PMC

case presentation

Case I

een 48-jarige man werd naar de spoedeisende hulp (ED) gebracht voor syncope. Hij klaagde ook over kortademigheid bij inspanning gedurende drie dagen. Bij onderzoek had hij tachycardie 177 / min, tachypneu 24 / min, normale bloeddruk en zuurstofverzadiging. Opgezwollen nekaderen werden opgemerkt bij onderzoek. Het elektrocardiogram (ECG) toonde atriumfibrilleren met een snelle ventriculaire respons van 174/min (figuur (Figuur 11).

thoraxfoto ‘ s waren normaal. Basis laboratoriumonderzoeken waren alleen significant voor een licht verhoogd creatininegehalte van 1,4 mg / dl. Er werd een diagnose gesteld van paroxysmaal atriumfibrilleren. Hij kreeg een stat dosis amiodaron en begon met amiodaron infuus met een significante verlaging van de hartslag tot 110 / min.

een snelle tte aan het bed vertoonde ernstig verwijde rechter atrium, matig verwijde RV, matige tricuspidalisregurgitatie, hypokinesie van de vrije wand van de basale en mid-RV en normale samentrekking van de RV apex (McConnell ‘ s sign) (Video (Video11).

D-dimeer was onduidelijk. De Pulmonary Embolism Rule-out Criteria (PERC) rule score was 1 (kan PE niet uitsluiten) en de Wells score was 1,5 (laagrisicogroep; 1,3% van PE). Hoewel de Wells score laag was, was CT longangiogram gepland vanwege McConnell ‘ s teken op echocardiografie. CT pulmonale angiogram wees op een zadel pulmonale embolus in de belangrijkste longslagader (figuur (Figuur 2)2) die zich uitstrekt in de rechter en linker longslagaders (figuur (figuur 3).3). Er was bijna volledige occlusie van de rechter en linker secundaire takken van de longslagaders.

er was ook een afvlakking van het interventriculaire septum, een verminderd linksom ventriculair volume en een verhoogd RV volume compatibel met de RV stam (figuur (figuur 44).

een diagnose van submassieve PE werd gesteld (omdat de patiënt een normale bloeddruk had). De HAS-BLED score was 0. Hij werd anticoagulated met heparine en overgestapt op orale anticoagulatie. Herhaal ECG na 48 uur toonde normale sinusritme (figuur (figuur 55).

zonder het echocardiogram dat McConnell ‘ s teken toont, zou een ernstige diagnose van onderdanige PE gemist of uitgesteld zijn.

geval II

een 80-jarige vrouw werd onderzocht op syncope die optrad terwijl ze probeerde op te staan vanuit zittende positie. Ze ontkende pijn op de borst, hartkloppingen, hoofdpijn, stuiptrekkingen of incontinentie. Haar medische geschiedenis wees op hypertensie, diabetes mellitus type 2, astma en obesitas graad 3. Bij onderzoek had ze tachycardie 140 / min, tachypneu 22 / min en een normale bloeddruk van 134/78 mmHg. Lichamelijk onderzoek toonde licht gevoelig en gezwollen linkerbeen in vergelijking met het recht. Duplex echografie van bilaterale onderste ledematen toonde acute diepveneuze trombose in gemeenschappelijke femorale ader, bilaterale femorale en popliteale aderen.

laboratoriumonderzoeken waren significant voor een verhoogd creatininegehalte van 2,4 mg/dl (uitgangswaarde van de patiënt 1,1 mg/dl) en een verhoogd troponine I 0,92 ng / ml. ECG suggereerde sinustachycardie met een nieuw begin rechter bundeltakblok (figuur (Figuur 6).6). De patiënt werd geadviseerd met spoed een coronair angiogram te maken, maar ze weigerde en weigerde elke andere invasieve ingreep.

de Wells score was 7,5 (high-risk group; 40,6% kans op PE), de PERC regel score was 3 (kan PE niet uitsluiten). Het ct pulmonale angiogram werd uitgesteld in plaats van het verhoogde creatinine. In plaats daarvan, een bed tte werd gedaan. Het vertoonde een normale ejectiefractie (EF > 55%), licht verwijde RV met verminderde RVEF, verhoogde systolische druk van de RV (>60 mmHg) en matige tricuspidalisregurgitatie. Hyperkinese van de RV apex en hypokinese van de RV vrije wand werden ook opgemerkt (McConnell ‘ s sign) (Video (Video22).

met een hoge verdenking van PE en McConnell ‘ s teken op echocardiogram, ze werd gestart met heparine infusie en later verschoven naar orale anticoagulatie. Na een week was de patiënt stabiel om ontslagen te worden. Herhaal ECG voordat ontlading normaal was (figuur (figuur 77).