symptomatische carotis occlusie wordt vaak geassocieerd met Microembolisatie

symptomatische carotis wordt geassocieerd met een hoog risico op recidiverende cerebrale ischemie.1-4 dit risico is hoger in de setting van carotis occlusie in vergelijking met carotis stenose, zowel in termen van vroege en late ischemische gebeurtenissen.5,6 de voorgestelde mechanismen van infarct bij patiënten met een grootvatenziekte omvatten cerebrale hypoperfusie,7,8 embolisatie van arteria-to-artery,9,10 en een complementaire interactie tussen de 2 via verminderde perfusie, waardoor het vermogen van de bloedbaan om embolie die in distale vaten zit, uit te spoelen wordt beperkt.De frequentie van cerebrale embolisatie en de associatie ervan met verschillende radiografische patronen van infarct bij patiënten met recent symptomatische occlusie van de halsslagader is echter niet grondig onderzocht.13-15 dit onderzoeksgebied is van bijzonder belang omdat nieuw bewijs suggereert dat externe of corticale Border zone (CBZ)–type waterscheiding infarcten, klassiek gedacht te worden veroorzaakt door cerebrale hypoperfusie, vaak embolisch zijn in pathogenese.16-19

embolisatie in de cerebrale vasculatuur kan worden bestudeerd met transcraniële Doppler (TCD) om microembolische signalen (MES) te detecteren. Bij patiënten met carotis-occlusie, embolie uit het distale gedeelte van het afgesloten vat,20 het proximale gedeelte van de occlusie via externe carotis-arteriële collateralen (de oorspronkelijke stump emboli hypothese),21 of vasculatuur contralaterale aan de occlusie zijn allemaal gemeld.Detectie van MES is in verband gebracht met een verhoogd risico op toekomstige ischemie bij zowel asymptomatische 23 als symptomatische 24,25 carotis stenose in sommige studies, waarbij het klinische belang van embolisatie en de validiteit van intracraniale MES detectie met behulp van TCD wordt benadrukt om puin of trombus afkomstig van meer proximale carotis plaque te identificeren. Verduidelijking van de pathofysiologie van cerebrale ischemie in symptomatische carotis occlusie heeft het potentieel om de behandeling beslissingen te begeleiden. Terwijl interventies om cerebrale perfusie te verbeteren, zoals het liberaliseren van bloeddrukdoelen nuttig kunnen zijn als hypoperfusie het onderliggende mechanisme van ischemie is, kan agressieve antitrombotische therapie van groter voordeel zijn als embolisatie het primaire mechanisme is. Sommige studies hebben inderdaad gesuggereerd verbeterde uitkomst bij symptomatische carotis occlusie patiënten behandeld met anticoagulatie.

in deze studie vergelijken we de klinische kenmerken, MES-frequentie en index herseninfarctpatroon tussen patiënten met symptomatische carotis-occlusie en carotis-stenose.

methoden

patiënten

we hebben een prospectieve observationele studie uitgevoerd in het Ziekenhuis van de Universiteit van Pennsylvania onder patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen na een ischemische beroerte of transient ischemic attack (tia) toegeschreven aan atherosclerotische carotis met grote bloedvaten door de behandelende vasculaire neuroloog. Patiënten opgenomen in de vasculaire Neurologie consult en intramurale diensten werden gescreend van januari 12, 2011, tot januari 10, 2015, voor studie inschrijving. De diagnose van ischemische beroerte vereiste focale symptomen of tekenen die ≥24 uur aanhouden of radiografische aanwijzingen voor een infarct;TIA werd gedefinieerd als een voorbijgaande episode van neurologische disfunctie veroorzaakt door focale hersenen of retinale ischemie zonder radiografische aanwijzingen voor een acuut infarct.28 patiënten kwamen in aanmerking voor deelname als ze ≤7 dagen na het begin van de symptomen waren en ≥50% carotis stenose of carotis occlusie ipsilaterale tot cerebraal infarct of TIA symptomatologie hadden, zoals bevestigd op vasculaire beeldvorming. Patiënten met een bekende hoogrisicobron van cardio-embolie, zoals gedefinieerd in de TOAST-studie (onderzoek van Org 10172 in Acute CVA-behandeling)29 of die werden behandeld met therapeutische anticoagulatie, werden uitgesloten. Klinische, laboratorium-en relevante radiografische gegevens werden verzameld met behulp van een gestandaardiseerd case report formulier. De aanwezigheid of afwezigheid van ≥50% stenose in de contralaterale halsslagader bij vasculaire beeldvormingsonderzoeken die werden uitgevoerd op het moment van inschrijving in het onderzoek werd ook geregistreerd.

recidiverende cerebrale ischemie, waaronder zowel TIA als ischemische beroerte, revascularisatieprocedures en mortaliteit werden geregistreerd tijdens index-hospitalisatie en bij 90-dagen follow-up door personeel dat geblindeerd was voor tcd-resultaten. Voorvallen binnen 48 uur na carotis endarterectomie of stenting van de halsslagader werden beschouwd als periproceduraal. De goedkeuring van de Institutional review board werd verkregen vóór de aanvang van de studie, en de schriftelijke toestemming werd verkregen van alle deelnemers.

beeldvorming

alle indexinfarcten werden gecategoriseerd als waterscheiding of niet-waterscheiding in uiterlijk door een enkele vasculaire neuroloog (A. L. L.) geblindeerd voor de uiteindelijke TCD-resultaten met behulp van een eerder beschreven methodologie.30 waterscheiding infarcten werden gedefinieerd als 1 laesie >1,5 cm of >1 laesie <1,5 cm in de CBZ of de interne grenszone (IBZ). De CBZ werd gedefinieerd als de verbinding tussen de voorste, middelste en posterieure cerebrale slagaders, en de IBZ werd gedefinieerd als de verbinding van de voorste, middelste en posterieure cerebrale slagaders met de Hubner, lenticulostriaat en anterieure choroïdale slagaders.19 infarcten werden geclassificeerd als niet-Watershed als er ≥1 ischemische laesies waren in een niet-Watershed gebied of een geïsoleerde kleine laesie (<1,5 cm) in een mogelijk watershed gebied.18

Data Acquisition

TCD MES detectie werd uitgevoerd met behulp van 2-MHz pulsgolf digitale TCD (DWL Doppler Box; Compumedics, Singen, Duitsland). Insonatie van de middelste cerebrale arterie ipsilaterale aan het herseninfarct of TIA symptomatologie op een diepte van 45 tot 65 mm werd uitgevoerd gedurende 60 minuten met behulp van een standaard hoofd-frame. Offline handmatige beoordeling van de volledige duur van TCD-opname voor detectie van MES werd uitgevoerd door een ervaren lezer (B. L. C.) die geblindeerd was voor klinische en radiografische gegevens met behulp van standaardcriteria om MES te identificeren.31

statistische analyse

de primaire uitkomstmaat was het percentage patiënten met ≥1 MES op TCD-opname (MES+). Recidiverende cerebrale ischemie en mortaliteit binnen 90 dagen waren secundaire uitkomsten. Parametrische en niet-parametrische vergelijkingen van categorische en continue variabelen werden gemaakt met behulp van χ2, Fisher, Student t–test en Mann-Whitney U-tests. Alle significantie testen waren tweezijdig. We beschouwden type 1 fouten <5% (P<0,05) als statistisch significant. Alle berekeningen werden gedaan met behulp van SPSS (IBM Corp uitgebracht 2014, versie 23.0; IBM Corp, Armonk, NY).

resultaten

in totaal stemden 68 patiënten in met deelname; 48 hadden TCD-opnames voltooid. Van de 20 patiënten zonder TCD-opnames hadden er 17 geen tijdvensters. Eén patiënt werd uitgesloten na opname in de studie vanwege identificatie van een cardiale bron met een hoog risico naast de ziekte van de halsslagader. Het onderzoekscohort bestond daarom uit 47 patiënten, 19 met carotis-occlusie en 28 met carotis-stenose (figuur 1).

de patiëntkenmerken worden weergegeven in Tabel 1. Patiënten met carotis-occlusie waren jonger, hadden minder vaak een voorgeschiedenis van diabetes mellitus en hadden vaker een voorgeschiedenis van beroerte of TIA dan patiënten met carotis-stenose. TCD-opnamen werden mediaan 4 dagen na aanvang van de symptomen verkregen. TCD-monitoring kenmerken waren vergelijkbaar bij degenen met carotis stenose en occlusie (Tabel 2).

in totaal kregen 18 van de 47 patiënten (38%) MES+ op TCD. Er waren geen verschillen in de mate van detectie van MES tussen degenen met carotis-occlusie (7/19, 37%) in vergelijking met degenen met carotis-stenose (11/28, 39%; Tabel 2). MES+− patiënten hadden minder kans op hypertensie in vergelijking met MES-patiënten, maar verder waren er geen significante verschillen tussen patiënten met en zonder MES (Tabel 3).

alle 47 patiënten hadden neuroimaging beschikbaar voor beoordeling; 27 (57%) magnetic resonance imaging en 20 (43%) computertomografie. Alle patiënten met ischemische beroerte (n=39) hadden aanwijzingen voor een infarct bij beeldvorming. Een uitsluitend waterscheiding patroon van infarct was aanwezig bij 15 van de 39 patiënten (38%), een uitsluitend niet-waterscheiding patroon bij 16 van de 39 patiënten (41%), en 8 van de 39 patiënten (21%) hadden aanwijzingen voor zowel waterscheiding als niet-waterscheiding infarcten (Figuur 2). Van de patiënten met aanwijzingen voor een keerpuntinfarct bleek 9 van de 23 patiënten (39%) MES+te zijn. In de subgroep van patiënten met uitsluitend waterscheiding infarcten waren 6 van de 15 patiënten (40%) MES+. Het percentage patiënten met MES was vergelijkbaar bij patiënten met uitsluitend waterscheiding infarcten vergeleken met patiënten met een ander infarctpatroon (40% versus 42%; P=0,92). Evenzo werd er geen significant verschil gevonden tussen patiënten met een uitsluitend IBZ – patroon van een waterscheiding infarct en patiënten met een ander infarctpatroon (20% versus 44% MES+; P=0,63). Numeriek hadden meer patiënten met uitsluitend CBZ infarcten MES dan patiënten met een uitsluitend IBZ patroon, maar dit was niet significant (71% versus 20%; P=0,24; Figuur 2). Patronen van cerebraal infarct waren vergelijkbaar bij patiënten met carotis occlusie vergeleken met patiënten met carotis stenose (Tabel 1).

recidiverende cerebrale ischemie trad op bij 9 patiënten (19%; 6 met TIA en 3 met beroerte) binnen de follow-upperiode van 90 dagen. Een van de slagen was periprocedural na een halsslagader endarterectomie. De meeste ischemische voorvallen traden vroeg op, met 8 van de 9 cerebrale ischemische voorvallen (89%) tijdens index hospitalisatie. Eén patiënt stierf aan chirurgische complicaties van een coronaire bypass operatie tijdens index hospitalisatie (Tabel 1). Er waren geen verschillen in klinische uitkomst tussen patiënten met MES in vergelijking met patiënten zonder MES (Tabel 3).

discussie

we vonden dat bijna een derde van de recent symptomatische carotis occlusie patiënten MES op TCD controle hadden, met een vergelijkbaar MES+ percentage tussen degenen met carotis stenose en carotis occlusie. Een significant deel van de patiënten met watershed (IBZ en CBZ) infarcten op beeldvorming waren MES+, wat suggereert dat embolisatie een belangrijke rol kan spelen, zelfs in deze subgroep.

onze resultaten komen overeen met enkele eerdere studies waarin proefpersonen met carotis-occlusie werden vergeleken met die met stenose en waarbij vergelijkbare mate van MES-detectie werd waargenomen tussen de 2 groepen (Tabel 4).32-35 We zijn op de hoogte van 3 eerdere studies die MES frequentie en neuroimaging resultaten bij beroerte/TIA patiënten beschrijven.Slechts één van deze studies bevat gedetailleerde gegevens over index herseninfarctpatronen. In deze studie, waarbij 30 patiënten met stenose van de middelste cerebrale arterie werden onderzocht, werden MES vaker gezien bij patiënten met een waterscheiding infarct dan bij patiënten zonder waterscheiding infarct (50% versus 14%); differentiatie tussen CBZ en IBZ werd niet gemeld.15 onze bevinding dat MES gebruikelijk zijn onder mensen met een waterscheiding infarcten is in overeenstemming met deze vorige studie en breidt hun observatie uit naar patiënten met extracraniale halsslagader ziekte. We ondersteunen dus verder het concept dat zelfs waterscheiding infarcten in verband gebracht kunnen worden met een verminderde embolische wash-out bij patiënten met stenose of occlusie van grote bloedvaten.12

de frequentie van recidiverende cerebrale ischemie gezien in onze cohort over het algemeen is consistent met die van eerdere gegevens.5,6,36 echter, in tegenstelling tot sommige eerdere studies, zagen we geen verschil in klinische uitkomst tussen MES+ en MES− patiënten.23-25 Momenteel, zijn er geen chirurgische en weinig gerichte therapeutische opties voor die met symptomatische carotis occlusie in tegenstelling tot carotis stenose.Gezien de frequentie van micro-embolisatie die we waargenomen hebben, de resultaten van eerdere studies die een MES-reductie aantonen met een dubbele plaatjesaggregatieremmers en het mogelijke klinische voordeel van anticoagulatie bij patiënten met een beroerte veroorzaakt door een ziekte met grote bloedvaten, kan verder onderzoek van agressieve antitrombotische regimes bij patiënten met symptomatische carotis occlusies gerechtvaardigd zijn.25,26,29,38,39

onze studie heeft vele belangrijke beperkingen. Ten eerste hebben we waarschijnlijk de werkelijke snelheid van microembolisatie bij onze patiënten aanzienlijk onderschat. TCD opnames werden slechts 1 uur gedaan; meer langdurige monitoring zou waarschijnlijk het detectiepercentage van MES hebben verhoogd. Ons MES detectiepercentage kan ook hoger zijn geweest als we TCD ‘ s eerder hadden uitgevoerd na het begin van de symptomen, omdat MES detectiepercentages omgekeerd variëren met de tijd vanaf het begin van de symptomen.10 bovendien, zoals typisch is voor TCD, had een minderheid van onze patiënten geen vensters van temporale botten en werden ze niet opgenomen; vaak zijn deze patiënten ouder en hadden ze mogelijk meer kans op embolie. We hebben ook patiënten uitgesloten die behandeld werden met therapeutische anticoagulatie. Het is mogelijk dat patiënten met het hoogste risico op vroege ischemische recidieven vaker dan anderen met anticoagulatie werden behandeld en daarom potentieel ook vaker MES hebben.25,33,40 ten tweede zijn we beperkt in de generaliseerbaarheid van onze bevindingen door onze relatief kleine steekproefgrootte, single-center ontwerp, en onze selectieve insluiting en uitsluiting criteria. Onze institutionele praktijken kunnen uniek zijn. Bijvoorbeeld, al onze opgenomen patiënten kregen agressieve beroerte unit care en meer dan de helft van onze patiënten gemeld preadmission statine gebruik dat het risico van vroege beroerte recidief bij patiënten met de ziekte van de halsslagader aanzienlijk kan verlagen.Sommige patiënten in onze studie werden behandeld met dubbele plaatjesaggregatieremmers die ook de frequentie van microembolizaton en recidiverende ischemische voorvallen kunnen verminderen.25 ten derde hebben we geen gegevens over systemische of cerebrale hemodynamiek bij onze patiënten vastgelegd die ons vermogen beperken om de relatieve interactie tussen cerebrale hypoperfusie en embolisatie te beoordelen. We missen ook gegevens over de patronen van collaterale cerebrale bloedstroom bij onze patiënten; dit kan ons hebben belet om MES te detecteren bij patiënten met atypische collaterale stroompatronen omdat we TCD alleen uitgevoerd op de middelste cerebrale slagader ipsilaterale aan de symptomatische halsslagader.20-22 tenslotte, hoewel al onze patiënten acuut symptomatisch waren, kunnen we niet zeker zijn of onze patiënten acute of chronische carotis occlusie hadden, die verschillende uitkomsten en mechanismen van ischemie kunnen hebben.5

conclusies

we vonden een vergelijkbaar hoog percentage microembolisatie bij patiënten met recent symptomatische carotis occlusie in vergelijking met patiënten met carotis stenose. MES werden gevonden met vergelijkbare frequentie in alle infarctpatronen, inclusief waterscheiding infarcten. Deze bevindingen suggereren dat embolisatie een belangrijke rol speelt in het mechanisme van letsel bij symptomatische large-vat carotis ziekte, inclusief carotis occlusie. Toekomstig onderzoek van agressieve antitrombotische, plaatjesaggregatieremmers of andere medische therapie bij patiënten met symptomatische carotis-occlusie kan gerechtvaardigd zijn gezien het huidige gebrek aan gerichte therapeutische opties voor deze groep met een hoog risico.

voetnoten