The Case Against Coronary Artery Calcium Scoring for Cardiovascular Disease Risk Assessment
de 2018 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) guidelines on the management of blood cholesterol bekrachtigde de coronary artery calcium score als een tiebreaker in de beslissing om statine therapie voor volwassenen met een gemiddeld of borderline risico op atherosclerotische cardiovasculaire ziekte (ASCVD) achter te houden, uit te stellen of te starten.1 We zijn het niet eens en zullen een zaak tegen het gebruik van coronaire arteriële calcium scoren om welke reden.
beschouw een typisch scenario van een 55-jarige blanke man die geen medicijnen neemt en niet rookt. Zijn systolische bloeddruk is 140 mm Hg, en zijn totale cholesterol is 220 mg per dL( 5,70 mmol per L), low-density lipoproteïne (LDL) cholesterol is 140 mg per dL (3,63 mmol per L), en high-density lipoproteïne cholesterol is 40 mg per dL (1,04 mmol per L), wat een baseline 10-jaar ASCVD risico tussen 5.6% als u de Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) risk calculator (https://www.mesa-nhlbi.org/CAC-Tools.aspx) gebruikt en 8,8% als u de ACC/AHA risk calculator (https://www.mdcalc.com/ascvd-atherosclerotic-cardiovascular-disease-2013-risk-calculator-aha-acc) gebruikt. De MESA score is de enige cardiovasculaire risico calculator die een score met, en zonder, coronaire slagader calcium waarden die is gevalideerd in een grote prospectieve Monster.
naast het adviseren van de patiënt over veranderingen in levensstijl, betrekt de arts hem in gedeelde besluitvorming over het starten van een statinebehandeling. Met behulp van de mesa risk calculator, legt de arts uit dat het risico van de patiënt op een gebeurtenis ongeveer 6% in de komende 10 jaar is, maar het kan worden verlaagd tot ongeveer 4% als hij een matige dosis statine neemt (Aantal nodig om te behandelen = 50). De patiënt blijft onbeslist over het starten van een statine vanwege zorgen met betrekking tot het nemen van medicijnen in het algemeen en het ongemak en de kosten van het nemen van een dagelijkse pil voor de rest van zijn leven.2 de US Preventive Services Task Force guidelines bevelen een statine aan voor patiënten met één risicofactor en een risicoscore van 10% 3; daarom stelt de arts voor dat een coronaire calciumtest voor de patiënt wordt uitgevoerd als een extra beslissingsinstrument.
op basis van gegevens uit een Mesa cohortstudie 4 kon het risico van de patiënt veranderen van ongeveer 6% naar tussen 3% en 11% met de coronaire calciumscore inbegrepen,en kon de verwachte NNT van statinebehandeling veranderen van ongeveer 50 naar tussen 30 en 100. De meest waarschijnlijke uitkomst van coronaire calciumtesten voor deze patiënt is een coronaire calciumscore hoger dan 0, en zijn absolute risico op een ASCVD-gebeurtenis zou niet significant worden gewijzigd. Er is een kans van 44% dat zijn coronaire calciumscore 0 zou zijn en zijn geschatte risico op een ASCVD gebeurtenis zou dalen tot ongeveer 3%. Deze patiënt kan echter nog steeds baat hebben bij een statinebehandeling met een NNT van ongeveer 100. Daarom is het onduidelijk of het kennen van de coronaire arteriële calcium score de kwaliteit van de beslissing of de naleving van statine therapie zou verbeteren. De principes van gedragspsychologie suggereren geen verbetering.5 het idee dat een coronaire calciumscore de beslissing gemakkelijker maakt of “zwart-wit” is een grove oversimplificatie met veel kanttekeningen die buiten de grenzen van dit artikel vallen.
hoewel aanhangers van het gebruik van de coronaire arteriecalciumscore veronderstellen dat kennis van verhoogd calciumgehalte in de coronaire arterie of een score van 0 de initiatie van en langdurige therapietrouw aan statines zou vergemakkelijken als de patiënt een hoog risico heeft of uitstel als hij een laag risico heeft, zijn de aanbevelingen in de richtlijn om calciumtesten in de coronaire arterie op te nemen niet gebaseerd op gegevens van harde klinische resultaten.1 naleving van statine therapie, zelfs in de aanwezigheid van bekende coronaire hartziekte, is slecht.6 de aanbeveling om statines achterwege te laten als de coronaire calciumscore 0 is, is gebaseerd op observationele studies die associaties van lage gebeurteniscijfers met een score van 0 vonden, maar deze associaties werden nooit getest in een gerandomiseerde gecontroleerde studie.6-9 het ontbreken van dit type gegevens voor het testen van coronaire arteriële calcium staat in tegenstelling tot talrijke statine-studies die een daling van het aantal belangrijke cardiale voorvallen bij deze patiënten laten zien.7
voorstanders stellen ook dat de coronaire calciumscore helpt om patiënten met een verhoogd of verlaagd risico op hart-en vaatziekten te herclassificeren in vergelijking met de gepoolde Cohortvergelijking (bijv. ASCVD Risk Estimator). Gegevens uit de mesa-cohort van 5.185 mensen werden gebruikt om te concluderen dat het toevoegen van de coronaire calciumscore aan de risicoschatting resulteerde in een betere voorspelling van ASCVD-gebeurtenissen.8 coronaire calciumscores correct herclassificeerd 18% van de mensen met gebeurtenissen en onjuist geclassificeerd 6% van degenen zonder gebeurtenissen. Het probleem is dat veel meer mensen geen gebeurtenissen hebben. In absolute termen is het aantal mensen dat verkeerd is geherclassificeerd veel hoger dan het aantal mensen dat correct is geherclassificeerd. Bijvoorbeeld, 58 (18%) van de 320 mensen met voorvallen werden correct geherclassificeerd door coronaire arteriële calciumscore; echter, 292 (6%) van de 4.865 mensen zonder voorvallen werden onjuist geherclassificeerd. Daarom, als een persoon wordt geherclassificeerd naar een groep met een hoger risico met coronair arterieel calcium VS.de gepoolde cohortvergelijking alleen, is er een ongeveer een op de zes kans dat de herclassificatie correct is, en een Vijf op de zes kans dat het onjuist is.
mogelijke schade door coronaire calciumtesten omvatten blootstelling aan straling (ongeveer 1 mSv; hoger voor patiënten met een body mass index van meer dan 30 kg per m2), incidentele bevindingen bij maximaal 40% van de scans,9,10 verkeerde diagnoses,11 en downstream testen. Hoewel experts niet aanbevelen dat coronaire calciumtesten een cascade van downstream testen moeten starten, zien we routinematig asymptomatische mensen doorverwezen voor stresstests, wat vaak leidt tot coronaire angiografie en interventies. Percutane revascularisatie verbetert de resultaten niet ten opzichte van optimale medische therapie 12; daarom is het waarschijnlijk dat de meeste interventies die het gevolg zijn van coronaire calciumtesten overbehandeling vertegenwoordigen en potentiële schade veroorzaken. Coronaire calcium testen voor cardiovasculaire ziekte risicobeoordeling gaat ook veel verder dan een LDL cholesterol test of een risico calculator. Voor sommige patiënten, wetende dat ze calcium in hun kransslagaders maakt hen geloven dat ze hart-en vaatziekten, die kan levensveranderende.
laten we terugkeren naar de 55-jarige blanke man die een coronaire calciumtest ondergaat en hoopt op een score van 0 om een statine te vermijden. In plaats daarvan was de coronaire calciumscore minder dan 100, maar toonde een focaal gebied van calcium in een proximale coronaire arterie. De patiënt begon een statine om zijn risico op hart-en vaatziekten te verminderen, maar nu roept elke hartkloppingen of periode van dyspneu tijdens inspanning gedachten op over angina en dood.
hoewel coronaire calciumtesten de voorspelling van het toekomstige risico enigszins kunnen verbeteren, wordt dit theoretische voordeel gecompenseerd door de mogelijke schade. Atherosclerose is een complexe levenslange ziekte, en ten onrechte vereenvoudigen met coronaire arterie calcium testen helpt de testers meer dan de geteste.