PMC

hersenschudding is afgeleid van het Latijnse woord concussus, wat betekent heftig schudden. Aanvankelijk, werd het verondersteld slechts een tijdelijke verstoring van hersenenfunctie toe te schrijven aan neuronale, chemische, of neuroelectrische veranderingen zonder bruto structurele verandering te veroorzaken. We weten nu dat structurele schade door verlies van hersencellen optreedt bij sommige hersenschuddingen. In de afgelopen jaren is de neurobiologie van hersenschudding vooral in dierstudies maar ook in mensstudies vooruitgegaan. Het is duidelijk geworden dat in de minuten tot dagen na hersenletsel hersencellen die niet onomkeerbaar vernietigd zijn, in leven blijven, maar in een kwetsbare toestand. Deze cellen zijn bijzonder kwetsbaar voor kleine veranderingen in de cerebrale bloedstroom, verhogingen van intracraniale druk, en vooral anoxie. Dierstudies hebben aangetoond dat, tijdens deze periode van kwetsbaarheid, die kan duren zo lang als een week met een kleine hoofdletsel zoals een hersenschudding, een kleine vermindering van de cerebrale bloedstroom die normaal goed zou worden verdragen nu produceert uitgebreid neuronaal celverlies.1-5 deze kwetsbaarheid lijkt te zijn te wijten aan een ontkoppeling van de vraag naar glucose, die wordt verhoogd na letsel, met een relatieve vermindering van de cerebrale bloedstroom. Terwijl de precieze mechanismen van deze dysfunctie nog niet volledig worden begrepen, is het nu duidelijk dat, hoewel de hersenschudding in en van zichzelf geen uitgebreide neuronale schade kan veroorzaken, de overlevende cellen in een staat van kwetsbaarheid zijn die door een metabolische dysfunctie wordt gekenmerkt, die als een verdeling tussen energievraag en productie kan worden beschouwd. Precies hoe lang deze periode van metabole dysfunctie duurt is momenteel niet volledig begrepen. Helaas zijn er vandaag de dag geen neuroanatomische of fysiologische metingen die kunnen worden gebruikt om de omvang van letsel bij hersenschudding of de ernst van metabolische disfunctie precies te bepalen of wanneer het is verdwenen. Het is dit feit dat maakt terugkeer-to-play beslissingen na een hersenschudding een klinisch oordeel.Teamartsen, sporttrainers en ander medisch personeel dat verantwoordelijk is voor de medische verzorging van atleten worden niet meer geconfronteerd met een uitdagender probleem dan de herkenning en behandeling van een hersenschudding. Dergelijke blessures hebben de afgelopen jaren veel krantenkoppen gehaald en hebben studies binnen zowel de National Football League als de National Hockey League gestimuleerd.Wanneer we het hebben over hersenschudding, moeten we ons realiseren dat er geen algemene overeenstemming bestaat over de definitie en indeling van hersenschudding.1,6-8 tabellen Tables11-8 presenteren verschillende pogingen om hersenschudding te beoordelen, alle gericht op verlies of niet-verlies van bewustzijn en posttraumatische amnesie (PTA) als kenmerken in de gradatieschema ‘ s. Bovendien kunnen ze niet genoeg aandacht geven aan de andere tekenen en symptomen van een hersenschudding. Zoals we allemaal weten, kan een patiënt met een hersenschudding elke combinatie van de volgende tekenen en symptomen vertonen: een gevoel van verdoofd of het zien van felle lichten, kort verlies van bewustzijn, licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, verlies van evenwicht, Hoofdpijn, cognitieve en geheugenstoornissen, tinnitus, wazig zien, moeite met concentreren, lethargie, vermoeidheid, persoonlijkheidsveranderingen, onvermogen om dagelijkse activiteiten uit te voeren, slaapstoornissen, en motorische of sensorische symptomen.

momenteel is er geen universele overeenstemming dat PTA is een betere of gevoeliger voorspeller van uitkomst na traumatisch hersenletsel dan diepte en duur van bewusteloosheid,14-16 maar velen beschouwen de duur van PTA de beste indicator van traumatisch hersenletsel ernst15,17 en de meest betrouwbare marker van uitkomst voorspelling,18-25 zelfs in milde gevallen.16,26 hoewel verschillend beschreven door verschillende onderzoekers, omvat PTA verminderde oriëntatie, dat wil zeggen, retrograde amnesie en anterograde amnesie.22,27-29 onlangs hebben sommige onderzoekers 16,30-32 gesuggereerd dat PTA beter posttraumatische verwardheid zou kunnen worden genoemd.Posttraumatisch geheugenverlies kan in 2 typen worden onderverdeeld. Het eerste type PTA is retrograde, gedefinieerd door Cartlidge en Shaw23 als een ” gedeeltelijk of volledig verlies van het vermogen om gebeurtenissen die hebben plaatsgevonden tijdens de periode onmiddellijk voorafgaande hersenletsel herinneren.”De duur van retrograde amnesie neemt meestal geleidelijk af. Het tweede type van PTA is anterograde amnesie, een tekort in het vormen van nieuw geheugen na het ongeval, dat tot verminderde aandacht en onnauwkeurige waarneming kan leiden. Anterograde geheugen is vaak de laatste functie om terug te keren na het herstel van verlies van bewustzijn.Er wordt aangenomen dat het geheugen en nieuw leren betrekking hebben op de cerebrale cortex, subcorticale projecties, hippocampale vorming (gyrus dentatus, hippocampus en parahippocampale gyri) en de diencephalons, in het bijzonder de mediale delen van de dorsomediale en aangrenzende middenlijnkernen van de thalamus.Bovendien kunnen frontale kwablaesies gedragsveranderingen veroorzaken, waaronder prikkelbaarheid, agressiviteit en verlies van remming en beoordelingsvermogen. Onlangs is aangetoond dat de rechter frontale kwab een prominente rol speelt in aanhoudende aandacht.35

het ontbreken van een universele definitie of gradatieschema voor hersenschuddingen maakt de evaluatie van epidemiologische gegevens uiterst moeilijk. Als neurochirurg en teamarts heb ik veel voetballers met een hersenschudding geëvalueerd. De meeste van deze verwondingen waren mild, zonder verlies van bewustzijn, en werden geassocieerd met PTA, die nuttig was bij het maken van de diagnose, vooral in milde gevallen.

ik ontwikkelde een praktisch schema voor het beoordelen van de ernst van de hersenschudding op basis van de duur van bewusteloosheid of PTA (of beide), dat goed heeft gewerkt op het veld en bij de zijlijn (zie Tabel Tabel 1).1). De meest milde hersenschudding (graad 1) treedt op zonder bewustzijnsverlies, en het enige neurologische tekort is een korte periode van posttraumatische verwarring of PTA, die per definitie minder dan 30 minuten duurt. De matige (graad 2) hersenschudding wordt meestal geassocieerd met een korte periode van bewusteloosheid, per definitie, niet langer dan 5 minuten. Minder algemeen, is het bewustzijn niet verloren; de atleet ervaart in plaats daarvan een langdurige periode van PTA die meer dan 30 minuten maar minder dan 24 uren duurt. Een ernstige (graad 3) hersenschudding treedt op met een langere periode van bewusteloosheid die langer dan 5 minuten duurt. In zeldzame gevallen kan het optreden zonder bewustzijnsverlies of met een kortere periode van bewusteloosheid, maar met een zeer langdurige periode van PTA die langer dan 24 uur duurt. In werkelijkheid hebben prospectieve studies van de afgelopen jaren aangetoond dat vrijwel alle hersenschuddingen volgens deze richtlijn klasse 3 zijn, omdat PTA langer duurt dan 24 uur (D. Erlanger, ongepubliceerde gegevens, 2000). Een langdurige periode van bewusteloosheid die meer dan 5 minuten duurt wordt bijna nooit gezien op sportvelden; de meeste periodes van bewusteloosheid duren seconden tot een minuut. Prospectieve studies in de afgelopen 10 jaar hebben een correlatie aangetoond tussen de duur van postconcussieve symptomen en PTA en abnormale resultaten bij neuropsychologische tests. Daarom presenteer ik een evidence-based wijziging van de oorspronkelijke Cantu guidelines9 (Tabel (Tabel 99).

bij het controleren op oriëntatie en retrograde amnesie op het veld, het vragen van de atleet het huidige kwartaal, de score, wat er gebeurd is, en de namen van de huidige en vorige week tegenstanders is nuttig. Bij het controleren op aandacht of anterograde amnesie tekorten, nuttige tests herhalen 4 woorden onmiddellijk en 2 minuten later, het herhalen van 5 nummers vooruit en vooral achteruit, en het herhalen van maanden van het jaar achteruit.

onlangs zijn computergestuurde minineuropsychologische tests voorgesteld als een meer haalbare manier om groepsbasisbeoordelingen uit te voeren,36 en 37,evenals een persoonlijke digitale assistent-versie die kan worden aangesloten op het Internet.Hoewel neuropsychologische tests (met een voorseizoen baseline en seriële postconcussie assessments) nog niet de standaard van zorg zijn, helpen clinici dus bij het beheersen van hersenschuddingen, inclusief terugkeer-naar-play-beslissingen.

of een atleet bewusteloos was, is natuurlijk belangrijk. Over het algemeen wordt aangenomen dat de mate van hersenletsel wordt aangegeven door de diepte en de duur van coma.40-42 echter, de coma waarnaar door deze auteurs wordt verwezen is niet de seconden tot minuten die gewoonlijk op het sportveld worden gezien, maar eerder de duur van uren of dagen. Dus, hoewel ik het belang van het onbewust worden niet vermindert, vind ik het onlogisch om een hersenschudding die postconcussie symptomen veroorzaakt die maanden of jaren duren zonder verlies van bewustzijn als minder ernstig dan een hersenschudding resulteert in korte bewusteloosheid en het oplossen van alle postconcussie symptomen binnen een paar minuten of uren. Brett Lindros, al Toon, Jim Miller, Steve Young en Merrill Hodge zijn professionele atleten wiens carrière werd beëindigd door hersenschuddingen zonder verlies van bewustzijn dat aanhoudende postconcussie symptomen geproduceerd. We weten dat deze atleten hun hersenschuddingen erg ernstig vinden.