PMC

discussie

klinische manifestaties van toxoplasmatische retinochoroïditis zijn uitgebreid beschreven in de literatuur, maar bij de overgrote meerderheid van de studies zijn proefpersonen betrokken die in verschillende centra, met verschillende therapeutische regimes, met korte follow-ups of retrospectief geanalyseerd werden. Deze studie volgde 230 proefpersonen uit een enkel centrum en werd op een gestandaardiseerde manier geëvalueerd. De controle van asymptomatische proefpersonen betrof actief zoeken en aanhoudende oproepen, vooral na het eerste jaar van follow-up, wat resulteerde in de detectie van subklinische episodes van recidief tijdens de follow-up. We zagen 159 (69,1%) proefpersonen met bewijs van asymptomatische episodes tot het moment dat ze werden onderzocht in de studie, dit toont aan dat de ziekte bij veel individuen subklinisch kan zijn. Deze gegevens werden verkregen door het observeren van subklinische episodes tijdens de follow-up en door het aantal retinochoroïdale littekens bij het eerste bezoek van de studie te vergelijken met het aantal door de patiënten genoemde episodes. We kunnen niet inschatten hoeveel van hen aangeboren of vroege kindertijd laesies hadden die de afwezigheid van eerdere geschiedenis zouden kunnen rechtvaardigen. Andere mogelijke oorzaken van dit waargenomen fenomeen is het bestaan van eerdere glasvocht troebelingen of visusstoornissen, waardoor nieuwe symptomen moeilijker kunnen worden waargenomen door de patiënt. Het vinden van hoge percentages asymptomatische laesies kan wijzen op een onderschatting van de frequentie van de ziekte bij personen die geïnfecteerd zijn met T. gondii, een goedaardig aspect als gevolg van de lage morbiditeit geassocieerd met veel laesies, maar een verborgen gevaar, met onbepaalde prognose bij patiënten bij wie een retinochoroiditis litteken willekeurig wordt gediagnosticeerd in de klinische praktijk. Dit toont het belang aan van het bestuderen van risicofactoren verbonden aan de herhaling van oculaire toxoplasmose om te identificeren welke individuen vatbaarder zijn voor de ziekte en strategieën voor monitoring en preventie te bedenken.

actief zoeken naar asymptomatische proefpersonen tijdens de follow-up was een strategie die werd gebruikt om de bias van het monitoren van alleen patiënten met een ernstigere en recidiverende ziekte te vermijden. Helaas was het niet mogelijk om individuen te scheiden in congenitale en verworven oculaire toxoplasmose groepen omdat in slechts 4 (1,7%) van de 230 gevallen het moment van eerste blootstelling zeker was. Serologie voor toxoplasmose met positieve IgM-antilichamen werd gedetecteerd bij 21 (9,1%) gevolgde proefpersonen, uitgaande van verworven ziekte in dergelijke gevallen. Het lage percentage serologische bevestigde verworven gevallen laat geen gevolgtrekkingen toe over de wijze van infectie acquisitie door de gehele populatie. Het overwicht van rustige retinochoroïdale littekens wat betreft de frequentie van primaire laesies (22,6%) is eerder beschreven. Personen met primaire retinochoroïditislaesie en geen recidief tijdens de follow-up werden opgenomen na negatieve resultaten voor HIV-en syfilistesten en als zij reageerden op specifieke geneesmiddelenbehandeling voor toxoplasmose en aan deze criteria voldeden, werden zij als zeer waarschijnlijk voor TRC beschouwd.

er zijn verschillende bronnen van mogelijke bias in deze studie. Allereerst kunnen we milde tuberculeuze, histoplasmose en herpes uveïtis niet volledig uitsluiten, vooral in die proefpersonen waar herhaling niet werd waargenomen. Andere gepubliceerde studies hebben vaak dezelfde beperking als deze diagnose vaak wordt gemaakt op uitsluiting of veronderstelde basis en oculaire toxoplasmose wordt alleen bevestigd door intra-oculaire vloeistofanalyses uiteindelijk. Aan de andere kant, klinische evolutie en de waargenomen fundoscopische kenmerken spreekt gunstig in de richting van TRC diagnose, gevallen met ontoegankelijk netvlies onderzoek werden beschouwd als niet in aanmerking komen en die met meerdere actieve laesies werden uitgesloten omdat ze niet laboratorium bevestiging met intra-oculair vocht onderzoek. Subklinische episodes werden beschreven op basis van gesequenced retinografieën, maar ook door laesies te tellen, wat een kleine kans op overgeslagen laesies in eerdere onderzoeken ten onrechte in overweging neemt. Wat deze mogelijkheid minimaliseert was het gestandaardiseerde indirecte oftalmoscopy onderzoek uitgevoerd door een ervaren uveïtis personeel. Een ander aspect dat moet worden overwogen met betrekking tot de subklinische episodes is dat 3 proefpersonen werden gediagnosticeerd met actieve retinochoroïdale laesies zonder nieuwe symptomen, deze episodes kunnen zijn gediagnosticeerd voordat de symptomen ontstonden als gevolg van het geprogrammeerde bezoekschema. De frequentie van complicaties moet ook zorgvuldig worden geanalyseerd. Als OCT en fluoresceïne angiografie routinematig werden uitgevoerd de complicaties tarief hoger zou kunnen zijn geweest. Helaas werden deze aanvullende tests alleen gevraagd om de klinische diagnose van complicaties en het onderzoek naar verlies van het gezichtsvermogen te bevestigen en werden ze uitgevoerd in andere gezondheidseenheden omdat ze tegen die tijd niet beschikbaar waren in onze dienst. Om deze reden konden ze niet worden opgenomen in ons studieprotocol.

de bestudeerde populatie vertoonde een homogene verdeling in relatie tot het geslacht, en een groter aantal gevallen tussen 20-29 jaar en 30-39 jaar (respectievelijk 36,9% en 31,7%) werd ook waargenomen in andere in de literatuur beschreven reeksen. Tijdens de follow-up werden bij 104 (45,2%) patiënten honderdtweezestig episodes van recidief waargenomen, en dit hoge recidiefpercentage werd ook in andere onderzoeken waargenomen. Er werd vastgesteld dat 53 (32,7%) episodes van recidief plaatsvonden in het eerste jaar van de follow-up en andere 53 (32,7%) in het tweede jaar, wat wijst op een hoog risico op recidief in de eerste twee jaar na een episode van actieve retinochoroiditis, maar dit moet worden bevestigd door andere statistische analyses die speciaal betrekking hebben op de overlevingstijd. Het clustering patroon van recidieven in TRC is eerder beschreven en hoewel de oorzaken van reactivering niet volledig worden begrepen, zijn de factoren zoals leeftijd en gastheerafweer voorgesteld om dit aspect van de ziekte te beïnvloeden.Als we van mening zijn dat andere publicaties over proefpersonen die met verschillende kortdurende therapeutische regimes werden behandeld ook hoge recidiefpercentages hadden, kan worden aangenomen dat de behandeling die in deze reeks gevallen wordt gebruikt weinig invloed kan hebben op de frequentie van recidieven, maar dit moet worden beoordeeld door verdere studies, ook met betrekking tot de invloed van ontsteking op recidieven.

sommige representatieve reeksen uitbraken, zoals die in Canada en India, vertoonden veel lagere percentages van recidieven; dit kan verband houden met de stam van T. gondii betrokken en de bijzondere kenmerken van de populatie geëvalueerd, zoals de tijd van het verwerven van de ziekte en zelfs een mogelijke herinfectie als de oorzaak van herhaling.

het optreden van ernstige visusstoornissen in het aangedane oog werd waargenomen bij 40 (17,4%) van de 230 patiënten, een iets lagere incidentie van blindheid in vergelijking met andere series. Zoals verwacht werd een ernstige visusstoornis geassocieerd met de locatie van de retinochoroïdale laesies, recidief en het optreden van complicaties. De associatie van individuen met meer dan 40 jaar en complicaties suggereert een tendens van verhoogde ernst van de ziekte in patiënten van deze leeftijdsgroep die verdere studies vooral met betrekking tot recidieven in deze populatie vereist. De snelheid van netvliesloslating, de totale snelheid van complicaties en visusstoornissen was iets kleiner dan eerder beschreven in andere series, die uiteindelijk gerelateerd kunnen zijn aan het gebruikte behandelingsregime, maar ook met uitsluiting van niet-bevestigde ernstige gevallen die geen intra-oculair vochtonderzoek hebben. Verschillende studies in de literatuur beschouwen het visuele resultaat en het aantal laesies als een maatregel om de effectiviteit van therapeutische regimes en preventiestrategieën te beoordelen, en als dit gebeurt zonder rekening te houden met de locatie van de laesie, kunnen onjuiste conclusies worden getrokken, omdat de locatie van de laesie niet gerelateerd is aan de behandeling.

betrokkenheid van het verder gezonde oog ontwikkelde zich bij slechts 9 (3,9%) proefpersonen die met de studie begonnen met unilaterale ziekte en kan als een zeldzame gebeurtenis worden beschouwd. De frequentie van bilaterale retinochoroïdale littekens is beschreven bij 22-44% van de proefpersonen in andere series, en het is vergelijkbaar met de frequentie gevonden in onze studie.

samengevat werden recidieven waargenomen bij 45,2% van de proefpersonen en de ernstige visusstoornis die werd gevonden bij minder dan 20% van de proefpersonen, en dit werd geassocieerd met de locatie van het retinochoroïdale litteken, recidieven en complicaties van het posterieure segment.

hoge recidiefpercentages werden waargenomen na een actieve episode van TRC in deze case series. Subklinische episodes bij volwassenen werden waargenomen in deze bestudeerde populatie en kunnen een oorzaak zijn van onderschatting van recidieven in retrospectieve studies. Het is cruciaal om de locatie van de retinochoroïdale laesie te overwegen in studies die het visuele resultaat analyseren als een maat voor de effectiviteit van behandeling-en preventiestrategieën.