Succinylcholine vs. Rocuronium: Battle of the RSI Paralytics

je komt ter plaatse in een appartement om een 25-jarige vrouw te vinden die niet reageert en apneic is in de badkamer door haar kamergenoot, bedekt met braaksel en omgeven door lege medicatiecontainers en een fles tequila.

de kamergenoot van de patiënt merkt op dat de patiënt een voorgeschiedenis heeft van depressie en drugsmisbruik, “elke nacht wat medicatie neemt” en dat de patiënt de hele dag heeft gehuild nadat haar vriend het uitmaakte.Naloxon werd zonder effect toegediend door de politie en de patiënt slaagt er niet in om alleen voldoende adem te halen ondanks het verplaatsen van de luchtwegen en het zuigen.

u besluit snel dat deze patiënt intubatie nodig heeft voor de bescherming van de luchtwegen. Je beslist welke medicijnen je de patiënt geeft. U beslist ketamine en succinylcholine … No-wait-ketamine en rocuronium ” /

Rapid Sequence Intubation

Rapid sequence intubation (RSI) is een bepaald type endotracheale intubatie dat gericht is op het snel en effectief induceren van sedatie en verlamming bij een patiënt met een hoog risico op aspiratie of dreigende luchtwegafwijking.RSI werd voor het eerst beschreven door Stept en Safar in 1970 en werd aanvankelijk “rapid sequence induction and intubation” genoemd.RSI werd gecreëerd als reactie op de schadelijke effecten van aspiratie die voor het eerst werden beschreven door Mendelson in 1946. Het doel van deze techniek was om de hoeveelheid tijd te verminderen dat de luchtwegen van een patiënt onbeschermd waren tijdens de inductie.1

RSI wordt algemeen beschouwd als de veiligste en geprefereerde methode om een kritieke patiënt te intuberen die een verhoogd risico heeft op pulmonale aspiratie of luchtwegafwijking om de kans op first-pass-succes te vergroten en de stembanden te visualiseren.

in het algemeen wordt RSl uitgevoerd door eerst een kalmerend middel toe te dienen, snel gevolgd door een paralytisch middel, voordat men intubeert. Er is veel discussie geweest over welk type neuromusculaire blokkade moet worden gebruikt om patiënten te verlammen tijdens RSI, en veel EMS-systemen bieden alleen RSI met een bepaalde medicatie over de andere, en zijn uitsluitend onderwezen op een eerstelijnsmedicatie. Veel providers kiezen hun voorkeur paralytische op basis van bijwerkingen profiel, lengte van de actie en ervaring.

dus, zonder verder oponthoud, laten we onze kanshebbers ontmoeten!Succinylcholine (Anectine)

Succinylcholine (Anectine)

Succinylcholine werd voor het eerst ontdekt in 1906 door Reid Hunt en Renée de M. Taveau. Bij het bestuderen van het medicijn kregen dieren curare–een giftig plantenextract dat de motorische zenuwen verlamt–en bestudeerden ze de neuromusculaire blokkerende eigenschappen van succinylcholine. In 1949 beschreef een Italiaanse groep onder leiding van Daniel Bovet voor het eerst succinylcholine-geïnduceerde verlamming. De klinische introductie van succinylcholine werd in 1951 door verschillende groepen beschreven.2

de faramakokinetiek van succinylcholine maakt het tot de klassieke depolariserende spierrelaxant, aangezien het een analoog is van acetylcholine (ACh), stimuleert het alle cholinerge receptoren in het parasympathische en sympathische zenuwstelsel. Succinylcholine bindt zich direct aan de postsynaptische ACh-receptoren van de motorische endplate, waardoor continue stimulatie van deze receptoren wordt veroorzaakt. Dit leidt tot voorbijgaande fasciculaties gevolgd door spierverlamming.

Succinylcholine wordt vaak gedoseerd op 1,0-1,5 mg / kg. Het wordt beschouwd als een snel begin, een bloedcirculatie tijd, snelle-offset medicatie met een aanvang van 45-60 seconden, en een werkingsduur van 4-6 minuten verlamming. Het metabolisme en de halfwaardetijd zijn onbekend.3

Rocuronium (Zemuron)

Rocuronium werd voor het eerst geïntroduceerd in 1994 als een beter, minder tachycardisch en histamine-vrijgevend alternatief voor pancuronium (Pavulon), een medicijn dat in die tijd wereldwijd werd gebruikt in de anesthesiologie als een niet-depolariserend spierverslapper, in combinatie met propofol (Diprivan) om algehele anesthesie met langer werkende spierverlamming te induceren. Rocuronium is een niet-depolariserend paralytisch middel dat spierverlamming veroorzaakt door competitief antagonisme op de acetyl-cholinerge receptor.

dosering van rocuronium kan variëren van 0,6-1,2 mg / kg. De werking treedt dosisafhankelijk in van 45-120 seconden, met een werkingsduur van 30-90 minuten. Rocuronium wordt gemetaboliseerd in de lever met een halfwaardetijd van 1,4-2,4 uur.4

kosteneffectiviteit

momenteel kost Rocuronium ongeveer $ 40 voor een flacon van 100 mg en is het ongeveer 12 weken houdbaar, terwijl Succinylcholine ongeveer hetzelfde is voor een flacon van 200 mg. Succinylcholine heeft echter een houdbaarheid van slechts 2 weken, wat op lange termijn kan leiden tot hogere departementale kosten.

winnaar: Rocuronium, vanwege een stabielere houdbaarheid.

snellere begintijd

een 65-jarige man met een voorgeschiedenis van alcoholcirrose en bekende slokdarmvarices vertoont hematemese. Volgens de familie heeft hij de afgelopen drie uur meerdere keren overgegeven. De patiënt is duidelijk in ademnood en begint weer te braken.

de beslissing wordt genomen om de patiënt te intuberen en u bereidt zich voor op RSI. Je verpleegster vraagt: “Wil je succinylcholine of rocuronium gebruiken?”Dan zeg je:” laten we succinylcholine gebruiken, het begint sneller.Maar is dat zo?

traditioneel wordt succinylcholine gedoseerd 1-1, 5 mg/kg en rocuronium gedoseerd 0,6—1,2 mg / kg. Succinylcholine duurt over het algemeen 45-60 seconden voor het begin van laryngeale verlamming. Wanneer rocuronium wordt gedoseerd aan de onderkant van dit bereik, is het begin van actie langer dan de 45-60 seconden vereist voor succinylcholine. Echter, als het wordt gedoseerd aan de hogere kant van dit bereik, ten minste 1,2 mg/kg, rocuronium ‘ s begin van actie is 45-60 seconden, net als succinylcholine.5

winnaar: gelijkspel!

minder bijwerkingen of contra-indicaties

een 45-jarige vrouw met recente brandwonden aan de onderste ledematen nadat ze vier dagen geleden in een huisbrand was geraakt, presenteert zich aan de ED voor veranderde mentale toestand en slaperigheid. De familie zegt dat ze haar vonden in haar slaapkamer naast een lege fles wodka. De patiënt is tachycardie tot de 120s met een normale bloeddruk, ademhalingssnelheid van 10, en een zuurstofverzadiging van 93%. Haar Glasgow coma schaal is 7 en ze presenteert met normale grootte maar trage pupillen. Aangezien ze haar luchtwegen niet beschermt, besluit je de patiënt te doden. Wat is je verlammende keuze voor deze patiënt?

Succinylcholine wordt traditioneel gebruikt als een eerstelijns paralytisch middel vanwege de snelle werking en de korte halfwaardetijd. De werkingsduur van Succinylcholine is 10-15 minuten, terwijl de halfwaardetijd van rocuronium ergens tussen 30-90 minuten ligt, afhankelijk van de dosis. Succinylcholine heeft echter belangrijke bijwerkingen, waaronder hyperkaliëmie, kwaadaardige hyperthermie, fasciculaties en bradycardie. Deze effecten worden het duidelijkst waargenomen bij patiënten met een eerdere beroerte, neuromusculaire ziekte bij aanvang en recente brandwondenslachtoffers. Rocuronium heeft een veel beperkter bijwerkingsprofiel en is beperkt tot hepatotoxiciteit.5

winnaar: Rocuronium

veiligheidsoverwegingen

een 45-jarige man met een onbekende medische geschiedenis wordt gevonden op de stoep bedekt met een plas braaksel en omgeven door zijn bezittingen. De patiënt lijkt verward met een onverzorgde baard, trage pupillen van ongeveer 4 mm, hartslag in de 120s en een bloeddruk van 100/60 mmHg. Hij ademt zes keer per minuut met een zuurstofverzadiging van 92% op de kamerlucht.

u besluit snel dat hij geïntubeerd moet worden, maar u wilt er zeker van zijn dat hij volledig verdoofd en verlamd is in de hoop zijn risico op verdere aspiratie te verminderen. Welke verlammende wil je gebruiken?

intubatiecondities: een Cochrane review uit 2015 evalueerde of rocuronium vergelijkbare intubatiecondities kon bieden als succinylcholine voor RSI. De review omvatte resultaten van in totaal 50 onderzoeken, in totaal > 4.000 patiënten. Over het algemeen bleek succinylcholine superieur te zijn aan rocuronium wanneer succinylcholine 1 mg/kg werd gedoseerd en rocuronium 0,6 mg/lg.6

bij hogere doses rocuronium (1.2 mg / kg) werden vergeleken met succinylcholine, er was geen verschil tussen de twee geneesmiddelen in het verstrekken van de juiste intuberende Voorwaarden en first pass succespercentages.

deze beoordeling toont aan dat rocuronium effectief kan worden gebruikt om te zorgen voor de juiste intubatieomstandigheden bij patiënten waarbij succinylcholine gecontra-indiceerd is. Daarnaast heeft rocuronium een significant kleiner bijwerkingenprofiel en kan het een veiliger geneesmiddel zijn voor RSI en inductie voor de algemene bevolking.

apneu tijd: Rocuronium heeft een 40 seconden langere veilige apneu tijd in vergelijking met succinylcholine. Veilige apneu-tijd wordt gedefinieerd als de tijd die een patiënt nodig heeft om klinisch te desatureren, met een SpO2 < 88% na verlamming.

de voorgestelde mechanismen voor de verminderde veilige apneutijd van succinylcholine zijn te wijten aan het verhoogde zuurstofverbruik in de spieren als gevolg van de bijbehorende fasciculaties met succinylcholine. Meerdere studies evalueren dit onderwerp en bepaalden de fasciculatiescores na injectie van succinylcholine en rocuronium. Succinylcholine had significant hogere fasciculatiescores dan rocuronium. Bovendien, had succinylcholine hogere niveaus van kooldioxide drie minuten na injectie, verder ondersteunend de hypothese dat succinylcholine verhoogde zuurstofvraag in spieren veroorzaakt. Uit een aanvullend onderzoek bleek dat succinylcholine ook een statistisch significante toename van de gemiddelde hersteltijd na apneic hypoxie had in vergelijking met rocuronium.7,8

werkingsduur: mensen zeggen dat het grootste voordeel van succinylcholine een kortere werkingsduur is. We weten allemaal dat succinylcholine een kortere werkingsduur heeft dan rocuronium; maar is dit echt een voordeel?

de veiligheid van het uitvoeren van RSI ligt in het bereiken van de snelle inductie van een paralytische toestand om de stemstrengbeweging te verminderen en te voorkomen dat de gag-reflex wordt gestimuleerd bij patiënten die een onbekende laatste orale inname hebben om aspiratie te voorkomen. Als EMS en spoedeisende geneeskunde aanbieders, we hebben niet de luxe van het waarborgen van een vasten staat om aspiratie te voorkomen als patiënten die zijn geïntubeerd in goed gecontroleerde operatiekamer instellingen.

een patiënt die door een hypoxische cerebrale toestand actief een aanval krijgt of in de rug van een ambulance rondloopt, verhoogt de kans op verder letsel en verlaagt het first-pass-succespercentage.

willen we niet dat onze patiënten verlamd raken? De langdurige verlamming bereikt met rocuronium is eigenlijk een voordeel om ons meer tijd te geven om veilig een luchtweg vast te stellen, terwijl het verminderen van de kans op aspiratie en het voorkomen van mensen wakker worden tijdens een langdurige intubatie. Met voldoende voorbereiding en basis luchtwegen en ventilatie vaardigheden, zelfs als first-pass intubatie niet succesvol is, moet u in staat zijn om een patiënt door een langere periode verlamming of met succes plaats een supraglottische luchtwegen zonder het risico dat de patiënt kan aspireren of wakker in het midden van een procedure en zelf-extuberen.

Winnaar: Rocuronium.

kans op First-Pass-succes

onlangs werd een nieuwe National Emergency Airway Registry (NEAR)-seriestudie gepubliceerd in Annals of Emergency Medicine om eindelijk een oplossing te vinden voor dit lopende debat over welke drug leidt tot het grootste aantal first–pass–succes (FPS) – onze benchmark voor een succesvolle luchtweg-met het minste aantal bijwerkingen. Een grote prospectieve studie in meerdere centra werd uitgevoerd over 22 EDs om first-pass succespercentages te bepalen tussen succinylcholine en rocuronium bij patiënten > 14 jaar oud over een periode van één jaar. Bijwerkingen werden ook vergeleken tussen de twee groepen en subgroepanalyses werden uitgevoerd op basis van op gewicht gebaseerde doseringen van de groep.Bij vergelijking van 4.075 intubaties over deze EDs over een periode van één jaar werd geen significant verschil waargenomen (87,0% FPS met succinylcholine Versus 87,5% FPS met rocuronium). De incidentie van bijwerkingen was zelfs meer vergelijkbaar – 14,7% in de succinylcholinegroep Versus 14,8% in de rocuroniumgroep. Over het algemeen werd in deze grote studie geen verschil gevonden in first-pass RSI-succes of peri-intubatie bijwerkingen.

winnaar: gelijkspel!

Overall Winner: Rocuronium

beide kandidaten waren gelijk en zetten een sterk gevecht op in de ring, maar rocuronium sluit zeker succinylcholine uit. Wanneer rocuronium op de juiste wijze wordt gedoseerd, zullen beide geneesmiddelen de klus klaren, maar rocuronium presteert met meer stijl, met minder bijwerkingen en contra-indicaties om te overwegen bij het kiezen van een paralytisch middel. Rocuronium biedt ook een veiliger apneu tijd, en een langere duur van verlamming die een groot voordeel voor het verminderen van de mogelijkheid van aspiratie.

voorbij de verlamde strijd

nog belangrijker is dat we op de verkeerde plaats zoeken naar antwoorden over wat echt een verschil maakt voor een succesvolle en veiligere RSI. De belangrijkste vraag is misschien niet paralytic choice, maar in plaats daarvan: optimaliseren we onze patiënten volledig voor succes met pre-oxygenatie, juiste patiëntpositionering en peep-kleppen voor BVM?

maar laten we terugkijken en onze bevindingen samenvatten:

1. Rocuronium is gelijkwaardig aan succinylcholine wat betreft het bereiken van intubatieomstandigheden en het intreden van de werking wanneer het op de juiste wijze wordt gedoseerd. Bij gebruik van rocuronium, geven grote doses van ten minste 1,2 mg/kg;
2. succinylcholine krijgen heeft veel meer contra-indicaties en heeft een meer uitgebreide profiel van bijwerkingen dan rocuronium, met inbegrip van belangrijke hyperkaliëmie, wat kan leiden tot dodelijke hartritmestoornissen;
3. Rocuronium heeft een veel langere werkingsduur dan succinylcholine krijgen, ongeveer 90 minuten, dus zorg ervoor om goed te verdoven uw patiënten tot de paralytics slijten; en
4. First-pass-succes is niet significant bepaald door verlammende keuze. In plaats daarvan moet u zich richten op het optimaliseren van uw patiënt voorafgaand aan intubatie en het hebben van meerdere luchtweg toevoegingen, diverse methoden voor laryngoscopie en meerdere back-ups om de luchtweg te verkrijgen als de eerste pass niet succesvol is.

1. Wallace C, McGuire B. Rapid sequence induction: Its place in modern Anesthesia. Permanente educatie in kritieke zorg voor anesthesie & pijn. 2014;14(3):130—135.

2. Raghavendra T. neuromusculaire blokkerende geneesmiddelen: ontdekking en ontwikkeling. J R Soc Med. 2002;95(7):363—367.

3. Succinylcholine pathway, farmacokinetiek / farmacodynamiek. (Nov. 17, 2015.) PharmGKB. Geraadpleegd op 13 Mei 2019, vanaf www.pharmgkb.org/pathway/PA166122732/overview.

4. Wicks TC. De farmacologie van rocuroniumbromide (ORG 9426). AANA J. 1994;62 (1): 33-38.

5. Nickson C. (17 Maart 2019.) Is Roc rock? Is Sux waardeloos? Het leven in de Fast Lane. Geraadpleegd op 13 Mei 2019, vanaf www.litfl.com/does-roc-rock-does-sux-suck/.

6. Tran DTT, Newton EK, Mount VAH, et al. Rocuronium vs. succinylcholine voor rapid sequence intubation: een Cochrane systematische review. Anesthesie. 2014;72(6):765—777.

7. Tang L, Li s, Huang s, et al. Desaturatie na snelle sequentie-inductie met succinylcholine vs. rocuronium bij patiënten met overgewicht. Acta Anesthesiol Scand. 2011;55(2):203-208.

8. Taha SK, El-Khatib MF, Baraka AS, et al. Effect van suxamethonium vs rocuronium op het begin van zuurstofdesaturatie tijdens apneu na inductie van een snelle sequentie. Anesthesie. 2010;65(4):358—361

9. April MD, Arana A, Pallin DJ, et al. Eerste hulp intubatie succes met succinylcholine versus rocuronium: Een National Emergency Airway Registry studie. Ann Emerg Med. 2018;72(6):645—653.