The Horse Magazine

Fetlock Lameness
– It’ s importance and how MRI can assist in making the difficult diagnosis

Dr Robin Bell en Professor Leo Jeffcott
Equine Performance and Imaging Centre,
University of Sydney Veterinary Teaching Hospital Camden.Kreupelheid met het kogelgewricht is een veel voorkomend probleem bij prestatiepaarden en renpaarden. Letsels aan dit gebied kan betrekking hebben op het gewricht zelf of de omliggende zachte weefsels, en worden vaak bepaald door het gebruik van het paard. Het kogelgewricht is een ingewikkeld gewricht met hoge beweging dat altijd wordt blootgesteld aan enorme krachten en spanningen tijdens de voortbeweging. De klassieke filmfoto ‘ s van de Amerikaanse fotograaf Eadweard Muybridge die meer dan 120 jaar geleden zijn genomen (hierboven afgebeeld) tonen duidelijk de mate van uitbreiding van het Ket tijdens het galopperen in het paard. De structuren die het vaakst beschadigd zijn bij botletsel worden geïllustreerd.

het goede nieuws is dat veel problemen met de blokkering vrij eenvoudig te diagnosticeren zijn. Zoals we in de vorige twee artikelen hebben beschreven, kan kreupelheid worden gelokaliseerd in de kuit door zorgvuldig klinisch onderzoek (d.w.z. palpatie), evaluatie van de gang (vooral onder het zadel), reactie op flexietesten (figuur 3) en zenuwblokken of desensibilisatie van het gewricht zelf.

foetale aandoeningen

een volledige lijst van de mogelijke oorzaken van foetale kreupelheid is weergegeven in Tabel 1, maar er zijn drie grote categorieën aandoeningen die van invloed kunnen zijn op het foetale:

1) Acute of herhaalde letsels waarbij geen fractuur optreedt, zoals osteoartritis, ontsteking in het foetusgewricht zelf (synovitis, capsulitis) of de ligamenten die dit ondersteunen, en botletsel zonder fractuur, zoals ontsteking van de sesamoïde botten (sesamoiditis).

2) fragmenten in het gewricht die operatief verwijderd kunnen worden door middel van sleutelgat chirurgie (artroscopie), ongeacht of het gaat om ontwikkelingsletsels (osteochondrose-achtige laesies) of traumatisch (zoals chipfracturen of kleine sesamoïde fracturen).

3) ernstige fracturen met betrekking tot het gewricht, zoals condylaire fracturen van het kanonbot of fracturen van het langpasterbeen.

veruit de meest voorkomende aandoeningen die van invloed zijn op de fetlock zijn die welke vallen onder de paraplu van verwondingen zonder fractuur. De diagnose van deze problemen volgt dezelfde basisstappen als beschreven in onze vorige twee artikelen, met onderzoek door een dierenarts, lokalisatie met zenuwblokken en het gebruik van diagnostische hulpmiddelen. Aangezien het kogelgewricht een gewricht met hoge beweging is, kan zelfs relatief milde artritis de prestaties nadelig beïnvloeden. Deze paarden zullen over het algemeen bewijs van de ziekte op x-stralen zoals bot sporen of afvlakking van de condyles van het kanon bot, maar in de vroege ziekte de veranderingen kunnen alleen zichtbaar zijn met MRI. Behandeling voor deze aandoening omvat rust, in combinatie met gezamenlijke injecties. Lage dosis corticosteroïden in combinatie met hyaluronzuur (een ‘smeermiddel’ van het gewricht) zijn zeer effectief bij het beheersen van de ontsteking in het gewricht en het verlichten van kreupelheid. Veel paarden die niet reageren op deze behandeling zullen positief reageren op intra-articulaire injectie van een product genaamd IRAP®. Dit product versterkt de paarden eigen, natuurlijk voorkomende anti-inflammatoire mediator die vervolgens opnieuw wordt geïnjecteerd in het gewricht. Naar verluidt schakelt IRAP® de ontstekingsweg uit voordat het kraakbeen in het gewricht begint te beschadigen. Regeneratieve geneeskunde producten zoals stamcellen en PRP (bloedplaatjes rijk plasma) direct ingespoten in het gewricht zijn veelbelovende nieuwe producten voor de behandeling van fetlock gewrichtsartritis, maar tot op heden is er geen goed bewijs om aan te tonen dat ze daadwerkelijk effectief zijn in de behandeling van artritis.

Suspensory ligament branch desmitis

is een andere veel voorkomende blessure van het foetale gebied en wordt het vaakst gezien bij paarden die concurreren in eventing, hoewel het kan voorkomen bij elk prestatiepaard. Deze voorwaarde impliceert een scheur of spanning van de opschortende ligament waar het vertakt op de beenderen aan de achterkant van het vetkontgewricht (sesamoide beenderen). Deze tranen kunnen worden gezien op een echografie onderzoek, en paarden kunnen vaak zwelling over de getroffen tak, die warm of pijnlijk kan zijn aan te raken. Opschortende tak desmitis, reageert goed op rust en gecontroleerde oefening. In gevallen met een discrete gat in het ligament, injectie van stamcellen, of andere regeneratieve geneeskunde producten tonen echte belofte in het versnellen van genezing, en het verminderen van de snelheid van opnieuw letsel.

röntgenfoto van een spaanfractuur in het foetusgewricht van een jong renpaard, en het zicht op de chip bij arthroscopische chirurgie

Spaanfracturen of fragmenten in het foetusgewricht kunnen over het algemeen het beste operatief worden verwijderd via artroscopie. Als de chips zich in het gewricht bevinden, kunnen ze schade aan het kraakbeenoppervlak veroorzaken en ontstekingen bevorderen die kunnen leiden tot artritis. Het is mogelijk om een paard in het werk en geluid te houden, zelfs in de aanwezigheid van chip fracturen, maar dit versnelt vaak het begin van artrose, en kan ervoor zorgen dat het paard kreupel blijft, zelfs als de chips operatief worden verwijderd op een later tijdstip.Bij renpaarden komen Grote fracturen met het kogelgewricht het meest voor, hoewel spring – en dressuurpaarden eenvoudige fracturen van het kanonbeen of het langpasterbeen kunnen ontwikkelen. Deze eenvoudige fracturen kunnen vaak zeer succesvol worden gerepareerd met behulp van schroeven om de breuklijn te comprimeren en congruentie aan het gewricht te herstellen. Meer ernstige fracturen met meerdere fragmenten dragen een zeer slechte prognose. Het fuseren van de kogelgewricht is een optie in deze gevallen, maar resulteert in aanhoudende kreupelheid, en dieren met een fused kogelgewricht zijn alleen in staat om te worden gebruikt als paddock dieren.

rechte en schuine sesamoideaanse ligament desmitis

schade aan de ligamenten aan de bodem van de sesamoïde botten (rechte en schuine distale sesamoïde ligamenten – Fig 2.) in de Koot wordt nu erkend als een belangrijke oorzaak van kreupelheid, met name bij springpaarden. Deze verwondingen kunnen worden gediagnosticeerd op basis van een ultrasone scan, maar dit is een moeilijk gebied om te scannen, vanwege de anatomie van de onderkant van de vetsluis. Opnieuw MRI kan helpen om te helpen bij de diagnose van dergelijke verwondingen, en kan ook enig inzicht in de progressie van genezing tijdens de revalidatieperiode. De prognose voor distale sesamoidean ligament letsel is over het algemeen goed, gegeven de juiste rust en revalidatie. Net als bij suspensory ligament branch blessures, injectie met regeneratieve geneeskunde producten toont enige belofte als een nuttige aanvullende therapie bij deze paarden.

de plaats voor MRI

helaas zijn er gevallen waarin het niet gemakkelijk is om een diagnose van kluif kreupelheid te stellen met klinisch onderzoek, röntgenfoto ‘ s, echografie en zenuwblokken. In deze gevallen kan MRI een uiterst nuttig diagnostisch hulpmiddel zijn. Wat we nu willen doen is om u te informeren over de potentiële voordelen van MRI op drie manieren; 1) Wat MRI kan detecteren voor ons, 2) een case report waar MRI was essentieel voor het maken van de juiste diagnose en 3) Rapporteer een aantal voorlopige onderzoek dat zal helpen toekomstige gevallen van foetale letsel.

nucleaire scintigrafie en röntgenfoto ‘ s van een paard met een condylarfractuur. Pijlen geven het getroffen gebied en de breuklijn aan.

1. MRI basics

MRI maakt gebruik van een magnetisch veld en radiofrequente pulsen om een beeld te genereren op basis van magnetische eigenschappen van de waterstofionen in het lichaamsdeel dat wordt afgebeeld. Er zijn vele verschillende impulsen die kunnen worden gebruikt om specifieke weefseltypes en ziekteprocessen te markeren, bovendien heeft het het voordeel dat de beelden in om het even welk vlak of oriëntatie kunnen worden verkregen. MRI biedt prachtig gedetailleerde beelden van zachte weefsels en geeft informatie over subtiele pathologie binnen gewrichten, pezen en ligamenten. Dit kan van bijzonder nut zijn in gevallen waar andere diagnostische modaliteiten zoals röntgenstralen, echografie of botaftasten geen specifieke diagnose hebben verstrekt, of meer informatie over het probleem nodig is. Dit stelt ons in staat om een nauwkeurige diagnose te stellen, en effectiever te behandelen een breed scala aan aandoeningen, waardoor deze paarden sneller dan zonder een dergelijke gerichte behandeling terugkeren naar de prestaties.

MRI-foto ’s van normale paarden’ s footlock (red arrow – cannon bot, white arrow – long pastern bot, blue arrow – flexor pezen). Let op de meerdere beeldvormende vlakken en de hoeveelheid benige, gewricht en weke delen definitie. Vergelijk deze normale beelden met die in het case report hieronder.

2. Case report met behulp van MRI:

een goed voorbeeld van de voordelen van het gebruik van MRI in gevallen waar andere, meer traditionele methoden geen antwoord bieden, wordt hieronder geïllustreerd. Het paard in kwestie had een kreupelheid die met zenuwblokken kon worden gelokaliseerd aan het kogelgewricht, maar er waren geen significante veranderingen aanwezig op röntgenstralen of echografie van het gebied. Medicatie van het gewricht met intra-articulaire corticosteroïden en hyaluronaat en een rustperiode verbeterden de kreupelheid niet significant. MRI-scans van het dijbeen toonden een zeer significant gebied van bot kneuzingen. Na een verdere periode van rust, en behandeling met een klasse van geneesmiddelen genaamd bisfosfonaten was het paard in staat om terug te keren naar volledig werk zonder kreupelheid.

MRI-beelden van hetzelfde paard die aanwijzingen gaven voor significante botuitstortingen (wit gebied van het bot in beeld (B), zoals aangegeven door pijlen. Dit bot borstelen kan worden behandeld met geneesmiddelen genaamd bisfosfonaten, en reageert over het algemeen niet op intra-articulaire medicijnen. Er was geen bewijs van kraakbeendefecten of andere gewrichtsschade en dit paard is met succes weer aan het werk gegaan.

3. MRI-onderzoek

hier in het Universitair veterinair Teaching Hospital Camden gebruiken we de MRI om deze zogenaamde botuitstortingen bij jonge renpaarden (condylarziekte) te onderzoeken, omdat dit vaak voorkomt in de condylen onderaan het kanonbot en een voorloper kan zijn van catastrofale fracturen in dat gebied. Als vroeg gedetecteerd met behulp van MRI deze paarden kunnen worden behandeld, en weer aan het werk zonder het risico van een dergelijke verwoestende en levensbedreigende verwonding ontwikkelen. We hebben een lopend project om de fetlocks van renpaarden te onderzoeken die om andere redenen moesten neerzetten. We vergelijken de MRI foto ‘ s met histopathologische specimens op microscopisch niveau, de resultaten van deze studie zullen worden gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur.

flexie testen en het evalueren van het paard onder het zadel zijn beide belangrijke stappen om te helpen bij het lokaliseren van kreupelheid aan de Koot.

conclusie

wij hopen dat u uit de in dit artikel gepresenteerde informatie zult zien dat kreupelheid met betrekking tot het gebied van de kogelblokken kan worden veroorzaakt door een breed scala van zeer verschillende aandoeningen. Hoewel de diagnose van deze aandoeningen vaak relatief eenvoudig is, kunnen geavanceerde diagnostische modaliteiten zoals MRI of nucleaire scintigrafie nodig zijn om ervoor te zorgen dat een nauwkeurige diagnose wordt bereikt, waardoor de kans op een terugkeer van uw paard naar volledige prestaties wordt gemaximaliseerd.

stilstaande beelden uit Muybridge ’s oorspronkelijke reeks foto’ s om de afzonderlijke fasen van de galop te illustreren. Let op de mate van verlenging van de Koot bij een normaal paard in galop, waarbij de achterkant van de Koot bijna de grond raakt. Dit is een uitstekende illustratie van de stress die deze regio wordt geplaatst onder in prestatiepaarden.

dit artikel verscheen voor het eerst in het mei 2011 nummer van THM.