secundaire bacteriële infecties bij patiënten met seizoensinfluenza A en pandemie H1N1

Abstract

het doel van deze studie is de secundaire bacteriële infecties te analyseren bij een grote groep patiënten met seizoensinfluenza A en influenza A(H1N1) pdm09. Patiënten met seizoensinfluenza A en influenza A(H1N1) pdm09 tussen 2005 en 2009 werden in de studie geïncludeerd. Gegevens werden opgehaald uit medische dossiers en laboratoriuminformatiesystemen (lis). In totaal werden 1094 patiënten met door laboratoriumonderzoek bevestigde influenza onderzocht. Er waren 352 patiënten met seizoensinfluenza A en 742 patiënten met influenza A(H1N1) pdm09. De patiënten met influenza A waren ouder en hadden een hogere comorbiditeit dan patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 ( en resp.). De ziekenhuisopname was hoger bij influenza A groep (). De opname op de ICU was daarentegen hoger bij patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 dan bij patiënten met influenza A (). Er waren hogere aantallen bacteriële monsters genomen en culture positiviteit bij patiënten met influenza A dan patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 ( en resp.). In beide groepen had de meerderheid van de patiënten met positieve bacterieculturen onderliggende ziekten. De huidige studie toont aan dat de kenmerken van de patiënt en de frequentie van secundaire bacteriële infecties verschillend waren bij patiënten met seizoensinfluenza A en bij patiënten met influenza A(H1N1) pdm09.

1. Inleiding

de interactie tussen humane influenzavirussen met verschillende subtypes van humane en dierlijke influenzavirussen heeft geleid tot nieuwe varianten van het virus met pandemisch potentieel . Alle drie de vorige pandemieën, 1918, 1957 en 1968, droegen bij tot overmatige sterfte, deels als gevolg van secundaire bacteriële infecties . In het geval van de pandemie van 1918 werden sterftecijfers tot 2,5% gemeld. Er werd gesuggereerd dat de secundaire bacteriële infecties de onderliggende reden waren voor deze buitensporige sterftecijfers . Na de pandemie van 1968 werden seizoensepidemieën van het influenzavirus gedomineerd door A/H3N2-virusvarianten gegenereerd door antigene drift, en er deden zich in deze periode geen nieuwe pandemieën voor. In April 2009 verscheen echter een nieuw influenza A/H1N1 virus onder mensen in Mexico en Californië, dat zich snel verspreidde over de hele wereld en de eerste grieppandemie van de 21e eeuw veroorzaakte .

tijdens eerdere influenzapandemieën hebben secundaire bacteriële infecties veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus en Streptococcus pyogenes in belangrijke mate bijgedragen aan morbiditeit en mortaliteit . De informatie over de epidemiologie van secundaire bacteriële infecties kan daarom een belangrijke rol spelen bij het verminderen van mortaliteit en morbiditeit als gevolg van influenza door vroegtijdige implementatie van nauwkeurige empirische antibacteriële therapie.Eerdere studies hebben gesuggereerd dat influenza A(H1N1) pdm09 verschilt van de vorige influenzapandemieën, en secundaire bacteriële infecties lijken een beperkte rol te spelen bij het overlijden van influenza tijdens de huidige pandemie . Voor zover wij weten is er echter geen eerder vergelijkend onderzoek gedaan naar secundaire bacteriële infecties als gevolg van seizoensinfluenza A en influenza A(H1N1) pdm09. Deze soorten vergelijkende studies kunnen ons helpen om de kenmerken van de secundaire bacteriële infecties met respectieve influenza type te begrijpen.

het doel van deze studie is de secundaire bacteriële infecties te analyseren bij een grote groep patiënten met seizoensinfluenza A en influenza A(H1N1) pdm09.

2. Methoden

2.1. Studiemateriaal en-opzet

er werd een retrospectieve studie opgezet waarin de aanwezigheid van secundaire bacteriële infecties werd geanalyseerd bij patiënten met seizoensinfluenza A (tussen 2005 en 2008) of influenza A(H1N1) pdm09 (2009). Alle patiënten met seizoensinfluenza A en influenza A(H1N1) pdm09 tussen 2005 en 2009 werden in de studie geïncludeerd. Patiënten met influenza tussen 2005 en 2008 werden gegroepeerd als “influenza A”. Het is belangrijk op te merken dat patiënten in de “influenza A” – groep niet homogeen waren omdat verschillende influenzavirussen, waaronder H1N1 en H3N2, domineerden gedurende verschillende perioden tussen 2005 en 2008. Het was niet mogelijk om deze patiënten te groeperen volgens het type influenzavirus, aangezien de moleculaire typering van het respectievelijke virus voor elke patiënt niet werd uitgevoerd. De patiënten met positieve bacteriologische bevindingen in beide groepen werden verder bestudeerd. Reviewers gebruikten een gestandaardiseerde vorm. Alle gegevens werden geabstraheerd uit medische dossiers met inbegrip van leeftijd, geslacht, aanwezigheid van comorbide aandoeningen, en klinische presentatie en cursus met inbegrip van autopsierapporten, duur van het verblijf in het ziekenhuis (inclusief verblijf op de intensive care unit), en het gebruik van antibiotica/antivirale behandeling. Een positieve bacteriologische bevinding werd gedefinieerd als elke groei in bloedculturen of groei van relevante pathogene luchtwegbacteriën in luchtwegmonsters. De microbiologische resultaten werden verzameld uit medische dossiers en laboratoriuminformatiesystemen (LIS).

2.2. Detectie van virus

gevlokte swabs of nasofaryngeale aspiraten werden gebruikt om epitheliale cellen van de ademhalingsorganen van de achterste nasofarynx op te vangen.

de laboratoriumdiagnose van seizoensinfluenza A werd gemaakt door detectie van influenza A-antigeen met immunofluorescentie (IF). De monsters werden bij 1000 rpm gedurende 10 minuten gecentrifugeerd om de cellen voor directe immunofluorescentie (DFA) te pellet. De celkorrels werden vervolgens geresuspendeerd in een kleine hoeveelheid fosfaatgebufferde zoutoplossing, en 100 µL werd toegepast op glasplaten, door cytocentrifugatie (Shandon Cytospin 2, Thermo Scientific, Waltham, MA, USA) bij 1200 rpm gedurende 10 minuten. De glaasjes werden aan de lucht gedroogd en vervolgens gedurende 10 minuten in koud aceton bevestigd. De celvlekken werden gekleurd met 25 µL geconjugeerde monoklonale antilichamen van een commerciële DFA kit van PathoDx Respiratory Virus Panel (Diagnostic Product Corporation, Los Angeles, CA, USA) gedurende 15 minuten bij 37°C. Evan ‘ s Blue werd gebruikt als tegenvlek. Na herhaald wassen in fosfaatgebufferde zoutoplossing werden de glaasjes in 70% glycerol geplaatst en onder microscoop onderzocht. Een positief resultaat werd aangetoond door de aanwezigheid van ten minste één intacte cel die specifieke fluorescentie vertoonde met behulp van een fluorescentiemicroscoop (Carl Zeiss, Oberkochen, Duitsland). De aanwezigheid van ≥50 epitheliale cellen per glasplaatje was vereist om het monster als geschikt voor DFA-tests te kunnen beschouwen. Positieve en negatieve controles van PathoDx en controles van gekweekte influenza A stammen werden gebruikt.

voor de diagnose van pandemische influenza H1N1 werd real-time-reverse transcriptase-polymerasekettingreactie(rRT-PCR) met subtype-specifieke primers voor influenza A(H1N1) pdm09 gebruikt. Een monstervolume van 400 µL werd geëxtraheerd met de Magattract Virus Mini M48 Kit (Qiagen GmbH, Hilden, Duitsland) volgens de instructies van de fabrikant met de Qiagen M48 BioRobot. Het RNA werd geëlueerd tot een eindvolume van 100 µL. Water werd gebruikt als negatieve controle en een influenzavirusisolaat, A / Stockholm2 / 2009 H1N1, werd gebruikt als positieve controle voor elke extractie. De gebruikte PCR-methode was een RRT-PCR in één stap die werd verstrekt door het Zweedse Instituut voor de beheersing van overdraagbare ziekten. De gebruikte primers waren 5 ‘GGC TGC TTT GAA TTT TAC CAC AA 3′ en 5′ TTT GGG TAG TCA TAA GTC CCA TTT t 3’, waarmee het hemagglutinine-gen werd versterkt. De gebruikte sonde was 5 ‘- FAM-TGC GAT AAC ACG TGC ATG GAA AGT GTC-TAMRA-3’. Voor de PCR werd het superscript III Platinum One-Step Quantitative RT-PCR-systeem gebruikt (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA). Het gebruikte PCR-programma was omgekeerde transcriptie gedurende 15 minuten bij 50°C, gevolgd door 2 minuten bij 95°C, 45 cycli van 95°C gedurende 5 seconden, 60 ° C gedurende 60 seconden en 40°C gedurende 30 seconden met behulp van LightCycler 480 (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Duitsland). Een drempelcyclus () van ≤40 samen met een sigmoid fluorescentiecurve was nodig om het resultaat als positief te beschouwen.

2.3. Detectie van bacteriën

alle patiënten met positieve seizoensinfluenza A of influenza A(H1N1) pdm09 werden in de database van het klinisch microbiologisch laboratorium van het Karolinska University Hospital, Huddinge, gekruist op de aanwezigheid van positieve bacterieculturen uit de luchtwegen of het bloed. Bloedmonsters werden gekweekt in de BacT / ALERT 3D (bioMérieux Inc., Durham, NC, USA) automated blood culture system. De opsporing van bacteriën uit klinische steekproeven werd gemaakt door standaardmethodes.

3. Statistische analyse

de Fisher exact test en de Students t-test werden respectievelijk gebruikt in categorische vergelijking en in vergelijking van de twee groepen. Waarden van werden als statistisch significant beschouwd.

3.1. Ethische toestemming

de studie werd goedgekeurd door de regionale ethische Toetsingsraad van Stockholm, Zweden (Dnr 2010/266-31).

4. Resultaten

4.1. Bacteriële bevindingen

in totaal werden 1094 patiënten met laboratorium bevestigde influenza onderzocht. In de studiegroep waren 352 patiënten met seizoensinfluenza A en 742 patiënten met influenza A(H1N1) pdm09. Het aantal bacteriologische steekproeven was hoger bij patiënten met seizoensinfluenza A dan bij patiënten met influenza A(H1N1) pdm09, 240/352 (68,18%) versus respectievelijk 99/742 (13,34%) ().

de positieve bacterieculturen werden verder geanalyseerd in relatie tot het totale aantal patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 en influenza A. Onder de influenza A-patiënten hadden 33/352 (9.38%) positieve bacteriologische monsters. Het aantal influenza A-positieve patiënten met positieve culturen uit de bovenste luchtwegen, de onderste luchtwegen en het bloed was 20/352 (5.68%), 13/352 (3.69%), en 8/352 (2,27%), respectievelijk (Tabel 1).

bij 38/742(5,12%) van de influenza A (H1N1) pdm09 positieve patiënten waren de culturen positief voor bacteriegroei. De aantallen influenza A(H1N1) pdm09-positieve patiënten met positieve kweekjes uit de bovenste luchtwegen, de onderste luchtwegen en het bloed waren 15/742 (2.02%), 12/742 (1.62%), en 12/742 (1,62%), respectievelijk. De verschillende bacteriesoorten die in culturen zijn geïdentificeerd, zijn weergegeven in Tabel 1. Er waren geen gevallen met methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in het onderzochte materiaal.

in totaal hadden patiënten met influenza A een groter aantal positieve culturen dan patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 (). Het aantal positieve boven-en onderluchtwegculturen was verhoogd bij patiënten met influenza A dan bij patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 ( en resp.). Er werd geen verschil waargenomen in het aantal positieve bloedculturen tussen de twee groepen (Tabel 1).

4.2. Patiëntenkenmerken

om de mogelijke onderliggende mechanismen voor het optreden van secundaire bacteriële infecties te begrijpen, werden de kenmerken van patiënten met positieve relevante bacteriologische bevindingen in de luchtwegen en het bloed in detail geanalyseerd. De medische dossiers van deze patiënten werden beoordeeld en de baseline kenmerken zijn weergegeven in Tabel 2. Voor deze patiënten werd de klinische significantie van de bacteriële bevindingen bepaald door de respons van de clinici op de resultaten van het microbiologisch laboratorium te beoordelen.

er waren verschillen in uitgangskenmerken tussen patiënten met seizoensinfluenza A en patiënten met influenza A(H1N1) pdm09. De mediane leeftijd van patiënten met seizoensinfluenza A-groep was significant hoger dan influenza A(H1N1) pdm09-groep, respectievelijk 57,5 jaar versus 30,5 jaar (). Vrouwen waren de meerderheid in beide patiëntengroepen, 57,58% bij seizoensinfluenza a-patiënten en 65,79% bij influenza A(H1N1) pdm09-patiënten.

totaal aantal patiënten met comorbiditeit was significant hoger in de seizoensinfluenza a-Groep (). Bij vergelijking van de morbiditeit van de prestudie in de groepen hadden de patiënten met seizoensinfluenza A significant meer cardiovasculaire aandoeningen dan de influenza A(H1N1) pdm09 patiënten respectievelijk 7/33 (21,21%) versus 1/38 (2,63%) (). Twee van de 33 (6%) seizoensgriep a-patiënten hadden diabetes mellitus, vergeleken met geen van de influenza A(H1N1) pdm09-patiënten. Aandoeningen die leidden tot immunosuppressie kwamen even vaak voor in de twee groepen en omvatten lymfoproliferatieve ziekte, acute myeloïde leukemie (AML) of chronische lymfatische leukemie (CLL), stamceltransplantatie en secundaire immunodeficiëntie (hypogammaglobulinemie of HIV) (gegevens niet getoond). De aanwezigheid van chronische longziekte en chronische nierziekte was in beide groepen vergelijkbaar.

mediane tijd tussen het begin van de symptomen en de tijd tot het zoeken naar medische zorg was in beide studiegroepen vergelijkbaar. Er waren daarentegen aanzienlijke verschillen in de duur van het ziekenhuisverblijf en de opname van de intensive care unit (ICU). Patiënten met Influenza A werden vaker in het ziekenhuis opgenomen dan patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 respectievelijk 30/33 (90,90%) versus 24/38 (63,16%) (). Ondanks de hoge ziekenhuisopname bij de influenza A-patiënten was de duur van het ziekenhuisverblijf korter bij de seizoensinfluenza a-patiënten in vergelijking met influenza A(H1N1) pdm09-patiënten, respectievelijk 8,5 versus 13,5 dagen, hoewel dit verschil niet statistisch significant was (). Interessant is dat de opname op de IC lager was bij seizoensinfluenza a-patiënten in vergelijking met influenza A(H1N1) pdm09-patiënten, respectievelijk 2/33 (6,06%) versus 11/38 (28,95%) ().

4.3. Antimicrobiële behandeling

antivirale behandeling (Oseltamivir of Zanamivir) werd gebruikt bij 10/33 (30,30%) patiënten met seizoensinfluenza A en bij 18/38(47,37%) patiënten met influenza A (H1N1) pdm09. De behandelingstijd bedroeg 5 dagen voor alle seizoensgriep a-patiënten en de meeste influenza A(H1N1) pdm09-patiënten. Uitgebreide antivirale behandeling werd gegeven aan 6 patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 die een lang verblijf op de IC hadden (>7 dagen). De duur van de antivirale behandeling bij deze patiënten varieerde tussen 6 en 35 dagen (gemiddeld = 22 dagen). Al deze patiënten leden aan reeds bestaande hematologische ziekte (myeloom, CLL, of AML) of ernstige chronische longziekte. Verscheidene van deze patiënten bleven PCR-positief voor influenza A(H1N1) pdm09 gedurende hun verblijf op de intensive care, ondanks antivirale behandeling.

het aantal patiënten met seizoensinfluenza A en influenza A (H1N1) pdm09 die een antibacteriële behandeling kregen, was respectievelijk 26/33 (78,79%) en 25/38 (65,79%) (Tabel 2). Er was een grotere heterogeniteit waarin antibacteriële regime dat werd gekozen in de seizoensinfluenza een epidemieën. Penicilline en amoxicilline werden het meest gebruikt als orale (PO) therapie, op de voet gevolgd door doxycycline. In ernstigere gevallen, waarbij de voorkeur werd gegeven aan intraveneuze (IV) toediening, werd cefuroxim alleen of penicilline G in combinatie met een aminoglycoside als empirische therapie gekozen. Wanneer een overstap van IV naar PO-therapie werd gemaakt, werd amoxicilline of doxycycline gebruikt. Andere empirische antibioticakeuzes waren carbapenems, chinolonen en macroliden in combinatie met aminoglycoside. Antibiotische behandelingen duurde meestal 7-10 dagen. Patiënten die lange tijd (>7 dagen) op de intensive care werden behandeld, kregen IV antimicrobiële therapie met een breder spectrum. Dit was, in de meeste gevallen, gerelateerd aan ventilator-geassocieerde luchtweginfecties of andere IC-gerelateerde infecties (gegevens niet getoond).

wanneer patiënten met influenza A (H1N1) pdm09 werden behandeld met Po-antibiotica, kreeg amoxicilline of amoxicilline-clavulaanzuur de voorkeur als empirische therapie. Wanneer IV-therapie werd gekozen, werd penicilline G of een cefalosporine van de tweede/derde generatie het vaakst gebruikt. Patiënten die op de intensive care werden opgenomen, kregen altijd een cefalosporine van de tweede/derde generatie. In gevallen met een ernstige ontstekingsreactie en/of ernstig respiratoir falen werd een chinolon (moxifloxacine) toegevoegd als empirische therapie. In gevallen van septische shock/ARDS werd de behandeling met cefalosporine vaak gecombineerd met aminoglycosiden. Piperacilline/tazobactam en carbapenems werden zelden gebruikt bij patiënten op de intensive care, tenzij ze lange tijd (>7 dagen) op de intensive care werden behandeld (gegevens niet getoond).

5. Discussie

secundaire bacteriële infecties hebben in belangrijke mate bijgedragen aan morbiditeit en mortaliteit tijdens de vorige influenzapandemieën . Er is aangetoond dat S. pneumoniae en S. aureus hebben bijgedragen aan een verhoogde mortaliteit bij deze patiëntengroepen . Er is geen eerdere studie waarin de kenmerken en het voorkomen van secundaire bacteriële infecties werden vergeleken met verschillende soorten influenzavirussen in dezelfde setting.

hier analyseerden we de secundaire bacteriële infecties bij een grote groep patiënten met seizoensinfluenza A en influenza A(H1N1) pdm09 influenza, gediagnosticeerd in het Karolinska University Hospital, in de periode 2005-2009.

het aantal influenza A (H1N1) pdm09-positieve patiënten in één jaar was significant hoger dan het aantal patiënten met seizoensinfluenza A in 4 jaar, respectievelijk 742 versus 352 patiënten. In 2009 werden de diagnostische tests om influenza A(H1N1) pdm09 te identificeren uitgebreid gebruikt. De clinici kregen van de Zweedse Nationale Raad voor gezondheid en welzijn de opdracht om elk verdacht geval van influenza A(H1N1) pdm09 influenza te testen om de verlenging van de pandemie bij te houden en om de patiënten in de risicogroepen te identificeren die antivirale behandeling zouden moeten krijgen. De hoge aantallen influenza A(H1N1) pdm09-positieve patiënten in de studie kunnen waarschijnlijk afhangen van hoge aantallen monsters voor dit virus. In de studie waren ook de diagnostische methoden die werden gebruikt voor seizoensinfluenza A en influenza A(H1N1) pdm09 verschillend. De PCR-methode die voor influenza A(H1N1) pdm09 wordt gebruikt, bleek eerder gevoeliger te zijn dan IF, die tussen 2005 en 2008 voor seizoensinfluenza A werd gebruikt . Het verschil in de prestaties van de twee methoden kan ook een rol spelen bij hoge aantallen influenza A(H1N1) pdm09 positiviteit. Een andere mogelijkheid is dat het influenza A(H1N1) pdm09 virus een groter aantal patiënten infecteerde dan het seizoensinfluenza a virus.

eerdere studies hebben aangetoond dat influenza A(H1N1) pdm09 voornamelijk jonge patiënten infecteert . De huidige gegevens suggereren dat de jonge met influenza A(H1N1) pdm09 geïnfecteerde patiënten die ernstige influenza ontwikkelen vaak lijden aan reeds bestaande complicerende ziekten. De ziekenhuisopname was hoger bij influenza A groep (). De opname op de ICU was daarentegen hoger bij patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 dan bij patiënten met influenza A (). De influenza A(H1N1) pdm09 patiënten, als groep jonger en gezonder, hadden waarschijnlijk meer kans om te worden ontslagen uit de eerste hulp, maar de personen die werden opgenomen in het ziekenhuis hadden vaak een ernstiger verloop van de infectie, vooral in de subgroep van personen die lijden aan immunosuppressie.

er waren hogere aantallen bacteriële monsters genomen en culture positiviteit bij patiënten met influenza A dan bij patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 ( en resp.). De twee patiëntengroepen in de studie verschilden echter in grootte en deels in selectie omdat bacterieculturen in een groter deel van de seizoensinfluenza a-patiënten werden uitgevoerd. In beide groepen, had een meerderheid van de patiënten met positieve bacterieculturen onderliggende ziekten. In bloedculturen waren S. pneumoniae en coagulase-negatieve Staphylococcus de meest voorkomende isolaten in beide groepen. De drie meest voorkomende bacteriesoorten geïsoleerd uit lagere luchtwegmonsters bij influenza A-patiënten waren S. pneumoniae, S. aureus en H. influenzae. Bij patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 werden lagere luchtwegculturen in plaats daarvan gedomineerd door S. aureus, Streptococcus dysgalactiae en coagulase-negatieve stafylokokken. De reden voor dit verschil is niet bekend.

in het onderzochte materiaal bleek groei van S. aureus en S. pneumoniae in lagere luchtwegen of bloed te leiden tot behandeling met antibiotica. Een meerderheid van de positieve bloedculturen met coagulase-negatieve stafylokokken werd geïnterpreteerd als besmetting en werd vervolgens niet onderworpen aan een behandeling met antibiotica. Patiënten met positieve bovenste luchtwegculturen kregen in mindere mate een behandeling met antibiotica dan patiënten met een positieve lagere luchtwegcultuur en bloedcultuur. Dit kan gedeeltelijk worden verklaard door verhoogde kolonisatie van de bovenste luchtwegen van vele bacteriën, met inbegrip van ziekteverwekkers tijdens scherpe virale ademhalingsziekte, zoals eerder door anderen getoond.

in deze studie werd 30,30% van de patiënten met seizoensinfluenza A en 47,37% van de patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 antiviraal behandeld. Tijdens de pandemie instrueerde de Zweedse Nationale Raad voor gezondheid en welzijn artsen om antivirale behandeling te starten binnen 2-3 dagen na het begin van griepsymptomen. Het is aangetoond dat patiënten met influenza baat hebben bij antivirale behandeling als deze wordt gestart binnen de eerste 4 dagen van de ziekte . Verscheidene patiënten met influenza A(H1N1) pdm09 zochten medische hulp na 4 dagen griepsymptomen en werden daarom gediskwalificeerd voor antivirale behandeling.

ondanks een lage frequentie van secundaire bacteriële infecties in de huidige en eerdere studies, kreeg een meerderheid van de patiënten met seizoensinfluenza A of influenza A(H1N1) pdm09 een antibacteriële behandeling. Onze resultaten met betrekking tot bacteriële etiologie bij deze infecties suggereren dat empirische antibioticumtherapie bij influenza A en influenza A(H1N1) pdm09 patiënten primair gericht moet zijn tegen S. pneumoniae en S. aureus. In de Zweedse setting is er in het algemeen geen empirische dekking van MRSA nodig.

achteraf gezien was het verloop van de influenza A(H1N1) pdm09 in Zweden niet zo ernstig als aanvankelijk werd vermoed. Het ontbreken van een groot aantal secundaire bacteriële infecties, zoals hier gepresenteerd, kan een van de onderliggende redenen zijn voor het goedaardige verloop van de ziekte, vooral wanneer deze wordt vergeleken met de pandemie van 1918 . Echter, voor een paar personen hadden infecties met de influenza A(H1N1) pdm09 een ernstig verloop als gevolg van virale pneumonie en secundaire bacteriële infecties. Daarom kan een vroege nauwkeurige diagnose van zowel influenza als secundaire bacteriële infecties belangrijk zijn bij het verminderen van mortaliteit en morbiditeit bij deze patiënten.

bijdrage van de auteurs

Karin Liderot en Marcus Ahl hebben in gelijke mate bijgedragen aan de studie.

erkenningen

deze studie werd ondersteund door de beurzen van het Karolinska Institutet. De auteurs hebben geen belangenconflicten gemeld die relevant zijn voor dit artikel.