Pediatrische Hartstilstand en Reanimatie

Beschrijving van het probleem

Wat elke arts moet weten

Pediatrische cardiopulmonale stilstand wordt gekenmerkt door apathie en gebrek aan normale ademhaling (met alleen af en toe naar adem snakken), en is meestal het eindresultaat van apneu of respiratoir falen leiden tot bradycardie en dan pulsatievrije elektrische activiteit of asystolie.

hypoxie en ischemie (verstikking) vordert snel in 4 tot 10 minuten.

plotselinge hartstilstand door aritmie (ventriculaire fibrillatie/tachycardie) komt veel minder vaak voor bij kinderen dan bij volwassenen, met uitzondering van speciale reanimatieomstandigheden zoals commotio cordis (plotselinge krachtige klap op de borst) of congenitale hartziekte of verlengd QTc-interval.Hartstilstand bij zuigelingen en pasgeborenen is bijna altijd het gevolg van ademhalingsproblemen of obstructie van de luchtwegen, waarbij SID ‘ s de meest voorkomende doodsoorzaak zijn bij kinderen jonger dan 6 maanden.

instructie

klinische kenmerken

apneu, niet-reactiviteit, gebrek aan respons op verbale of fysieke stimuli karakteriseren pediatrische hartstilstand. Anders dan een occasionele Snik, is er zelden respiratoire inspanning. Pupillen zijn meestal gefixeerd en maximaal verwijd, en myoclonische schokken of epileptische aanvallen kunnen worden gezien met hypoxie voor of onmiddellijk na terugkeer van spontane circulatie.

in de omgeving buiten het ziekenhuis vindt de meeste pediatrische hartstilstand plaats in of rond het huis, met ongeveer 30% reanimatie van omstanders. Met de komst van rapid response teams in het ziekenhuis, bijna 90% van pediatrische hartstilstanden optreden in de ICU-omgeving.

belangrijke behandelpunten

alle pediatrische slachtoffers van een hartstilstand zonder hartslag moeten ten minste uitstekende borstcompressies krijgen om bloed te circuleren, maar reddingsademhaling door leken of zorgverleners blijft een belangrijk onderdeel van de reanimatie van zuigelingen en kinderen.

Pediatrische dieren (biggen) en de menselijke register gegevens (Japan) suggereren dat beademing als onderdeel van de REANIMATIE verzorgd door first responders/omstanders voor out-of-ziekenhuis pediatrische hartstilstand is belangrijk, zowel beademing en hartmassage wordt belangrijk bij de arrestatie oorzaak is niet duidelijk cardiale oorzaak (bijv. ongeveer 70% van de pediatrische out-of-hospital arrestaties).

dezelfde principes als voor volwassenen (push hard > 5 cm, push fast > 100/minuut, sta volledige terugslag van de borst toe, minimaliseer onderbrekingen in de borstcompressie en overventileer niet > 12/minuut) zijn op kinderen van toepassing.

net als bij volwassenen is de kwaliteit van reanimatie vaak niet optimaal en wordt een goede reanimatie (diepe, snelle, volledige afgifte, minimale onderbrekingen, niet overventilated) geassocieerd met verbeterde resultaten na reanimatie.

snelle herkenning en schokafgifte voor schokbestendige ECG-ritmes (VF/VT) zijn essentieel, met een aanvangsenergie-dosis van 2-4 J/kg. Als er geen reactie is op de basale C-A-B benadering, zoek en behandel reversibele oorzaken van hartstilstand.

Emergency Management

Emergency management steps

eerst moet worden vastgesteld dat de patiënt niet reageert en geen effectieve ademhaling heeft. Als pediatrische hartstilstand wordt vastgesteld of sterk wordt vermoed, stel het dan niet uit. Roep om hulp en begin met reanimatie met borstcompressies in het midden van de borst, met een compressieverhouding van 30 compressies, gevolgd door twee snelle ademhalingen.

leken dienen de hartmassage niet uit te stellen om te controleren op een pols, omdat deze onbetrouwbaar en vaak misleidend is. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg mogen de hartmassage niet langer dan 10 Seconden uitstellen voor een polscontrole, en moeten dan harde (> 5 cm), snelle (> 100/min), minimaal onderbroken, volledig uitgeruste borstmassage geven.

ventilatie moet plaatsvinden met 10 tot 12 ademhalingen per minuut, met aandacht voor het vermijden van overventilatie.

indien een AED of monitor beschikbaar is, moet worden beoordeeld op een schokbestendig ritme (VF/VT) en defibrilleren met 2 joule per kg als aanvangsdosis, gevolgd door verdubbeling tot 4 joule per kg indien dit niet lukt. Als het ritme schokbestendig is, ga dan verder met 2 minuten cycli van borstcompressie, gevolgd door een enkele schok.

overweeg om elke 3 tot 5 minuten epinefrine te geven, en als VF/VT aanhoudt, overweeg amiodaron 5 mg/kg I.V. of I. V., gevolgd door circuleren van het geneesmiddel met reanimatie en vervolgens een shock om te defibrilleren.

alternatieve geneesmiddelen omvatten lidocaïne of vasopressine, maar amiodaron heeft de voorkeur.

als het ritme niet schokbestendig is, ga dan verder met uitstekende reanimatie met de toevoeging van epinefrine 10 microgram/kg I.V./IO om de 3 tot 5 minuten. De hogere dosissen adrenaline zijn niet getoond nuttig te zijn, en zijn potentieel schadelijk.Titreer de REANIMATIEKWALITEIT (diepte, snelheid, volledige afgifte, ventilatie) om een diastolische bloeddruk van 30 mm Hg te bereiken, en een CO2 aan het eind van de tijd van > 15 mm Hg. Eindtijd CO2 is vaak een afspiegeling van de kwaliteit van reanimatie (bijv. gecorreleerd aan pulmonale bloedstroom), en kan dus een doelgericht doel bieden. Deze doelwitten zijn in verband gebracht met een verbeterde terugkeer van de spontane circulatie bij dieren en volwassenen.Als het slachtoffer van een hartstilstand refractair is voor deze basisbehandelingen, zoek en behandel dan reversibele oorzaken van een hartstilstand, waaronder: hypothermie, acidose, hyperkaliëmie, longembolie, pneumothorax, pericardiale tamponade en hypovolemie.

niet te missen Behandelpunten

hard duwen (minstens 1/3 van de anterieure-posterieure diameter van de borst van het kind, ongeveer 5 cm bij een kind jonger dan 8 jaar, en ongeveer 4 cm bij een zuigeling van pasgeborene tot 1 jaar oud). Duw snel, minstens 100-120 keer per minuut voor alle leeftijden.

minimaliseer onderbrekingen tot minder dan 10 seconden op elk moment.

sta volledige terugslag van de borst toe zonder tussen de compressies te” leunen”. Leunend met een kracht van slechts 2,5 kg kan de veneuze terugkeer belemmeren, de rechter atriale druk verhogen en de coronaire perfusiedruk verlagen.

niet overventileren: ongeveer 12 / minuut bij kinderen en ongeveer 20/minuut bij zuigelingen.

als het een schokbestendig ritme is, overweeg dan 2 J / kg dosis in hetzij anterior-apical pad positie of anterior-posterior positie. Als het ritme VF/VT is, geef dan een AED shock, zelfs als pediatrische verzwakte pads niet beschikbaar zijn. Merk op dat de LD100 voor een schokbestendig ritme eigenlijk helemaal geen schok is.

geen van de ALS-geneesmiddelen bleek de overleving tot ziekenhuisontslag en daarna te verbeteren. Hoewel adrenaline wordt aanbevolen als de drug van keuze, is het niet bevestigd in RCT testen.Therapeutische hypothermie na een hartstilstand bij kinderen wordt momenteel onderzocht. Er is equipoise voor instelling van koeling na hartstilstand.

geneesmiddelen en doseringen

zoals hierboven beschreven, is er geen ALS-geneesmiddel gedocumenteerd om de overleving tot ziekenhuisontslag te verbeteren.

epinefrine 10 mcg/kg / dosis via IV of Io toegang (endotracheale toediening wordt niet routinematig aanbevolen)

amiodaron voor refractaire VF/VT bij 5 mg/ktg/dosis via IV of Io toegang.

andere geneesmiddelen voor specifieke speciale reanimatieomstandigheden kunnen geschikt zijn, zoals voor hyperkaliëmie: calcium, bicarbonaat, glucose, insuline, Kayexalaat, hyperventilatie.

diagnose

vaststelling van de diagnose

hart-en ademstilstand bij kinderen is meestal het eindresultaat van respiratoir falen en/of shock.

hypoxie en ischemie leiden tot hypotensie, apneu en bradycardie met slechte perfusie, meestal resulterend in PEA (Pulsloze elektrische activiteit) of asystolie.

de patiënt gaat over naar niet-reactiviteit, gebrek aan ademhaling anders dan incidentele happen, en gebrek aan respons op verbale of fysieke stimuli. Pulsen zijn moeilijk te palperen in de halsslagader, brachiale of femorale locaties centraal, en capillaire vulling is duidelijk vertraagd > 3 seconden. De pupillen worden verwijd en gefixeerd.

diagnostische aanpak

men dient reversibele oorzaken te zoeken en te behandelen.

begin met hartmassage, roep om hulp en bepaal snel of er een schokbestendig ritme is. Als niet schokbaar, ga dan verder met reanimatie, bestel adrenaline en zoek behandelbare oorzaken zoals toxines( antidota), elektrolyt onevenwichtigheden, fysieke belemmeringen voor cardiale refill (pneumothorax, pericardiale tamponade), hypothermie, of longembolie.

als een reversibele oorzaak wordt vastgesteld, moet rekening worden gehouden met ECMO (E-CPR) in centra waar ECMO snel kan worden ingezet.

diagnostische tests

gewoonlijk zijn een bloedgas, lactaat, elektrolyten, glucose, volledige bloedtelling, magnesium, calcium, kerntemperatuur en radiografie van de borst geschikt.

Pathofysiologie

handmatige pediatrische reanimatie van goede kwaliteit (hard, snel, minimaal onderbroken, niet te beademd) levert gewoonlijk ongeveer 1/3 van de normale cardiale output op. Om deze reden hoeft de ventilatie niet krachtig te zijn. Over-ventilatie drukt de borst, verlaagt de veneuze terugkeer, verhoogt de intrathoracale druk en verlaagt de coronaire perfusiedruk.

uitgeademd CO2 van > 15 mm Hg duidt gewoonlijk op een goede pulmonale bloedstroom met reanimatie en vertaalt zich naar een goede systemische stroom en coronaire perfusiedruk van > 25 mm Hg (geassocieerd met ROSC).

als de diastolische bloeddruk laag is en niet kan verbeteren tot >30 mm Hg bij aanpassing van de kwaliteit van de reanimatie, kan een vasopressor (zoals epinefrine) helpen om deze doelgerichte parameters te bereiken. Aan de keerzijde, overconstrictie van perifere of long microvessels kan verdere lokale ischemie en hypoperfusie van vitale weefsels en organen veroorzaken.

cumulatieve hogere doses adrenaline zijn in verband gebracht met een slechtere overleving en neurologische uitkomst, maar de causatieve relatie is niet definitief bewezen.

Epidemiologie

over het algemeen is hypoxie en ischemie veroorzaakt door ademnood/ – falen de primaire oorzaak van hartstilstand bij zuigelingen en kinderen.

in de VS worden naar schatting meer dan 4.000 kinderen per jaar buiten het ziekenhuis gearresteerd met een overlevingspercentage van 7 tot 10% en naar schatting meer dan 4.000 kinderen per jaar in het ziekenhuis gearresteerd met een overlevingspercentage van ongeveer 23 tot 30%.

speciale overwegingen voor verpleegkundigen en paramedische gezondheidswerkers.

NA

Wat is het bewijs?

(geeft werkbladen voor evidentieevaluatie en discussie voor belangrijke onderwerpen met betrekking tot pediatrische reanimatiediagnose, behandeling, geneesmiddelen, apparatuur en technieken. Bijgewerkt in oktober 2010. Reviseert elke 5 jaar. Biedt motivering voor C-A-B vs A-B-C benadering.)

(volledige aanbevelingen voor diagnose, behandeling, geneesmiddelen, apparatuur en technieken. Bijgewerkt oktober 2010 door pediatrische subcommissie van de American Heart Association.)

(bewijs uit het Japanse nationale register dat het proces en de uitkomsten van hartstilstand en reanimatie buiten het ziekenhuis in de tijd leeftijdsgebonden zijn en dat ademhalingsoorzaken vaker voorkomen dan vermoedelijke hartoorzaken bij kinderen.)

(bewijs uit het AHA National Registry of Reanimation (get with the Guidelines-Reanimation) dat het proces en de resultaten van de zorg voor kinderen met onderliggende cyanotische en acyanotische hartziekten anders zijn dan eerder gerapporteerd voor de algemene bevolking.)

(nieuwe boostertraining inclusief korte en frequente herhalingstraining kan de kwaliteit van het reanimatieproces van de zorg verbeteren. De toevoeging van real-time feedback verbetert de REANIMATIEKWALITEIT verder.)

(Sleutelmanuscript dat het voordeel beschrijft van reddingsademhaling als onderdeel van pediatrische reanimatie wanneer het in een groot landregister wordt verstrekt. Van belang, voor veronderstelde cardiale etiologie, waren alleen CC en CC met reddingsademhaling niet significant verschillend, en beide waren beter dan geen omstander reanimatie. Voor degenen zonder veronderstelde cardiale etiologie was CC met reddingsademhaling significant beter dan alleen CC of geen reanimatie.)

(Sleutelmanuscript van AHA national registry of Reanimation (get with the Guidelines-reanimatie) dat de betere resultaten beschrijft die gepaard gaan met reanimatie die is gestart tijdens bradycardie met een slechte perfusie (in plaats van bij een hartstilstand zonder hartslag), zelfs wanneer wordt gecorrigeerd voor andere bekende en mogelijk verstorende factoren.)

(eerste manuscript dat het landschap van REANIMATIEKWALITEIT in één PICU beschrijft, en de associatie met betere reanimatie (diep, snel, niet onderbroken) met hemodynamica en uitkomsten.)

(vergelijking van etiologieën van hartstilstand buiten het ziekenhuis vs. hartstilstand in het ziekenhuis, proces van zorg en uitkomsten als een prelude op een studie van therapeutische hypothermie bij pediatrische hartstilstand.)

(samenvatting van speciale reanimatieomstandigheden die moeten worden overwogen bij reanimatie van kinderen met een aangeboren hartziekte.)