Standard Management Options for Rosacea, Part 2: Options According to Subtype

Management of Rosacea by Subtype

de behandeling van rosacea moet worden afgestemd op de individuele tekenen en symptomen van elke patiënt en kan vaak worden afgestemd op subtypes en ernstniveaus, waarbij wordt opgemerkt dat patiënten vaak meer dan één subtype tegelijkertijd ervaren.1 met behulp van de standaard grading systeem, primaire kenmerken van elk subtype worden ingedeeld als mild, matig, of ernstig (graden 1-3, respectievelijk), en de meeste secundaire tekenen en symptomen worden ingedeeld als gewoon aanwezig of afwezig (tabellen 1-4, zie de PDF om de tabellen te bekijken). Alle patiënten moeten worden geïnformeerd over de juiste huidverzorgingsprocedures, inclusief het gebruik van zonnebrandcrème en het vermijden van milieu-en leefstijlfactoren die hun individuele gevallen kunnen beïnvloeden.

Subtype 1: Erythematotelangiectatische rosacea

Erythematotelangiectatische rosacea wordt voornamelijk gekenmerkt door blozen en aanhoudend erytheem van het centrale gezicht. De verschijning van telangiectases is gemeenschappelijk maar niet essentieel voor de diagnose, terwijl het branden en stekende sensaties, oedeem, en ruwheid of het schrapen gemeenschappelijke secundaire eigenschappen zijn. Patiënten met dit subtype hebben vaak een voorgeschiedenis van flushing alleen.

omdat dit subtype van rosacea moeilijk te behandelen kan zijn, kan het bijzonder belangrijk zijn om triggers voor het milieu en de levensstijl te identificeren en te vermijden om blozen en irritatie van de huid te minimaliseren.1

hoewel de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) geen geneesmiddelen heeft goedgekeurd om flushing te verminderen, kan off-label gebruik van bepaalde geneesmiddelen mogelijk een matigend effect hebben voor graad 2 en 3 flushing. Opgemerkt moet echter worden dat er geen breedspectrumantiflushing medicijnen zijn en die specifiek zijn voor de oorzaak van het blozen moeten worden gekozen.Flushing is een verschijnsel van vasodilatatie dat kan worden beschouwd als een afwijking in de controle van de gladde spieren van de huid. Vasculaire gladde spieren worden gecontroleerd door circulerende vasoactieve middelen of door autonome zenuwen.Circulerende vasoactieve middelen worden geassocieerd met droge flushing en kunnen exogeen (bijv. alcohol, calciumkanaalblokkerende middelen en nicotinezuur ) of endogeen (bijv. histamine en prostaglandinen) zijn. Beheersopties voor het bemiddelen van flushing veroorzaakt door endogene middelen kunnen aspirine, indomethacine of andere niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen zijn die ook erytheem kunnen verminderen. Antihistaminica kunnen worden voorgeschreven om flushing gerelateerd aan histamines geproduceerd endogeen of exogeen door bepaalde voedingsmiddelen te verminderen.2

wanneer de vasodilatatie onder controle wordt gehouden door autonome zenuwen, gaat dit gepaard met zweten.2 deze spoeling is meestal het gevolg van warmte in de omgeving of van lichaamsbeweging of warme dranken, bijvoorbeeld. In dit geval kan het spoelen worden verminderd door de nek en het gezicht af te koelen met een koude natte handdoek of een ventilator. Ijs chips gehouden in de mond en inname van ijswater kan effectief zijn.2 spoeling kan natuurlijk ook worden verminderd door het vermijden van andere mogelijke milieu-en leefstijlfactoren.1

in ernstige gevallen kan de alfa-2-agonist clonidine of een bètablokker zoals nadolol soms neuraal gemedieerde flushing verminderen.2 voor vrouwen met menopauzale blozen kan hormoonvervangingstherapie, voorgeschreven door een gynaecoloog of eerstelijnsarts, worden overwogen, maar moet met voorzichtigheid worden gebruikt.Flushing kan ook een emotionele oorsprong hebben bij sommige patiënten, en deze personen kunnen bovendien baat hebben bij psychologische counseling of biofeedback.

Telangiectasen en erytheem op de achtergrond worden vaak behandeld met lasertherapie,3-8, waaronder langpulsed kleurstof, kalium-titanyl-fosfaat en diodelasers, die in verband zijn gebracht met weinig of geen purpura.4 Ze kunnen ook worden verminderd door intens gepulseerde lichttherapie,7,9 en elektrocauterisatie is een extra optie voor telangiectasie. Hoewel gepubliceerde klinische gegevens beperkt zijn, kunnen lasers en intens gepulseerd licht ook worden gebruikt om flushing te verminderen.6

het optreden van flushing, erytheem en telangiectases kan ook met cosmetica worden verhuld.1 bovendien kan het branden, steken, ruwheid en/of schalen worden geminimaliseerd door geschikte over-the-counter producten te selecteren, met inbegrip van niet-irriterende cosmetica, nonsoap reinigingsmiddelen, moisturizers, en geschikte reinigingstechnieken. Zonnebrandmiddelen of zonnebrandmiddelen kunnen bijzonder belangrijk zijn.

Subtype 2: Papulopustulaire Rosacea

dit subtype wordt gekenmerkt door persistent centraal faciaal erytheem met voorbijgaande centrale faciale papules of puisten, of beide (figuur, zie de PDF om de afbeelding te bekijken). Bij deze patiënten worden topische therapieën en orale antibiotica voorgeschreven, hoewel de werkingswijzen niet definitief zijn vastgesteld.Topische therapieën FDA goedgekeurd voor de behandeling van rosacea met inbegrip van metronidazol en azelaïnezuur en topische natriumsulfacetamide–zwavel kunnen alleen of in combinatie met orale therapie worden gebruikt die aanvankelijk of op enig moment tijdens de behandeling wordt toegediend. Een formulering met gecontroleerde afgifte van orale doxycycline is FDA goedgekeurd voor rosacea met lage plasmaspiegels die geen antimicrobiële effecten uitoefenen met behoud van anti-inflammatoire activiteit.Topische therapie en / of orale therapie met gereguleerde afgifte voor rosacea kan worden gebruikt voor de ziekte graad 1 en 2. Voor graad 3, kan een mondeling antibioticum aanvankelijk met een actuele therapie worden gebruikt om de wanorde onder onmiddellijke controle te brengen. Zodra de remissie is bereikt, kan het vaak op lange termijn met een actueel of gecontroleerd-versieagent alleen voor een onbepaalde periode worden gehandhaafd.In sommige gevallen kan orale medicamenteuze therapie voor graad 2 en 3 en/of bij patiënten met oculaire betrokkenheid bestaan uit off-label systemische tetracycline (of andere leden van de tetracycline familie) toegediend als 1 g/dag in verdeelde doses gedurende 2 tot 3 weken, gevolgd door 0,5 g/dag gedurende 2 tot 3 weken.Sommige artsen kunnen hogere doses, langere kuren of andere tetracyclines zoals doxycycline of minocycline voorschrijven.

In refractaire gevallen kunnen off-label orale trimethoprim-sulfamethoxazol, trimethoprim alleen, metronidazol, erytromycine, ampicilline, clindamycine of dapson worden voorgeschreven. Off-label isotretinoïne kan naar verluidt effectief zijn, vooral in anders vuurvaste gevallen of wanneer de patulous follikels van beginnende rhinophyma aanwezig zijn. Het gebruik van isotretinoïne vereist zorgvuldige controle en langdurige remissie komt niet vaak voor.

andere off-label alternatieven voor refractaire rosacea kunnen andere antibacteriële middelen, lichte lokale retinoïden of adapaleen zijn.13,14 in geïsoleerde rapporten is ook gesuggereerd dat drugs die Demodex folliculorum uitroeien een rol kunnen spelen bij de behandeling van bepaalde gevallen van papulopustulaire rosacea, waaronder topische permethrin; systemisch ivermectine; en topische crotamiton, zwavel en lindaan.Gebruik op het gezicht voor patiënten met rosacea is off-label, en indien voorgeschreven, patiënten moeten worden gewaarschuwd over de irritatie potentieel van deze middelen.Hoewel er in het verleden werd gespeculeerd over de behandeling van Helicobacter pylori om rosacea te behandelen, vonden studies geen substantieel verschil in de vermindering van rosacea na behandeling met H pylori in vergelijking met patiënten in de placebogroep.16,17

in bepaalde uitzonderlijke gevallen kan kortdurend gebruik van een lokaal steroïde met lage sterkte worden overwogen voor een snelle verdwijning van de ontsteking. Echter, langdurig gebruik van deze middelen produceert vaak rosacea-achtige manifestaties, algemeen genoemd steroïde-geïnduceerde rosacea, en daarom moet worden vermeden. Topische calcineurineremmers zoals tacrolimus en pimecrolimus kunnen ook van waarde zijn voor de behandeling van erytheem als gevolg van actieve ontsteking,12 hoewel gemeld is dat ze een rosacea-achtige eruptie veroorzaken.18-21 actuele retinoïden zijn geadviseerd door sommigen om de dermis te herstellen door abnormale elastine te verminderen, collageen te verhogen, glycosaminoglycan te verhogen, en telangiectases te verminderen.22

mogelijke branderige en stekende sensaties kunnen worden behandeld zoals beschreven voor erythematotelangiectatische rosacea.

Subtype 3: Phymatous Rosacea

naast een primair kenmerk van rosacea (blozen, erytheem, telangiectases, papels of puisten), kunnen phymatous rosacea huidverdikking, onregelmatige nodulariteiten aan het oppervlak en patuleuze follikels omvatten. Uitbreiding komt vaak voor op de neus (rhinophyma), hoewel andere getroffen locaties de kin, voorhoofd, wangen en oren kunnen omvatten.

behandelingsopties voor phymatous rosacea graad 1, met patulous follikels maar zonder contourveranderingen, omvatten topische en systemische antibiotica indien inflammatoire laesies aanwezig zijn. Het is aangetoond dat isotretinoïne het nasale volume bij rhinophyma verlaagt, vooral bij jongere patiënten met een minder gevorderde ziekte, hoewel het volume opnieuw kan toenemen na stopzetting van de behandeling.Tijdens de behandeling met isotretinoïne werden talrijke grote talgklieren in grootte en aantal gerapporteerd.Er zijn ook aanwijzingen dat lokale retinoïden fibrose, elastose en talgklierhypertrofie kunnen verminderen.24-26

graad 2—verandering in contour zonder nodulair bestanddeel—en 3—verandering in contour met nodulair bestanddeel-fymateuze rosacea kan chirurgische therapie vereisen, zoals cryochirurgie, radiofrequente ablatie, elektrochirurgie, verwarmd scalpel, elektrocauterisatie, tangentiële excisie gecombineerd met scissor sculpturen, huidtransplantatie en dermabrasie. CO2 of erbium: YAG-lasers kunnen worden gebruikt als een bloedeloze scalpel om overtollig weefsel te verwijderen en de neus opnieuw te contoureren. Fractioneel resurfacing kan van waarde zijn in milde gevallen.

Subtype 4: Oculaire rosacea

de gebruikelijke verschijningsvormen van oculaire rosacea zijn een waterig of bloeddoorlopen uiterlijk, gevoel van vreemd lichaam, branderig of stekend gevoel, droogheid, jeuk, lichtgevoeligheid en wazig zien. Een geschiedenis van styes (chalazion, hordeolum) is een sterke indicatie, evenals droge ogen, terugkerende conjunctivitis, of blefaritis. Telangiectasen van de ooglidmarges of het ooglid en perioculair erytheem kunnen ook aanwezig zijn.

de meibomian klieren zijn meestal geblokkeerd en kunnen vaak geblokkeerd zijn. De vorming van collaretten, smalle randen van losgemaakte keratine rond de basis van de wimpers, is gebruikelijk. Een korrelig granulair symptoom wijst op schade aan het oogoppervlak. Niet-gediagnosticeerde oculaire rosacea kan zich voordoen met terugkerende ontstekingen zoals episcleritis, iritis,
en keratitis.

oculaire rosacea kan voorkomen voorafgaand aan de cutane vorm, en meer dan 60% van de patiënten met cutane rosacea kan ook oculaire betrokkenheid hebben. Behandeling van cutane rosacea alleen kan onvoldoende zijn in het verminderen van het risico op verlies van het gezichtsvermogen als gevolg van oculaire rosacea, en verwijzing naar een oogarts kan nodig zijn.

de behandeling van oculaire rosacea graad 1 en 2 kan aanvankelijk kunstmatige tranen omvatten, en op lange termijn dient de patiënt een warm kompres aan te brengen en de wimpers tweemaal daags te reinigen met babyshampoo op een nat washandje dat op de bovenste en onderste wimpers van de gesloten ogen wordt gewreven. Antibiotische zalf kan geschikt zijn om de aanwezigheid van Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis en Staphylococcus aureus te verminderen en collaretten te verzachten, waardoor de patiënt gemakkelijk kan verwijderen tijdens de wimperhygiëne. Een mondelinge tetracycline zoals lage dosis doxycycline kan nodig zijn, en voor graad 3 oculaire rosacea, een actuele steroïde, cyclosporine oftalmische emulsie, of alternatieve mondelinge medicijnen kunnen worden voorgeschreven door de oogarts. Elke ulceratie van het hoornvlies vereist onmiddellijke aandacht van een oogarts, omdat het verlies van gezichtsscherpte kan inhouden.

conclusie

het beheersen van de verschillende mogelijke tekenen en symptomen van rosacea vraagt om aandacht voor een breed spectrum van zorg, en een nauwkeuriger selectie van therapeutische opties kan in toenemende mate mogelijk worden naarmate hun werkingsmechanismen meer definitief bekend zijn en de etiologie en pathogenese van rosacea vollediger worden begrepen. Ondertussen kan de classificatie van rosacea door zijn morfologische kenmerken en rangschikking door Ernst als een geschikte gids voor zijn effectief beheer dienen.

net als bij de standaardclassificatie-en classificatiesystemen zijn de hier beschreven opties voorlopig en kunnen ze worden gewijzigd door de ontwikkeling van nieuwe therapieën, de uitbreiding van de wetenschappelijke kennis en het testen van de relevantie en toepasbaarheid ervan door onderzoekers en clinici. Net als bij elk consensusdocument weerspiegelen deze opties niet noodzakelijkerwijs de standpunten van een individu en zijn niet alle opmerkingen opgenomen.