Premature extubatie

het geval

een 73-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van stenose van de halsslagader werd toegelaten voor een electieve endarterectomie van de halsslagader. De procedure werd aanvankelijk als ongecompliceerd beschouwd, en de patiënt werd in de operatiekamer geëxtubeerd. Na de extubatie werd de patiënt veilig terug gebracht naar het herstelgebied, maar binnen 30 minuten ontwikkelde ze ademhalingsproblemen die dringend opnieuw moeten worden geïntubeerd. De hertubatie vereiste meerdere pogingen, maar was uiteindelijk succesvol. De patiënt werd teruggebracht naar de operatiekamer en bleek een uitzettende nek hematoom te hebben, die veilig werd afgevoerd. Daarna werd ze overgeplaatst naar de intensive care unit (ICU).

de patiënt verbeterde geleidelijk en was alert met een intacte mentale toestand. De IC-arts vond het gepast om de patiënt uit de beademing te spenen met het doel om later op de dag extubatie te krijgen. Tijdens de rondes, de intensivist gepland om de respiratoire therapeut te vragen om te testen op een manchet lekken voorafgaand aan extubatie. (Testen op een manchetlek impliceert het leeglopen van de manchet van de endotracheale buis. Patiënten moeten een normale luchtstroom rond de endotracheale buis hebben nadat de manchet is leeggelopen. Als er geen manchetlek is, suggereert dit dat laryngeaal oedeem of een ander type laryngeaal letsel de ruimte tussen de endotracheale buis en het strottenhoofd heeft verminderd. Dit brengt de patiënt in gevaar voor ademhalingsmoeilijkheden na extubatie.) Echter, er werd geen formele order voor een manchetlekkage test geplaatst.

na een onderzoek met spenen van een half uur was de patiënt klaar voor extubatie. De ademhalingstherapeut heeft de patiënt eruit gehaald zonder dat de manchet lekte. Binnen ongeveer 15 minuten ontwikkelde de patiënt acute kortademigheid en stridor, die snel evolueerde tot hypoxemisch respiratoir falen. Ze moest dringend opnieuw worden ingetubeerd, wat technisch moeilijk was omdat haar stembanden oedematous waren. Uiteindelijk werd een luchtweg aangelegd. De patiënt bleef nog 2 dagen geïntubeerd en had intraveneuze steroïden nodig om laryngeaal oedeem te verminderen. Ze werd uiteindelijk met succes geëxtubeerd en in goede staat naar huis afgevoerd.

de medisch directeur van de intensive care onderzocht de zaak en ontdekte dat de arts had vergeten een bestelling voor manchetlekkage te plaatsen en had aangenomen dat de respiratoire therapeut de test zou weten uit te voeren, gezien de voorgeschiedenis van moeilijke intubatie van de patiënt. De ademhalingstherapeut behandelde die dag extra patiënten vanwege een andere personeelsziekte, waardoor hij de noodzaak om te controleren op een manchetlek over het hoofd zag. De medisch directeur realiseerde zich ook dat het beademingsproces niet gestandaardiseerd was.

de IC besloot een gestandaardiseerd protocol voor positieve druk spenen proeven te implementeren, waarbij ook een manchet lek test moest worden uitgevoerd, gedocumenteerd, en de resultaten aan de arts meegedeeld voordat extubatie. Een jaar later was er op de intensive care sprake van een aanzienlijke daling van het aantal ongeplande herintubaties na extubatie.

het commentaar

commentaar van Rommel Sagana, MD, en Robert C. Hyzy, MD

het proces om op betrouwbare wijze te bepalen wanneer een patiënt klaar is om te worden geëxtubeerd na invasieve mechanische beademing blijft klinisch uitdagend. Bij patiënten die worden geëxtubeerd, moet ongeveer 10% -20% binnen 48-72 uur opnieuw worden geïntubeerd (extubatiefalen).(1) de patiënt onderging in dit geval twee keer op één dag een dringende hertubatie. Risicofactoren geassocieerd met extubatie falen omvatten positieve vochtbalans 24 uur voorafgaand aan extubatie (1), Leeftijd, Algemene ernst van de ziekte, primaire reden voor intubatie, hoest werkzaamheid, en de hoeveelheid secreties.(2,3) een ineffectieve hoest (beoordeeld in termen van sterkte en effectiviteit bij het opruimen van secreties), een duur van mechanische ventilatie langer dan 7 dagen, en ernstige linkerventrikel systolische disfunctie (linkerventrikel ejectiefractie ≤ 30%) zijn gevonden om sterkere voorspellers van extubatie falen dan delirium of IC-verworven zwakte. Slechts een derde van de patiënten die intubatie nodig hadden, werd door medische zorgverleners beschouwd als een hoog risico op extubatiefalen.(4)

de noodzaak van hertubatie is een belangrijke voorspeller van sterfte, zelfs na rekening te hebben gehouden met de aanwezigheid van comorbide aandoeningen en de ernst van de ziekte.(2) extubatie mislukking wordt geassocieerd met slechte resultaten, met inbegrip van een sterftecijfer zo hoog als 25% -50%.(4) mortaliteit is het hoogst onder degenen die meer dan 12 uur na extubatie falen of die reïntubatie vereisen om redenen die geen verband houden met de luchtweg (d.w.z., respiratoir falen, hartfalen, of encefalopathie in plaats van stridor). Verschillende hypothesen voor deze bevinding zijn gesuggereerd: (i) de handeling van reïntubatie zelf kan leiden tot levensbedreigende complicaties. (ii) mislukte extubatie kan niet direct leiden tot een slechte uitkomst, maar kan een onafhankelijke marker van de ernst van de ziekte. iii) tussen het moment van extubatie en de uiteindelijke her-tubatie kan een aanzienlijke verslechtering optreden.(5)

Laryngeaal oedeem en postextubatie stridor zijn mogelijke gevolgen van endotracheale intubatie. Patiënten met postextubatie stridor hebben waarschijnlijk een verhoogd risico op reïntubatie. De gepubliceerde frequentie van deze uitkomst varieerde van 0 tot 80%.(6) patiënten die meer dan 36 uur geïntubeerd zijn (7) hebben een incidentie van postextubatiestridor van 6% -37%.(8) De extra risicofactoren voor postextubation stridor omvatten traumatische intubatie, grote endotracheal buis, vrouwelijk geslacht, en reïntubatie na ongeplande extubatie.(6) gelijktijdige beoordeling van zowel hoest-als manchetlekkage blijkt de voorspelling van postextubatiestridor te verbeteren. Zodra de manchet leeg is, is de endotracheale buis afgesloten en wordt de patiënt geïnstrueerd om te hoesten. De afwezigheid van zowel een hoorbare hoest als een manchetlek geeft aan dat de patiënt 10 keer meer kans heeft om postextubatiestridor te ontwikkelen.(9)

de huidige richtlijnen stellen voor een manchetlekkagetest uit te voeren bij mechanisch geventileerde volwassenen die aan de extubatiecriteria voldoen en die geacht worden een hoog risico op postextubatiestridor te lopen. In het gegeven geval liep de patiënt een risico op hertubatie, aangezien zij een vrouw is met een voorgeschiedenis van een mislukte poging tot extubatie. Evalueren voor een hoest en een manchet lek zou zijn aanbevolen voorafgaand aan de tweede extubatie poging. Het ontbreken van een effectieve hoest of het ontbreken van een manchetlek zou het IC-team ertoe hebben aangezet de behandeling te starten voorafgaand aan de extubatie. Voor patiënten met een mislukte manchetlektest die een hoog risico op postextubatie stridor wordt geacht, is de aanbevolen behandeling glucocorticoïden ten minste 4 uur voor extubatie. Methylprednisolon (20 mg) toegediend om de 4 uur gedurende in totaal 4 doses voorafgaand aan extubatie of een enkele dosis van 40 mg methylprednisolon toegediend 4 uur voorafgaand aan extubatie zijn onderzocht.(6,10) bij het vergelijken van steroïde regimes, beide effectief waren, maar alleen wanneer gegeven aan patiënten die werden geacht een hoog risico voor het ontwikkelen van laryngeaal oedeem. In één studie werd dit gedefinieerd als een manchetlekpercentage van minder dan 24% van het getijdevolume dat werd ontvangen.(10) Er was geen voordeel toen de steroïden aan patiënten zonder een hoog risico van laryngeal oedeem werden gegeven.(11)

het besluit tot extuberen op de intensive care moet worden voorafgegaan door dagelijkse beoordelingen van de bereidheid om te spenen, gevolgd door een succesvolle spontane ademhalingsstudie (SBT). De optimale duur van een SBT is besproken. Eerdere studies bij grote heterogene populaties die invasieve mechanische beademing nodig hebben, hebben een equivalentie gevonden tussen 30-minuten en 120-minuten SBT ‘ s.(12,13) in deze onderzoeken waren slechts enkele patiënten opgenomen die meer dan 10 dagen mechanisch beademd waren. Het is dus niet bekend of 30 minuten een adequate test is voor patiënten die hun eerste SBT hebben gefaald of voor patiënten die mechanisch langer worden geventileerd.

er is momenteel geen consensus over optimale therapieën om extubatiefalen te voorkomen. Extubatie naar niet-invasieve ventilatie om de reïntubatiepercentages te verlagen toonde veelbelovend. Recente Europese / Amerikaanse klinische praktijk richtlijnen hebben gesuggereerd dat niet-invasieve beademing worden gebruikt om postextubatie respiratoire falen bij patiënten met een hoog risico, gedefinieerd als ouder dan 65 jaar of patiënten met onderliggende hart-of respiratoire ziekte te voorkomen.(13) high-flow neuscanule (hfnc) is ook geà ntroduceerd als een therapie om extubation mislukking te verminderen. Een alternatief apparaat voor oxygenatie, hfnc verbetert de gasuitwisseling en vermindert het werk van de ademhaling. In een grootschalige gerandomiseerde gecontroleerde studie was HFNC gelijk aan niet-invasieve beademing bij patiënten met een hoog risico op extubatiefalen.(14) het belangrijkste element bij het voorkomen van extubatiefalen is het herkennen van kwetsbare patiënten met eerder vastgestelde risicofactoren zoals vrouwelijk geslacht, het ontbreken van een effectieve hoest of het ontbreken van een manchetlek. In onze instelling hebben we een multidisciplinair proces waarbij ademhalingstechnici, verpleegkundigen en artsen worden betrokken om te beoordelen of een patiënt die klaar is om te worden geëxtubeerd een hoog risico heeft op laryngeaal oedeem. Zodra deze patiënten zijn geà dentificeerd, gebruiken wij een combinatie van steroidbehandeling samen met extubation aan niet-invasieve ventilatie of HFNC om de waarschijnlijkheid van reïntubatie te verminderen. In het beschreven geval, als ze eenmaal een kuur met corticosteroïden had gekregen, aangenomen dat er geen manchetlek was, zou ze zijn geëxtubeerd naar niet-invasieve beademing of HFNC.

samengevat wordt herintubatie 48-72 uur na extubatie geassocieerd met verhoogde mortaliteit. Diverse voorwaarden helpen patiënten met een hoger risico voor reïntubatie identificeren. Het aanpakken van deze problemen voorafgaand aan extubatie kan helpen om de herintubatiepercentages te verlagen. Patiënten die geïdentificeerd zijn als een hoog risico op postextubatie stridor met een mislukte manchetlekkagetest zullen baat hebben bij toediening van steroïden voorafgaand aan extubatie. Extubating aan niet-invasieve ventilatie en HFNC zijn extra technieken die ook zijn getoond om patiënten met succes van mechanische ventilatie te bevrijden.

Innamepunten

• een spontane ademhalingsstudie van 30 minuten bleek bij bepaalde patiëntenpopulaties even werkzaam als een onderzoek van 120 minuten.
• van de patiënten die worden geëxtubeerd na het slagen voor een spontane ademhalingsstudie, moet bij 10% -20% opnieuw worden geïntubeerd.
• een manchetlekkingstest kan helpen bij het identificeren van patiënten die een risico lopen op het ontwikkelen van laryngeaal oedeem en postextubatiestridor. Voor degenen die falen, is de aanbevolen behandeling methylprednisolon ten minste 4 uur voor extubatie.
• patiënten bij wie extubatie faalt, hebben een verhoogde mortaliteit, zelfs wanneer rekening wordt gehouden met comorbide aandoeningen en de Algemene ernst van de ziekte.
• betrouwbare identificatie wanneer een patiënt klaar is voor extubatie blijft een klinische uitdaging. Extubatie aan niet-invasieve ventilatie en high-flow neuscanule heeft belofte getoond in het verminderen van tarieven van reïntubatie.

Rommel Sagana, MD
universitair hoofddocent
afdeling pulmonale/Kritieke Zorg
afdeling Interne Geneeskunde
Universiteit van Michigan
Ann Arbor, MI

Robert C. Hyzy, MD
Professor
afdeling pulmonale/Kritieke Zorg
afdeling Interne Geneeskunde
Universiteit van Michigan
Ann Arbor, MI

1.Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A, et al. Risicofactoren voor extubatie falen bij patiënten na een succesvolle spontane ademhaling onderzoek. Borst. 2006;130:1664-1671.

2.Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect van mislukte extubatie op het resultaat van mechanische ventilatie. Borst. 1997;112:186-192.

3.Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Voorspellers van extubatie uitkomst bij patiënten die met succes een spontane ademhaling studie hebben voltooid. Borst. 2001;120:1262-1270.

4.Thille Aw, Boissier F, Ben Ghezala H, Razazi K, Mekontso-Dessap A, Brun-Buisson C. risicofactoren voor en voorspelling door caregivers of extubation failure in ICU patients: a prospective study. Crit Care Med. 2015;43:613-620.

5.Epstein SK, Ciubotaru RL. Onafhankelijke effecten van etiologie van falen en tijd tot reïntubatie op de uitkomst voor patiënten bij wie extubatie faalt. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:489-493.

6.Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al; ATS / CHEST Ad Hoc Committee on Liberation from Mechanical Ventilation in Adults. An official American Thoracic Society / American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: bevrijding van mechanische ventilatie bij ernstig zieke volwassenen. Revalidatieprotocollen, beademingsprotocollen en manchetlektests. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:120-133.

7.Darmon JY, Rauss A, Dreyfuss D, et al. Evaluatie van risicofactoren voor laryngeaal oedeem na tracheale extubatie bij volwassenen en de preventie ervan door dexamethason: een placebogecontroleerde, dubbelblinde, multicenter studie. Anesthesiologie. 1992;77:242-254.

8.Zhou T, Zhang HP, Chen WW, et al. Manchet-lektest voor het voorspellen van postextubatie luchtwegcomplicaties: een systematische beoordeling. Op J Evid Gebaseerde Med. 2011;4:242-254.

9.Maury E, Guglielminotti J, Alzieu M, Qureshi T, Guidet B, Offenstadt G. How to identify patients with no risk for postextubation stridor? J Crit Zorg. 2004;19:23-28.

10.Cheng KC, Chen CM, Tan CK, Chen HM, Lu CL, Zhang H. methylprednisolon vermindert de percentages van postextubatie stridor en reïntubatie geassocieerd met verzwakte cytokine responsen bij ernstig zieke patiënten. Minerva Anestesiol. 2011;77:503-509.

11.Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. corticosteroïden voor de preventie en behandeling van post-extubatie stridor bij pasgeborenen, kinderen en volwassenen. Cochrane Database Syst Rev.2009;3:CD001000.

12.Perren a, Domenighetti G, Mauri S, Genini F, Vizzardi N. protocol directed weaning from mechanical ventilation: clinical outcome in patients randomized for a 30-min or 120-min trial with pressure support ventilation. Intensive Care Med. 2002;28:1058-1063.

13.Esteban a, Alia I, Gordo F, et al. Extubatie resultaat na spontane ademhaling studies met T-buis of druk ondersteuning beademing. De Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 156 (2 pt 1):459-465.

14.Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ers / ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017; 50: 1602426.

15.Hernández G, Vaquero C, Colinas L, et al. Effect van postextubatie high-flow nasale canule vs niet-invasieve ventilatie op reïntubatie en postextubatie respiratoir falen bij patiënten met een hoog risico: een gerandomiseerde klinische studie. JAMA. 2016;316:1565-1574.