Pericardiale cysten

pericardiale cysten zijn een soms goedaardige congenitale afwijking in het middelste mediastinum. Zij vertegenwoordigen 6% van mediastinale massa ‘ s, en 33% van mediastinale cysten. Andere cysten in het mediastinum zijn bronchogeen-34%, enterisch-12%, thymus en anderen-21%. In het midden mediastinum bestaat 61% van de aanwezige massa ‘ s uit cysten. Pericardiale en bronchogene cysten delen de tweede meest voorkomende etiologie na lymfomen. Het onderhavige geval is van een symptomatische pericardiale cyste.

Case Presentation

de patiënt is een 29-jarige vrouw, bij wie een pericardiale cyste werd gediagnosticeerd toen ze 17 jaar oud was tijdens een onderzoek naar astma. Onlangs presenteerde de patiënt zich met een aanhoudende hoest, en een herhaalde CT-scan toonde toename in grootte van de cyste tot ongeveer 6x6cm (figuren 1 en 2). Haar medische geschiedenis was belangrijk voor het Wolff-Parkinson-White syndroom. Bij onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Omdat de cyste werd vergroot, waardoor aanzienlijke angst, en mogelijk bij te dragen aan haar aanhoudende hoest, resectie werd aanbevolen. Haar cardiologen vonden dat haar WPW-syndroom geen contra-indicatie was voor een operatie.

Figuur 1. Preoperatieve thoraxfoto.	Figuur 2. Borst CT scan toont rechter cardiofrenische pericardiale cyste.

In de operatiekamer, onder algehele narcose en één longventilatie, werd de thoracoscoop geïntroduceerd op de rechter midaxillaire lijn en de 7e intercostale ruimte (Video 1 hieronder). De cyste werd gemakkelijk gevisualiseerd aan het anterolaterale aspect van het rechter pericardium, meet ongeveer 9x6cm (Figuur 3). De frenische zenuw werd gezien achter de cyste. De tweede incisie werd gemaakt bij de voorste oksellijn in de 4e intercostale ruimte. Een ringklem werd gebruikt om de cyste te grijpen (Figuur 4). De derde incisie werd gemaakt op de schouderblad Lijn in de 5e intercostale ruimte. Thoracoscopische scharen en cauterieën (op een lage stand om de kans op hartritmestoornissen te minimaliseren) werden door die poort gebruikt om de cyste van het pericardium te ontleden (Figuur 5). Het verband tussen de cyste en de pericardiale ruimte werd geïdentificeerd. Het was klein, en werd verdeeld met de schaar. De dissectie van het achterste aspect van de cyste voltooide de verwijdering. De frenische zenuw werd duidelijk gevisualiseerd te allen tijde. Het pathologische rapport bevestigde de diagnose van een goedaardige mesothelial-beklede cyste (Figuur 6).

Figuur 3. Intraoperatieve weergave van pericardiale cyste.	Figuur 4. Ringklem retractie van pericardiale cyste.
Figuur 5. Resectie van cyste met zicht op phrenische zenuw.	Figuur 6. Resected specimen

de patiënt had een rustige postoperatieve cursus, en werd naar huis ontslagen op postoperatieve dag nummer twee.

discussie

pericardiale cysten komen voor met een frequentie van 1 persoon per 100.000. Men denkt dat ze het gevolg zijn van het falen van fusie van een van de mesenchymale lacunes die de pericardiale zak vormen. Vijfenzeventig procent van hen hebben geen bijbehorende symptomen, en worden meestal gevonden toevallig tijdens routine thorax x-ray Of echocardiografie. Er zijn ongeveer twintig gemelde gevallen van pericardiale cysten voor de leeftijd van achttien. Zeventig procent van hen bevinden zich in de rechter cardiofrenische hoek, 22% in de linkerhoek, en de rest bevindt zich in de posterieure of anterieure superieure mediastinum. De grootte varieert van 2 tot 28cm2. Het is onbekend of een bepaalde grootte of positie van de cyste overeenkomt met een hoger percentage complicaties. Indien aanwezig, symptomen zijn meestal te wijten aan compressie van aangrenzende organen en omvatten atypische pijn op de borst, dyspneu, en aanhoudende hoest. Harttamponade, obstructie van de rechter hoofdstam bronchus, en plotselinge dood zijn de levensbedreigende noodgevallen die zijn gemeld. Harttamponade is meestal te wijten aan intra-pericardiale breuk van de cyste, hoewel tamponade als gevolg van spontane bloeding in de cyste is ook gemeld. Andere gemelde complicaties omvatten rechter ventriculaire outflow obstructie, ontsteking en infectie, pulmonale stenose, gedeeltelijke erosie in aangrenzende structuren, atriumfibrilleren, en congestief hartfalen. Een paar pericardiale cysten verdwijnen spontaan, waarschijnlijk door breuk in de pleurale ruimte. De mate van spontane verdwijning of complicaties zijn niet gemeld.

CT-scan met Contrast was de keuze om pericardiale cysten te diagnosticeren en te volgen. Er zijn echter geen studies uitgevoerd om de superioriteit van contrast CT ten opzichte van MRI en echocardiografie vast te stellen voor diagnose of voor follow-up. Op CT-scan pericardiale cysten zijn dunwandige, scherp gedefinieerde, ovale homogene massa ‘ s . Hun demping is iets hoger dan de waterdichtheid – 30 tot 40 HU. Ze verbeteren niet met intraveneus contrast. De frequentie van follow-up beeldvorming is niet vastgesteld.

de behandeling van pericardiale cysten omvat observatie, percutane drainage en resectie. Observatie is mogelijk met herhaalde CT-scans. Er is echter weinig informatie over de veiligheid en de juiste duur van de observatie. Voor patiënten met een hoog risico kan een niet-operatieve strategie worden gevolgd. De langst gemelde follow-up duurde vijfentwintig jaar, en leverde een 2,5 L cyste op het moment van resectie . Aspiratie is een andere therapeutische optie. Eén literatuuronderzoek meldde dat een derde van de patiënten na drie jaar een recidief had na percutane drainage . De injectie van een scleroserende agent zoals alcohol vermindert de waarschijnlijkheid van cyste herhaling.

de indicaties voor resectie van pericardiale cysten omvatten grote omvang, symptomen, bezorgdheid van de patiënt, onzekerheid over het maligne potentieel en preventie van levensbedreigende noodsituaties. Voor de ontwikkeling van thoracoscopie, thoracotomie was de aanpak van de keuze. Momenteel is VATS de meest gebruikte aanpak. De VATS-benadering heeft veel geaccepteerde voordelen ten opzichte van open procedures, waaronder cosmesis, verbeterde intra-operatieve visualisatie, korter post-operatief herstel, verminderde pijn en patiëntvoorkeur.

de infrasternale mediastinoscopische techniek is een alternatieve minimaal invasieve benadering en kan worden gebruikt voor anterieure cysten. De voordelen van deze aanpak zijn betere cosmesis, minimale pijn en het vermijden van één longventilatie. De robottechniek die gebruik maakt van het Davinci™ chirurgische systeem kan betere chirurgische precisie bieden, en kortere operatieve tijd, postoperatieve verblijf en herstelperiode na thoracoscopische chirurgie.Hoewel de morbiditeit en mortaliteit van pericardiale cysten onbekend zijn, is aangetoond dat chirurgie de enige definitieve genezing is. Aangezien de operatieve risico ‘ s van minimaal invasieve technieken extreem laag zijn, lijkt het redelijk om resectie aan te bieden voor alle pericardiale cysten in verder gezonde patiënten voor wie het risico van chirurgie laag is.