken waarschijnlijk een hoger risico op vasculaire ziekte te hebben in vergelijking met personen met eenvoudige steatose, met een grotere dikte van de carotis intima media en een hoger risico op en een verhoogd risico op cardiovasculair-gerelateerd overlijden bij personen met NASH.