Rothia Bacteriëmie: een 10-jarige Ervaring in de Mayo Clinic, Rochester, Minnesota

DISCUSSIE

Wij voerden een retrospectieve review van alle volwassen patiënten met bloed culturen positief voor Rothia in een enkele academische instelling in de afgelopen tien jaar en heb beschreven, de epidemiologie en klinische kenmerken van Rothia bacteriëmie. Daarnaast hebben we een vergelijkende analyse uitgevoerd van de klinische resultaten tussen neutropene en niet-voedzame patiënten en tussen monomicrobiële en polymicrobiële infecties. Rothia bloedstroom infecties kwamen vaak voor bij patiënten met significante medische comorbiditeiten, meestal hematologische maligniteit. Een meerderheid van de patiënten werd blootgesteld aan ten minste één antimicrobieel middel (voornamelijk een fluorochinolon) in de maand voorafgaand aan de infectie. De meeste van deze patiënten hadden een inwonende centrale veneuze katheter op het moment van bacteriëmie, hoogstwaarschijnlijk gerelateerd aan de behoefte aan centrale veneuze toegang voor de toediening van chemotherapeutische middelen (voor patiënten met hematologische maligniteit). Er was geen duidelijke tijdelijke verandering in de incidentie van bacteriëmie in de afgelopen tien jaar, hoewel een voorbijgaande toename werd opgemerkt in 2011; de reden voor deze tijdelijke toename is niet duidelijk, omdat er geen opmerkelijke veranderingen in de behandeling van patiënten of gelijktijdige verhogingen van centrale lijn-gerelateerde infecties elders in onze instelling waren. In deze studie veroorzaakte Rothia mucilaginosa alle klinische bloedstroominfecties. Darmtranslocatie was de meest geïdentificeerde bron van Rothia-bloedstroominfectie, hoewel centrale lijngerelateerde infecties en mucositis ook vaak voorkwamen. Er werden geen verschillen gedetecteerd in klinische kenmerken of klinische resultaten tussen degenen met monomicrobiële en die met polymicrobiële Rothia-bloedstroominfectie.Wanneer in de klinische praktijk Rothia-bacteriëmie wordt aangetroffen, worden veel clinici geconfronteerd met de uitdaging om te beslissen of het een echte bloedstroominfectie of besmetting vertegenwoordigt; 63% van de Rothia-isolaten in onze studie waren potentiële contaminanten omdat ze uit één enkele positieve bloedcultuur groeiden. Voorbijgaande rothia bacteriëmie is gemeld in de literatuur, en de klinische significantie ervan is onbekend (10). In onze studie hadden neutropenische patiënten minder kans op positiviteit in één bloedkweek dan niet-voedzame patiënten. Dit geeft aan dat wanneer Rothia bacteriëmie wordt geïdentificeerd bij neutropene patiënten, het waarschijnlijk een echte infectie vertegenwoordigt. We vonden dat de overgrote meerderheid van neutropenische patiënten een onderliggende diagnose van leukemie had en langdurige en diepe neutropenie had op het moment dat ze werden gediagnosticeerd met Rothia bacteriëmie. Mogelijke redenen voor deze voorliefde bij patiënten met leukemie omvatten een hoger overwicht van mucositis toe te schrijven aan de chemotherapeutische middelen die worden gebruikt om de onderliggende ziekte en verlengde duur van chemotherapie-geïnduceerde neutropenie te behandelen. Bovendien ontvangt de overgrote meerderheid van de patiënten die chemotherapie ondergaan voor leukemie in onze instelling Levofloxacin profylaxe tijdens neutropenie, dus er kan een verschuiving zijn in de orale en gastro-intestinale flora weg van aerobe gramnegatieve bacillen en naar andere pathogenen zoals Rothia. De aanwezigheid van polymicrobiële Rothia-bloedstroominfectie bleek niet geassocieerd te zijn met klinische kenmerken met een hoger risico of voorspelde minder gunstige klinische resultaten dan die met een monomicrobiële infectie. We hebben niet vastgelegd of de andere organismen werden geïdentificeerd in meer dan één bloedkweek set, verhogen de mogelijkheid dat ze contaminanten waren, maar de Rothia soorten werden geïdentificeerd in meer dan één bloedkweek set, die argumenteert tegen de aanwezigheid ervan is een gevolg van besmetting.

rothia (Stomatococcus mucilaginosa) bacteriëmie bij neutropene patiënten werd voor het eerst beschreven in de jaren 1990 (8, 11, 12). Ascher et al. beschreven 10 patiënten met rothia mucilaginosa bacteriëmie, van wie er 5 meer dan één positieve bloedcultuur hadden. Van deze 5 patiënten waren er 3 neutropenisch en hadden maligniteiten; alle patiënten hadden een inwendig vasculair vreemd lichaam. De meeste patiënten herstelden met vancomycine (11). Henwick et al. kenmerkte 8 gevallen van rothia mucilaginosa bacteriëmie bij kinderen met kanker; 6 van hen hadden leukemie, 7 hadden ernstige neutropenie, 4 hadden mucositis en 5 hadden centrale veneuze katheters. Ondanks de snelle initiatie van antibiotica was het aantal complicaties in dit cohort hoog (bijv. septische shock, longontsteking, veranderde mentale toestand , meningitis en acuut respiratoir distress syndrome). Alle isolaten waren gevoelig voor vancomycine, maar 50% was resistent tegen penicilline en 29% was resistent tegen meticilline (12). Fanourgiakis et al. beschreven 8 patiënten met rothia mucilaginosa bacteriëmie, de meerderheid van hen (7/8) had hematologische maligniteiten (6 leukemie); 1 had borstkanker. Al deze patiënten hadden ernstige neutropenie en door chemotherapie geïnduceerde verstoring van de orale of darmmucosale barrière. Alle patiënten gebruikten quinolonprofylaxe ten tijde van bacteriëmie; 5 van de 6 geteste isolaten waren quinolonresistent (13). Een patiënt in onze studie is mogelijk verlopen als gevolg van Rothia infectie, ondanks identificatie van het organisme, prompt geschikte antimicrobiële initiatie, en intense ondersteunende behandeling. Hij bezat veel van de eerder beschreven risicofactoren voor Rothia-infectie, waaruit de pathogeniteit van Rothia blijkt, ondanks dat het normaal gezien als een goedaardig en koloniserend organisme wordt beschouwd. Nochtans, suggereert de gevalbeschrijving dat de patiënt wegens catastrofale darmwandbreuk met resulterende polymicrobial bloedstroombesmetting eerder dan van de pathogeniteit van Rothia bloedstroombesmetting zelf gestorven kan zijn. De sterftecijfers toe te schrijven aan Rothia-infecties zijn in de literatuur gevarieerd naar leeftijd, immuunstatus en plaats van infectie (14-16). Immuungecompromitteerde patiënten hebben meer kans om ernstige complicaties te ontwikkelen, waaronder overlijden, door Rothia infecties. Voor zover wij weten, is de Onze de grootste gepubliceerde cohort van patiënten met Rothia bacteremie. In eerdere publicaties waren rothia mucilaginosa-isolaten over het algemeen gevoelig voor de meeste bètalactam-antimicrobiële stoffen (penicilline, ampicilline, imipenem, cefotaxime), rifampine en vancomycine (17). In het verleden zijn echter isolaten met gedeeltelijke resistentie tegen penicilline beschreven (17). In één studie was de incidentie van resistentie tegen penicilline en meticilline bij isolaten respectievelijk 50% en 29% (12). Antimicrobiële gevoeligheidstesten werden niet uitgevoerd op de meeste Rothia isolaten in onze studie, vanwege hun slechte groei in vitro, zelfs wanneer het groeimedium werd aangevuld met 5% lysed horse blood. Toen testen mogelijk was, waren alle isolaten uit onze studie gevoelig voor penicilline, ceftriaxon, meropenem en vancomycine; vier van de zes isolaten waren echter resistent tegen oxacilline. De redenen voor dit gevoeligheidspatroon zijn niet duidelijk.

de reden voor het merendeel van de gevallen in onze studie die vancomycine kregen als onderdeel van duale therapie is waarschijnlijk omdat de meeste patiënten Rothia-bloedstroominfectie hadden in de setting van febriele neutropenie. Vancomycine is een aanbevolen empirisch antimicrobieel middel (in combinatie met een antipseudomonaal bètalactam-antimicrobieel middel) voor de behandeling van neutropene koorts met grampositieve bloedstroominfectie (18). Na klaring van de bloedstroominfectie en identificatie van het causatieve organisme, was het mogelijk dat artsen geneigd waren door te gaan met vancomycine, vooral als er geen gevoeligheidsgegevens beschikbaar waren. De resultaten van onze studie suggereren dat de toevoeging van vancomycine aan neutropenische koortstherapie wanneer grampositieve bloedstroominfectie wordt vastgesteld, voldoende dekking zou bieden voor Rothia-infecties en dat ceftriaxon waarschijnlijk een effectief definitief antimicrobieel middel is in een klinische setting wanneer patiënten klinisch zijn verbeterd maar antimicrobiële gevoeligheidsresultaten niet beschikbaar zijn.

verder onderzoek is nodig om microbiologische technieken te ontwikkelen om ons vermogen om antimicrobiële gevoeligheidsresultaten te leveren in gevallen van Rothia-infectie te verbeteren. Bovendien moet de potentiële rol van fluorochinolonprofylaxe bij verschuivende orale en gastro-intestinale flora bij patiënten die chemotherapie ondergaan voor hematologische maligniteiten verder worden onderzocht.Concluderend kan worden gesteld dat leden van het geslacht Rothia, ondanks hun lage virulentie, zich hebben bewezen als significante pathogenen, vooral bij patiënten met hematologische maligniteiten en neutropenie. Mucositis en centraal veneuze katheters zijn vaak predisponerende factoren, en beide factoren zijn gerelateerd aan de behandeling van hematologische maligniteiten. Neutropene patiënten hebben een grotere kans op een echte bloedstroominfectie, zoals blijkt uit meerdere positieve bloedcultuursets en monomicrobiële infectie. Er was geen significant verschil in klinische resultaten tussen neutropene en niet-voedzame patiënten. Op dit moment zijn er beperkte gegevens beschikbaar over de antimicrobiële gevoeligheidspatronen van Rothia; isolaten zijn echter over het algemeen gevoelig voor vancomycine en bètalactam antimicrobiële stoffen, met uitzondering van oxacilline.