Pulmonale revalidatie en de BODE-index in COPD
discussie
deze observationele studie van patiënten met COPD bood deelname aan PR heeft een aantal belangrijke bevindingen. Ten eerste kan de respons op PR objectief worden gemeten met behulp van de Bode-index. Ten tweede, de verandering in BODE index geeft informatie over de uiteindelijke overleving. Ten derde gaat deelname aan een revalidatieprogramma gepaard met een afname van het aantal ziekenhuisopnames.
hoewel PR een minimaal effect heeft op de longfunctie, verbetert het dyspneu 18, 23, inspanningscapaciteit 24-26, gezondheidsstatus 22 en gebruik van gezondheidsbronnen 20, 21. Twee van deze uitkomsten, dyspneu en inspanningscapaciteit, zijn componenten van de Bode-index. Als zodanig kan de BODE-index worden gebruikt om het effect van PR te evalueren. De huidige auteurs definieerden één eenheidsverandering in BODE als zijnde klinisch significant omdat het een verandering in om het even welk van zijn component impliceert van een grootte groot genoeg om klinische resultaten te beà nvloeden. Eén verandering per eenheid in de aangepaste schaal van de Medical Research Council voorspelt sterfte 29. Hetzelfde geldt voor een verandering van één eenheid in de 6MWD in de Bode-score die veel groter is dan de 50 m die voor deze test als klinisch significante veranderingen worden beschouwd 35. Op dezelfde manier weerspiegelt één eenheidswijziging in de FEV1-component van de Bode-index de drempels die zijn aanvaard door de ATS/European Respiratory Society en het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) als basis voor de fysiologische stadiëring van COPD 2, 3. Met behulp van deze conservatieve drempel verbeterde 71% van de patiënten die deelnamen aan PR de Bode-index, een bevinding die ondersteunt dat BODE een geldig instrument is om de geïntegreerde respons op interventies te evalueren.
hoewel het belangrijk is om aan te tonen dat BODE de respons op de therapie kan weergeven, is het belangrijker om de ware betekenis van deze verandering te bepalen. In de huidige studie tonen de auteurs aan dat ziektemodificatie zoals gemeten door de BODE-index mogelijk is na PR, en dat de waargenomen verandering een voorspellende informatie oplevert die tot nu toe niet beschikbaar was. De huidige auteurs hebben eerder aangetoond dat patiënten met BODE-index in het derde en vierde kwartiel een zeer hoge mortaliteit hebben op 52 maanden 28. Dienovereenkomstig was de voorspelde 2-jarige mortaliteit voor patiënten met een BODE-index in kwartielen 3 en 4 respectievelijk 20 en 30% 28. In het huidige onderzoek had de gehele patiëntenpopulatie (PR en geen PR) een entry BODE index van 6,06, consistent met kwartiel 3 van BODE. Hun waargenomen 2-jarige sterftecijfer was 33%, wat de voorspelde mortaliteit voor dat kwartiel benaderde. PR-deelnemers als groep hadden een initiële BODE-index van 5.07, die aanzienlijk daalde tot 4,18 Na PR. Vergeleken met de huidige auteurs oorspronkelijke rapport, ze verschoven van kwartiel 3 naar 2 en hun aanvankelijk voorspelde mortaliteit van 20 tot 30% veranderd in een waargenomen mortaliteit van 11,2%. Geen enkele PR-patiënt vertoonde een entry BODE-index die kwartiel 4 benaderde (6,94), en vertoonde een verslechtering van bijna 20% van BODE-overuren. Hun waargenomen sterftecijfer was het hoogst (50%). Het verschil in mortaliteit tussen de twee groepen is waarschijnlijk te wijten aan zelfselectie, aangezien patiënten die niet aan de revalidatie deelnamen zieker waren en meer bleven roken dan de patiënten in de PR-groep. Interessant is dat de Charlson-score van de no PR-en PR-groepen vergelijkbaar was, wat erop wijst dat comorbiditeit mogelijk geen belangrijke rol heeft gespeeld in hun algemene resultaten. Samen tonen deze gegevens aan dat de BODE-index niet alleen kan worden gebruikt om de globale veranderingen die door PR worden veroorzaakt weer te geven, maar ook dat een verandering in de Bode-index daadwerkelijk een verandering in de uitkomst kan impliceren, dus in zekere zin kan BODE worden beschouwd als een surrogaatmarker voor mortaliteit.
het is waarschijnlijk dat de hogere ernst van de ziekte zoals gemeten door BODE de waargenomen mortaliteit in de no PR-groep verklaart. Inderdaad, die groep had een hoger percentage patiënten met BODE-index in het 4e kwartiel in vergelijking met de PR-deelnemers, en een hoger percentage van de huidige rokers. De huidige auteurs hebben aangetoond dat Voor elk punt stijging van de BODE-index is er een overeenkomstige stijging van de mortaliteit 28. Bovendien ondersteunen het hogere aantal patiënten op chronische corticosteroïden en aanvullende zuurstof in de no PR-groep deze mogelijkheid. Echter, zoals weergegeven in Tabel 5⇑, vertoonden de patiënten in de PR-groep met BODE quartile 4 Het hoogste overlevingsvoordeel in vergelijking met hun tegenhangers in de no-PR-groep. Met behulp van multivariate analyse met de dood als de afhankelijke variabele, waren de enige variabelen die het voorspellende model invoerden de BODE-index, participatie in PR en de mate van comorbiditeit. Ten slotte is het, omdat het kleine aantal patiënten dat bleef roken in de PR-groep mogelijk niet heeft toegestaan dat deze variabele in het voorspellende model werd opgenomen, mogelijk dat het verschil in de aanhoudende hogere prevalentie van roken bij patiënten die niet aan revalidatie deelnamen in vergelijking met die van patiënten die wel aan PR deelnamen, een rol speelde in de verhoogde mortaliteit in de eerstgenoemde groep.
voor zover de huidige auteurs weten, is deze studie de eerste die probeert de factoren te identificeren die patiënten ertoe leiden dat hun deelname aan PR afneemt of uitvalt. Een hoge BODE-index, die wijst op een ernstigere multidimensionale aandoening door COPD, het huidige roken en eerdere deelname aan een programma om te stoppen met roken waren de enige factoren die dergelijke patiënten identificeerden. Dit toont de grote behoefte aan een betere karakterisering en studie van deze bevolking, omdat hun natuurlijke koers zeer slecht is. De mortaliteit in die groep (die regelmatig optimale zorg bleef ontvangen in een COPD-kliniek) was inderdaad hoger dan de verwachte mortaliteit in de oorspronkelijke BODE-cohort. Het is uiterst dringend dat alternatieve therapeutische strategieën voor deze individuen worden ontwikkeld. Bovendien moet het vermogen om rookverslaving als primaire ziekte te behandelen, worden ontwikkeld, omdat dit zeker een belangrijke reden was voor de voortdurende verslechtering van deze patiënten. Het probleem is zeer groot, inderdaad, het is verontrustend dat in een recent werk van Bourbeau et al. Bij 20, bijna 60% van de patiënten nam de deelname aan een programma voor pro-actieve behandeling van COPD af. In die studie werd geen enkele factor genoemd die leidde tot een gebrek aan deelname aan de therapeutische studie. Het Opmerkelijk gelijk aantal afnames van deelname aan de huidige studie en dat van Borbeau et al. 20 suggereert de aanwezigheid van andere, maar niet gedefinieerde elementen met betrekking tot de actieve deelname van patiënten in hun eigen zorg.
deze studie documenteerde ook een verbetering in het gebruik van zorgmiddelen bij PR-deelnemers. Dit bevestigt de resultaten van eerdere studies 20 en 21 die een significante verbetering lieten zien in het aantal ziekenhuisopnamen en het verblijf in het ziekenhuis na pulmonale revalidatie. Uit eerdere studies waarin de langetermijneffecten van PR werden beoordeeld, is gebleken dat de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en HCRU tot 2 jaar na PR blijven toenemen en dat andere resultaten, zoals verbeteringen in dyspneu en functionele capaciteit, verloren gaan als patiënten niet actief blijven 26, 27 en 36. In de huidige studie sloot 29% van de PR-afgestudeerden zich aan bij een onder toezicht gehouden onderhoudsprogramma en bleef oefenen (drie keer per week) gedurende hun observatieperiode, en maar liefst 49% van de afgestudeerden meldde dat ze op regelmatige basis bleven oefenen gedurende ten minste 1 jaar na PR. Misschien heeft deze factor bijgedragen aan hun verbeterde resultaten.
dit onderzoek had enkele beperkingen. Ten eerste was het geen gerandomiseerd onderzoek. De huidige auteurs waren echter van mening dat het bewijs van de gunstige effecten van pulmonale revalidatie van dien aard was dat een gerandomiseerde studie waarin de patiënten die bereid waren deel te nemen aan revalidatie tot een passieve controlegroep met 2-jarige overleving als resultaat werd veroordeeld, ethisch niet gerechtvaardigd was. Verder hebben verschillende beoordelingen gesuggereerd dat goed geplande observationele studies informatie leveren die sterk lijkt op die van gerandomiseerde studies 37, 38. In de tweede plaats werden er weinig vrouwen opgenomen. Daarom zijn de bevindingen van het huidige onderzoek mogelijk niet van toepassing op beide geslachten en kunnen soortgelijke studies met een grote groep vrouwen nodig zijn voordat de conclusies tot beide geslachten kunnen worden uitgebreid. Ten derde is de onderzoekspopulatie beperkt tot patiënten die een longkliniek met BODE-kwartielen 2-4 bezoeken, zodat de bevindingen van het huidige onderzoek alleen op die groep patiënten van toepassing kunnen zijn. Echter, omdat PR wordt aanbevolen voor patiënten met symptomatische longziekte, de meeste patiënten die revalidatie zal hebben Bode index vergelijkbaar met die in de huidige studie.
samenvattend heeft de huidige studie aangetoond dat de Bode-index de gunstige effecten van longrevalidatie weergeeft. Belangrijker nog, de post-rehabilitatiereactie in BODE kan een rol spelen in hun overleving op lange termijn. Patiënten die de deelname aan pulmonale revalidatie afnamen of uit het programma stapten, hadden hogere Bode-indexwaarden en een slechtere progressie van de ziekte. Deze patiënten hebben een slechte prognose en er moet onderzoek worden gedaan naar de redenen en mogelijke interventies om hun resultaat te veranderen. Tot slot bevestigen de huidige auteurs dat pulmonale revalidatie ook geassocieerd wordt met een verminderd gebruik van zorgmiddelen, waardoor deze therapie kosteneffectief en essentieel is voor de behandeling van symptomatische patiënten met chronische obstructieve longziekte.