Tru-Cut naald pleurale biopsie en cytologie als initiële Procedure bij de evaluatie van pleurale effusie / Archivos de Bronconeumología

Inleiding

de evaluatie van een patiënt met pleurale effusie (PE) omvat een reeks klinische en radiologische procedures en analyse van de pleurale vloeistof (PF).1,2 het is over het algemeen moeilijk om de etiologie van PE met thoracocentese alleen te bepalen, vooral wanneer er een vermoeden van maligne ziekte is, aangezien cytologie alleen diagnostisch is in minder dan 60% van de gevallen.1,2 pleurale biopsie (PB) voor histologische evaluatie is de volgende procedure in het diagnostische algoritme van PE.1-3 het verkrijgen van monsters van pleuraweefsel kan worden bereikt door blinde PB, computertomografie (CT) of ultrageleide gesloten PB of thoracoscopie.1-5 gesloten PB wordt beschouwd als de eerste stap in een patiënt met vermoedelijke tuberculose in een geografisch gebied met een hoge prevalentie van de ziekte, en thoracoscopie is de gouden standaard techniek, zijnde de techniek van keuze in het geval van exsudatieve effusie met negatieve cytologie en verdachte kwaadaardige ziekte.1,2 patiënten met transudaten en exsudaten en patiënten met maligne PE (MPE) vertonen verschillende klinische en radiologische kenmerken in vergelijking met patiënten met benigne PE of tuberculose PE (TBPE). Daarom kan gesloten PB in speciale omstandigheden, afhankelijk van het klinische vermoeden voorafgaand aan de test, een eerste test zijn bij patiënten met PE.6

verschillende naalden zijn beschikbaar voor gesloten PB. In 1989, McLeod et al.7 eerst beschreven de Tru-cut naald, een dun instrument met een scherpe rand Monster inkeping aan het distale uiteinde, voor het uitvoeren van pleurale biopten. Een van de kenmerken van de Tru-cut naald, in vergelijking met andere soorten naald, is zijn kleine kaliber, die het risico op complicaties kan verminderen. Tru-cut naald PB (TCPB) is met name geïndiceerd bij PE met pleurale verdikking aangetoond op CT en vermoedelijke kwaadaardige ziekte.1,8 verrassend genoeg zijn er weinig onderzoeken gedaan bij niet-geselecteerde patiënten met PE alleen, en die zijn gebaseerd op een klein aantal gevallen.7,9,10

Thoracocentese is de eerste procedure in het diagnostische algoritme van PE.1,2 gesloten PB samen met de eerste thoracocentese als een initiële techniek kan PB diagnostische opbrengst verbeteren voordat andere meer invasieve technieken, zoals thoracoscopie, worden uitgevoerd. Het eerste doel van deze studie was het analyseren van de diagnostische opbrengst van TCPB in MPE en TBPE in een opeenvolgende niet-geselecteerde reeks patiënten met PE. Een ander doel was om de diagnostische opbrengst van PB plus cytologie in de evaluatie van PE van verschillende etiologieën te analyseren, en om factoren te bepalen die de gelijktijdige prestaties van beide technieken als initiële procedure in het diagnostische algoritme van PE zouden kunnen aangeven.

methodologie

een observationele, retrospectieve studie die alle Tcpb ‘ s omvatte die tussen 2010 en 2012 werden uitgevoerd in de eenheid Bronchopleurale technieken van het Hospital Universitario y Politécnico La Fe in Valencia, Spanje. Gegevens werden opgehaald uit het register van de afdeling anatomische pathologie en de eenheid Bronchopleurale technieken. Inclusiecriterium was patiënten met PE, ongeacht de aanwezigheid van pleurale verdikking getoond op CT. Patiënten met massa ‘ s of laesies in de pleurale holte zonder de aanwezigheid van vrije vloeistof werden uitgesloten.

de diagnostische criteria voor het classificeren van de etiologie van de PE waren die welke werden aanbevolen door de Spaanse Vereniging voor longziekten en borstchirurgie (2).:

• –

  MPE: cytohistologische diagnose van kwaadaardige ziekte in de pleurale ruimte.

• –

  TBPE: positieve Löwenstein-cultuur van PF of PB en / of biopsie met granulomen, in afwezigheid van andere pleurale granulomateuze ziekten, of resolutie van PE Na voltooiing van empirische anti-tuberculose behandeling.

• –

  Parapneumonic PE( PPPE): aanwezigheid van hoest, koorts en röntgenfoto ‘ s met longinfiltraten die verdwijnen na behandeling met antibiotica. Patiënten met frank pus werden uitgesloten van deze groep.

• –

  Diversen: specifieke diagnostische criteria voor de diagnose van andere PE.

• –

  niet-maligne PE van onbekende oorsprong: PE van onbekende oorsprong bij patiënten met een van de volgende criteria: (a) niet-specifieke pleuritis onderzocht door thoracoscopie, thoracotomie of autopsie, en (b) afwezigheid van symptomen of terugkerende PE in klinische of radiologische follow-up gedurende één jaar.11

klinische epidemiologische en radiologische variabelen

de epidemiologische kenmerken van de in de studie geïncludeerde patiënten werden geregistreerd. De geanalyseerde symptomen omvatten constitutioneel syndroom, aanwezigheid van koorts, pijn op de borst of dyspnoe. De symptomen werden als chronisch beschouwd als ze langer dan een maand hadden aangehouden, acuut minder dan 7 dagen en subacute gedurende een periode tussen de twee.

radiologische evaluatie van PE omvatte het volume waargenomen op röntgenfoto ‘ s van de borst en werd geclassificeerd volgens de volgende criteria: PE was massief of groot wanneer er opacificatie was van de hele hemithorax of tot aan de aortaboog (meer dan twee derde), PE was klein als er opacificatie was in de longbasis met het typische meniscusteken (minder dan een derde), en medium als opacificatie tussen twee derde en een derde van de hemithorax was.

de aanwezigheid of afwezigheid van pleurale verdikking op de borst CT werd ook geregistreerd. Pulmonale of pleurale massa’ s, pulmonale atelectase, lymfadenopathieën of andere massa ‘ s in vaste organen werden beschouwd als suggestief voor maligne ziekte.

pleurale Procedures

de PB-procedure was in alle gevallen vergelijkbaar. Echografie met een convexe 3,5 MHz transducer werd gebruikt om het punt van binnenkomst te selecteren en PBs werden uitgevoerd door twee deskundige pulmonologen of onder toezicht staande artsen met een geaccumuleerde ervaring van meer dan 200 gesloten PBs. De patiënt werd geplaatst in een zittende positie met de arm aan dezelfde kant als de PE steeg boven de contralaterale schouder. De techniek werd uitgevoerd onder steriele omstandigheden en de lokale anesthesie met 2% mepivacaine werd toegepast. Een Tru-cut naald (zie Fig. 1) werd in alle gevallen gebruikt. De patiënten werden op geen enkele wijze gerandomiseerd en er werd een TCPB of thoracoscopie uitgevoerd op indicatie van de behandelend arts. Met betrekking tot de resultaten van de gesloten PB werden de terugwinning van representatieve exemplaren van pleuraweefsel en de diagnostische opbrengst van patiënten met MPE (histologische diagnose van maligniteit in de pleurale ruimte) en TBPE (positieve Löwenstein cultuur van PF of PB en/of granulomen in de PB, in afwezigheid van andere pleurale granulomateuze ziekten) geanalyseerd. Alle PB complicaties werden geregistreerd.

statistische analyse

resultaten werden uitgedrukt als percentages en absolute frequenties voor kwalitatieve variabelen en als gemiddelde en standaardafwijking voor numerieke variabelen. Discrete variabelen werden vergeleken met behulp van de Chi-kwadraat test of de exacte test van Fischer. Om factoren te bepalen die onafhankelijk kunnen wijzen op de prestaties van gelijktijdige PB en thoracocentese als een eerste procedure om de diagnostische opbrengst van de PB te verbeteren, werd een bivariate analyse uitgevoerd met behulp van de Chi-kwadraat test. Er werd geen multivariate analyse uitgevoerd omdat slechts één van de beoordeelde factoren in verband werd gebracht met een statistisch significant resultaat. Statistische significantie werd vastgesteld op Pstatistisch pakket voor Sociale Wetenschappen

versie 15.0 (SPSS, Chicago, IL, US).Resultaten

tijdens de studieperiode werden 127 TCPBs uitgevoerd bij 127 patiënten. In totaal waren 65,4% (83/127) mannen en de gemiddelde leeftijd was 62,6±14 jaar. Zevenendertig (29,1%) patiënten hadden MPE en 66 (52,3%) hadden benigne PE. Bij 24 (18,9%) patiënten werd geen diagnose gesteld met de thoracocentese-en PB-technieken en werden geen thoracoscopie of een jaar durende klinische en radiologische follow-up uitgevoerd, zodat deze gevallen als niet-gediagnosticeerd werden beschouwd. Tabel 1 toont de definitieve diagnose van alle patiënten in het onderzoek en Tabel 2 beschrijft de klinische kenmerken (deze gegevens waren niet beschikbaar bij 14 patiënten).

Geschikt pleurale weefselmonsters werden verkregen in 78% (109/127) van de gevallen.

de diagnostische opbrengst van de tcpb voor TBPE was 76.5% (13/17) en voor maximaal toelaatbare fout 54% (20/37). In de MPE-patiëntengroep (n=37) werd in 12 gevallen pleurale verdikking waargenomen. In deze patiëntsubgroep steeg de diagnostische opbrengst van PB tot 66,6%.

in de tbpe-patiëntengroep (n=17) had slechts 1 pleurale verdikking. Bij die patiënt was TCPB Diagnostisch (diagnostische opbrengst 100%).

complicaties kwamen voor in 4,7% van de gevallen: 1 patiënt had vasovagale syncope, 2 had pneumothorax en 2 hemothorax; in 3 van deze gevallen was een endothoracale drainagebuis nodig.

In 68.Bij 5% (87/127) van de patiënten werd de eerste thoracocentese uitgevoerd met gelijktijdig PB. De uiteindelijke oorzaak van PE in deze patiëntsubgroep werd in 72 gevallen bepaald (zie Tabel 3). De diagnostische opbrengst in deze subgroep met gecombineerde gesloten PB en cytologie als initiële techniek was 43% (31/72) vergeleken met 12,5% (9/72) voor cytologie alleen voor alle PEs van verschillende etiologieën (P=.01), en 75,8% (22/29) voor maximaal toelaatbare fout en 81,8% (11 september) voor TBPE. Tabel 4 toont de diagnostische opbrengst van de verschillende pleurale procedures in de patiëntsubgroep die PB en cytologie als initiële procedure ondergingen. Tabel 5 toont de verschillen in opbrengst voor combinatie van tcpb en cytologie als initiële procedure volgens verschillende klinische en radiologische factoren. Er werd geen multivariate analyse uitgevoerd omdat slechts 1 van de beoordeelde factoren in verband werd gebracht met een statistisch significant resultaat. De enige voorspellende variabele voor de indicatie van TCPB met cytologie als initiële techniek in de evaluatie van PE was een radiologische bevinding van PE die meer dan twee derde van de hemithorax bezetten (P=.04). Er was een duidelijke trend naar pleurale verdikking getoond op borst CT als voorspeller maar statistische significantie werd niet bereikt (P=.08).

discussie

de rol van gesloten PB bij de diagnose van vermoede MPE is in twijfel getrokken omdat de diagnostische opbrengst lager kan zijn dan bij cytologie, en thoracoscopie is nuttiger gebleken.1,8,12 nochtans, kan de opbrengst van 40% voor cytologie alleen tot 74% stijgen wanneer cytologie met PB wordt gecombineerd.In deze studie verbeterde het uitvoeren van een TCPB samen met de eerste thoracocentese significant de diagnostische opbrengst in vergelijking met cytologie alleen in evaluatie van PE van verschillende etiologieën. In tegenstelling tot de eerder voor cytologie beschreven resultaten,was 1-3 de kenmerkende opbrengst in deze analyse zeer laag. De opbrengst van cytologie hangt van factoren zoals specimenvoorbereiding, de ervaring van cytologist en het type van tumor af, die de veranderlijkheid in deze resultaten kan verklaren.1

patiënten met MPE kunnen klinische en radiologische verschillen vertonen in vergelijking met patiënten met benigne PE. In een studie gepubliceerd door Ferrer et al., 13 een multivariate analyse werd uitgevoerd om te bepalen welke variabelen MPE kon voorspellen. De combinatie van afwezigheid van koorts, aanhouden van symptomen langer dan een maand, bloederige PF-en CT-bevindingen die wijzen op maligne ziekte, leidde in 95% van de gevallen tot de juiste classificatie van PEs als maligne.

in onze studie voorspelden de symptomen, de duur van de symptomen of de voorgeschiedenis van een maligne ziekte geen gunstige resultaten voor PB als initiële procedure. Naar de mening van de auteurs weerspiegelen deze resultaten waarschijnlijk een gebrek aan specificiteit in de case anamnese van patiënten met PE en is niet aangetoond dat de meeste gegevens die in de klinische praktijk als verdacht van een kwaadaardige ziekte worden beschouwd, een hoge voorspellende waarde hebben.1,2,8 bovendien hield de factor” geschiedenis van kwaadaardige ziekte ” geen rekening met het tumortype, de mate van differentiatie of de initiële stadiëring.

een van de belangrijkste aspecten van deze studie kan de toepasbaarheid van de resultaten zijn. Radiologische tests en PF-analyse zijn de eerste procedures die worden uitgevoerd bij de evaluatie van patiënten met PE, en PB is de tweede stap voor niet-gediagnosticeerde gevallen. Volgens onze resultaten, Grotere pleurale effusies met meer vocht worden geassocieerd met een kwaadaardige etiologie. In deze gevallen, lijkt het uitvoeren van een PB samen met de thoracocentesis de meest geschikte benadering, vooral als de opbrengst voor cytologie laag is. In centra waar de cytologieopbrengst zeer laag is, kan PB plus cytologie als initiële techniek in patiënten met PE worden vermeld die twee derde van de hemithorax op borst X-ray bezetten.

pleurale verdikking op CT verhoogde de diagnostische opbrengst van TCPB bij patiënten met MPE en TBPE; hoewel een bepaalde trend werd waargenomen, werd deze bevinding in de bivariate analyse niet geassocieerd met statistisch significante verschillen of met het bestaan van laesies die wijzen op maligniteit op CT. De retrospectieve studieopzet kan een beperking zijn en het is mogelijk dat deze bevinding onderdiagnosticeerd werd. Aangezien dit een niet-gerandomiseerde studie was, werd PB niet systematisch als initiële procedure uitgevoerd bij alle patiënten bij wie CT werd uitgevoerd, en dit kan deze resultaten verklaren.

verschillende naaldmodellen zijn beschikbaar voor het uitvoeren van gesloten PB. De Abrams-naald wordt het meest gebruikt en heeft een hoge diagnostische opbrengst aangetoond, met name in gevallen waarin beeldgeleide PB wordt uitgevoerd en tuberculose wordt vermoed.14,15 echter, weinig studies hebben de opbrengst van TCPB in een opeenvolgende reeks van niet-geselecteerde patiënten geanalyseerd.7,9,10

in een prospectieve studie waarin de opbrengst van ULTRAGELEID PB met behulp van de Abrams-naald werd geanalyseerd in vergelijking met een Tru-cut-naald, toonde de afbeelding-geleide Abrams-naald een grotere diagnostische gevoeligheid in vergelijking met de Tru-cut-naald bij de diagnose van TBPE (81% versus 62%; P=.022).In deze studie was de diagnostische gevoeligheid van tcpb echter beter, tot 76,5% voor tuberculose. Een belangrijk aspect is dat, in tegenstelling tot eerdere rapporten, in deze studie geen patiënten met vermoedelijke tuberculose werden geselecteerd, en alle gevallen van PB werden achtereenvolgens opgenomen, ongeacht de aanwezigheid van pleurale verdikking.15

TCPB is vooral geïndiceerd bij PE met pleurale verdikking aangetoond op CT en vermoede maligne ziekte.1,8 bij patiënten met pleurale verdikking als gevolg van mesothelioom, een diagnostische opbrengst van 86% is gemeld.16 Maskell et al.17 beschreven een diagnostische gevoeligheid van 87%, voor CT-geleide TCPB bij patiënten met pleurale verdikking, ongeacht de oorzaak van de PE. In deze studie, mesothelioom was een van de meest voorkomende oorzaken van MPE, en deze entiteit presenteert meestal als pleurale verdikking of massa ‘ s geassocieerd met PE. Echter, zoals hierboven vermeld, hoewel de diagnostische opbrengst van TCPB toenam met pleurale verdikking, werd statistische significantie niet bereikt.

dit is de eerste studie die de opbrengst van gesloten TCPB analyseert bij een grote reeks niet-geselecteerde patiënten met PE. In de eerste studie gepubliceerd, McLeod et al.7 beschreven in een kleine reeks van 36 patiënten een diagnostische opbrengst voor TBPE en MPE van respectievelijk 90,9% en 50%. De hier gerapporteerde resultaten zijn vergelijkbaar voor MPE; echter, in tegenstelling tot onze studie, McLeod et al. exclusief kleine PEs. Het belangrijkste voordeel van de Tru-cut naald in vergelijking met andere soorten naald kan zijn kleine diameter, waardoor het een eenvoudige, goed verdragen procedure met een lage complicatie tarief. Dit is een van de belangrijkste redenen om de combinatie van PB met thoracocentese als een initiële procedure voor te stellen.

Ultrageleide pleurale procedures brengen minder risico ‘ s met zich mee.In dit onderzoek werden geen grote complicaties gemeld en pneumothorax trad op bij patiënten met kleine PEs (resultaten niet getoond).

Gopal et al.19 analyseerde gesloten PB trends in een ziekenhuis in de Verenigde Staten tussen 1996 en 2006. Het aantal uitgevoerde blinde PBs daalde van 77% in 1996 tot 26% in 2006 (PP

19

ondanks het belang dat beeldgeleide pleurale technieken hebben verworven, moet eraan worden herinnerd dat thoracoscopie een grotere diagnostische nauwkeurigheid biedt (meer dan 95%) en het voordeel heeft dat het een gelijktijdige therapeutische interventie is.3-5

deze studie heeft zijn beperkingen, waarvan sommige hierboven zijn besproken en typerend zijn voor een retrospectieve studie. Voorts waren alle inbegrepen patiënten van één enkel centrum, zodat kunnen de resultaten van de kenmerkende opbrengst van pleurale technieken zoals cytologie niet worden gegeneraliseerd.

de auteurs concluderen dat TCPB veilig is en een aanvaardbaar Diagnostisch rendement oplevert, met name wanneer PB wordt gecombineerd met cytologie als een initiële gelijktijdige procedure bij de evaluatie van PE van verschillende etiologieën. De toepassing van radiologische criteria kan helpen bij de selectie van patiënten bij wie de combinatie van PB en thoracocentese kan worden geïndiceerd als een initiële procedure. Er zijn echter prospectieve, gerandomiseerde studies nodig om het nut van deze criteria voor het aangeven van PB als een eerste procedure te bevestigen voordat ze in de klinische praktijk kunnen worden opgenomen.

belangenconflicten

de auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.