PMC

discussie

in het algemeen vertegenwoordigen patiënten met nierziekten, zoals nefrotisch syndroom, hypoalbuminemie en hypogammaglobulinemie. Serumglobuline kan worden berekend door het totale eiwitniveau minus het albumine-niveau, en neigt te verhogen in ernstige infectieziekten, ontsteking en maligniteit. Nochtans, omdat globuline uit diverse eiwitcomponenten is samengesteld, heeft de eenvoudige verandering van globuline geen betekenisvolle kenmerkende waarde. Albumine / globuline ratio (AG ratio) is een van de methoden om de relatieve verandering van albumine en globuline gemakkelijk te detecteren en heeft een normaal bereik tussen 1,5 en 2,2. Bijvoorbeeld, als er een verhoging van albumine of daling van globuline is, zou de AG-verhouding boven 2.2 worden verhoogd. Integendeel, AG ratio zou lager zijn dan 1,5, zoals bij nefrotisch syndroom. Omdat onze patiënt verhoogde globuline compatibel met polyclonale gammopathie toonde, evenals hypoalbuminemie, was er enige discrepantie tussen onze patiënt en patiënten met nefrotisch syndroom. Serumelektroforese kan deze situatie ophelderen.

Serumelektroforese is een methode voor het scheiden van eiwitten, gebaseerd op hun fysische eigenschappen. De netto last (positief of negatief) en de grootte en vorm van de proteã ne worden algemeen gebruikt in het differentiëren van diverse serumproteins2). Albumine is de belangrijkste eiwitcomponent van het serum en wordt geproduceerd door de lever, onder normale fysiologische conditie. Globulinen vormen een veel kleinere fractie van het totale serumeiwitgehalte. De alfa – 1-fractie bestaat uit alfa1-antitrypsine, schildklier-bindende globuline, en transcortine, en het kan worden verhoogd met specifieke voorwaarde, zoals maligniteit of inflammatie3). De alfa – 2-component wordt verhoogd als scherpe fasereactanten, wordt bèta-1 samengesteld hoofdzakelijk uit overdracht en bèta-2 als bèta-lipoproteïne, samengesteld immunoglobulin (Ig) a, IgM, en soms IgG, samen met complementproteins3). Maar veel van de klinische interesse is gericht op het gamma gebied van het serum eiwitspectrum omdat immunoglobulinen migreren naar dit gebied en kan worden gevonden door het elektroforetische spectrum3). C-Reactieve proteïne bevindt zich in het gebied tussen de bèta-en gammacomponenten2). Serumelektroforese, bij onze patiënt, vertoonde verhoogde alfa-1 en voornamelijk gammafractie en het is consistent met acute of subacute ontsteking. Gammopathie is een abnormale proliferatie van de B-lymfocyten, resulterend in abnormale niveaus van immunoglobulineproductie. Het is belangrijk om tussen een monoclonal en een polyclonal verhoging van immunoglobulins te onderscheiden omdat eerstgenoemde met een klonaal proces wordt geassocieerd dat kwaadaardig of potentieel kwaadaardig is, terwijl een polyclonal verhoging aan een reactief of ontstekingsproces toe te schrijven is. Monoklonale gammopathie is een verhoogde productie van één type immunoglobuline door een enkele kloon van cellen4). Het abnormale eiwit dat wordt geproduceerd wordt paraproteïne of M-component genoemd en kan bestaan uit hele immunoglobulinemoleculen of subeenheden, lichtketens of zware ketens4). Het komt meestal voor bij myelomen, lymfoproliferatieve neoplasmata, en af en toe, chronische inflammatoire of immuungemedieerde ziekten5). Sterk verhoogde serumspiegels van eiwit kan resulteren in een hyperviscositeit syndroom en het komt vaker voor in monoklonale gammopathie dan de andere een6). In tegenstelling, is polyclonal gammopathy gekend om door om het even welk reactief of ontstekingsproces te worden veroorzaakt, en met niet-malignant voorwaarden geassocieerd. Polyclonale gammopathie is een hypergammaglobulinemie, die het gevolg is van een verhoogde productie van verschillende immunoglobulinen. Infectieuze, inflammatoire of verschillende reactieve processen kunnen worden geassocieerd met een breed-gebaseerde piek of band in het gamma gebied in serum eiwit elektroforese. Leverziekte, auto-immuunziekte en chronische virale of bacteriële infecties kunnen leiden tot een polyclonale stijging van de gammafraction1, 3). Pollock et al.7) ondervraagde 110 gevallen van niertransplantatieontvangers en de helft had abnormale serumimmunoglobulinen met 4 monoklonale gammopathie en 8 polyklonale gammopathie. Gammopathie kwam vaker voor bij patiënten met chronische afstoting en daarom met intensere immunosuppressie8). Het mechanisme dat leidt tot een post-transplantatie gammopathie lijkt in de meeste gevallen gerelateerd te zijn aan vermindering van T-cel gemedieerde immuunsurveillance, wat leidt tot B-celproliferatie9).

wat was dan de belangrijkste oorzaak van polyklonale gammopathie in ons geval? Ten eerste namen we aan dat immunosuppressie zelf de belangrijkste oorzaak zou kunnen zijn. Onze patiënt vertoonde dit serologische probleem echter niet tijdens een agressieve immunosuppressieve therapie na niertransplantatie, en alle immunosuppressieve geneesmiddelen werden stopgezet bij de diagnose van polyclonale gammopathie. Ten tweede was het de mogelijkheid van polyclonale gammopathie, ontwikkeld door een subklinische infectie toe te schrijven aan hematoom in nierbekken dat een potentieel cultuurmedium kan zijn. Echter, we konden niet het bewijs van infectie van een inflammatoire markers en culturen te ontdekken. Een andere mogelijke etiologie is aanhoudende bloeding van niercysten. Onze patiënt toonde de erytropoëtine resistente bloedarmoede, bij de rebeginning van dialyse als gevolg van transplantaat falen, en we vonden de duidelijke oorzaak van bloedarmoede niet. Retrospectief was het mogelijk dat intrarenale bloedingen begonnen werden vóór ernstige hematurie. Toen Grove hematurie en bekkenhematoma aanvankelijk werden gediagnosticeerd, beschouwden we dat nierbloeding niet actief was en besloten om de embolisatie van de nierslagader te vertragen. Hoewel we het precieze mechanisme van polyclonale gammopathie niet kunnen verklaren dat afkomstig is van renale bloeding, ondersteunt het dat polyclonale gammopathie is verdwenen wanneer renale bloeding werd gecontroleerd door embolisatie van de nierslagader. We hebben ervaren en kennis genomen van een geval van polyclonale gammopathie in een peritoneale dialyse patiënt met renale cystische bloeding.