Vaak anorectale aandoeningen: deel I. symptomen en klachten

vaak anorectale symptomen

PRURITUS ANI

Pruritus ani is een zeer vaak voorkomend symptoom en wordt geassocieerd met een breed scala aan mechanische, dermatologische, infectieuze, systemische en andere aandoeningen (Tabel 1). Ongeacht de etiologie, de jeuk/kras cyclus wordt zelf-propageren en resulteert in chronische pathologische veranderingen die aanhouden, zelfs als de initiërende factor wordt verwijderd.

wanneer pruritus ani chronisch wordt, wordt het perianale gebied lichenified en verschijnt wit met fijne spleten (Figuur 3). Hoewel oudere teksten de nadruk legden op parasitaire besmetting, is dit een zeldzame oorzaak van pruritus ani behalve voor pinworms (Enterobius vermicularis) bij kinderen. Veel patiënten geloven pruritus ani wordt veroorzaakt door slechte hygiëne en zijn overijverig in hun pogingen om het perianale gebied schoon te maken. Overmatige reiniging, en met name het gebruik van borstels en bijtende zepen, verergert de gevoelige weefsels en verergert de aandoening. Veel patiënten hebben een onderliggende eczematoïde-type huid. Het perianale gebied kan zeer gevoelig zijn voor Parfums, zepen, kleding, stoffen, dieetopname en oppervlakkige trauma ‘ s.

afbeelding weergeven / afdrukken

figuur 3.

perianale dermatitis veroorzaakt door chronische pruritus ani.

gebruikt met toestemming van het National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rechten voorbehouden, 2001.

figuur 3.

perianale dermatitis veroorzaakt door chronische pruritus ani.

gebruikt met toestemming van het National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rechten voorbehouden, 2001.

de succesvolle behandeling van pruritus ani hangt van het erkennen van de voorwaarde af, het uitsluiten van andere potentiële diagnoses, het richten van precipiterende of verergerende Voorwaarden en het verlichten van de jeuk/krascyclus. Veel patiënten krabben overmatig tijdens de slaap en zijn zich niet bewust van hun acties. Een antihistaminicum zoals hydroxyzine hydrochloride (Atarax) genomen voor het slapengaan is vaak heel nuttig omdat het biedt zowel antipruritische en kalmerende effecten. Topische corticosteroïden zijn gewoonlijk noodzakelijk om pruritus ani onder controle te houden, maar moeten beperkt worden tot kortdurend gebruik om verdunning van de perianale weefsels te voorkomen. Dit, op zich, kan leiden tot meer pruritus. Actuele 5 percenten xylocaine zalf (lidocaïne) kan ook het jeukende gevoel verminderen en de cyclus breken. Opgemerkt moet worden dat ongecompliceerde aambeien zelden pruritus ani veroorzaken. Alleen hemorrhoidal tags die zijn ontstoken of geassocieerd met slechte hygiëne kan pruritus veroorzaken. Elke jeukende laesie die aanhoudt na een adequate behandeling moet worden biopsie.

Anale Pijn

een zorgvuldige anamnese, gericht op de aard van de pijn en het verband met stoelgang, geeft vaak de diagnose van pijn in het anorectale gebied. Pijn na een stoelgang kan optreden bij interne aambeien. Pijn tijdens stoelgang die wordt beschreven als “wordt gesneden met scherp glas” duidt meestal op een spleet. Deze pijn is het meest intens tijdens de stoelgang en meestal aanhoudt voor een uur of zo daarna. Het kan dan ofwel verminderen tot de volgende stoelgang of doorgaan, meestal in mindere mate. De pijn van anale spleet gaat vaak gepaard met heldere rode rectale bloeden en begint vaak na een harde, gedwongen stoelgang.

het acute optreden van pijn met een voelbare massa is bijna altijd het gevolg van een trombose uitwendige aambei (Figuur 4). Deze intense pijn duurt meestal 48 tot 72 uur en dan verdwijnt spontaan, maar kan enkele dagen duren om te verminderen. Interne aambeien, omdat ze boven de dentaatlijn beginnen, zijn niet pijnlijk, zelfs niet als verzakt of trombose. Op dezelfde manier veroorzaakt rectale kanker zelden pijn, tenzij het extreem gevorderd is vanwege de innervatie van het rectale gebied. Anale kanker meer in het algemeen veroorzaken pijn na invasie van de sluitspierspier. Anorectale pijn die geleidelijk begint en wordt ondraaglijk over een paar dagen kan wijzen op infectie. Een tedere plek kan een abces signaleren. Anale pijn vergezeld van koorts en onvermogen om urine signalen perineale sepsis passeren en is een medische noodsituatie.

afbeelding weergeven / afdrukken

figuur 4.

externe aambei na zeven dagen trombose.

gebruikt met toestemming van het National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rechten voorbehouden, 2001.

figuur 4.

externe aambei na zeven dagen trombose.

gebruikt met toestemming van het National Procedures Institute, Midland, Mich. Alle rechten voorbehouden, 2001.

Proctalgie fugax is een unieke Anale Pijn. Patiënten met proctalgie fugax ervaren ernstige episodes van krampachtige pijn die vaak ‘ s nachts optreden. Proctalgie fugax kan slechts eenmaal per jaar voorkomen of kan optreden bij golven van drie of vier keer per week. Elke episode duurt slechts enkele minuten, maar de pijn is ondraaglijk en kan gepaard gaan met zweten, bleekheid en tachycardie. Patiënten ervaren urgentie om te poepen, maar passeren geen ontlasting.

er is geen specifieke etiologie gevonden, maar proctalgie fugax kan in verband worden gebracht met spastische samentrekkingen van het rectum of de spierbeenbodem bij het prikkelbare darmsyndroom. Andere niet bewezen associaties zijn voedselallergieën, vooral voor kunstmatige zoetstoffen of cafeïne. De geruststelling dat de aandoening goedaardig is kan nuttig zijn, maar er kan weinig worden gedaan om proctalgie fugax te behandelen. Medicijnen zijn niet nuttig omdat de episode waarschijnlijk voorbij is voordat de drugs actief worden. Zitten in een bad met warm water of, als alternatief, het aanbrengen van ijs kan symptomatische verlichting bieden. Een lage dosis diazepam (Valium) voor het slapengaan kan nuttig zijn in gevallen van frequente en invaliderende proctalgie fugax.

knobbel / voelbare massa

wanneer een voelbare massa wordt ontdekt in het anale gebied, kan de patiënt bezorgd zijn over kanker of aannemen dat de massa een aambei is. Anale of perineale “klontjes” kan te wijten zijn aan een breed scala van aandoeningen, waaronder condyloma, molluscum contagiosum, aambeien (trombose, tags of verzakte), poliepen, sentinel tags met betrekking tot spleet, of kanker. Volledige beoordeling, inclusief een gedetailleerde geschiedenis, inspectie, palpatie, anoscopie en, in sommige gevallen, biopsie, sigmoidoscopie of colonoscopie, is nodig om de exacte aard van deze laesies te bepalen. Rectale massa ‘ s zullen verder worden besproken in Deel II van dit artikel.

rectale bloeding

vele aandoeningen kunnen rectale bloeding veroorzaken (Tabel 2), maar alle gevallen van rectale bloeding moeten worden geëvalueerd en de oorzaak moet worden geïdentificeerd. Zelfs het af en toe vinden van bloed op toiletpapier na een stoelgang (“wipe hematochezia”) moet serieus worden genomen.4 significante pathologische voorwaarden zoals kanker en poliepen kunnen met tussenpozen bloeden. Een studie van patiënten die zich presenteren aan familie physicians5 vond de meest voorkomende oorzaken van rectale bloeden aambeien, kloven en poliepen (Tabel 3). De auteurs van die studie concludeerden dat als een van deze veelvoorkomende aandoeningen werd geïdentificeerd als de waarschijnlijke plaats en oorzaak van bloedingen, colonoscopie en andere onderzoeken meestal niet nodig waren. Indicaties voor verder onderzoek omvatten oudere leeftijd, significante familiegeschiedenis van darmziekte of kanker, en nonresolution van het bloeden na behandeling van de aandoening die wordt verondersteld om de bron van het bloeden. Een volledig onderzoek van de dikke darm is verplicht als rectale bloeding gepaard gaat met systemische symptomen, als er een klinisch vermoeden is van proximale ziekte en als de oorzaak van rectale bloeding niet gemakkelijk kan worden vastgesteld.

moeilijkheden bij het passeren van stoelgang

de term constipatie kan verschillende betekenissen hebben. Patiënten kunnen de term gebruiken om aan te geven het ontbreken van een drang om te ontlasten, een verminderde frequentie van stoelgang, moeite met het passeren van harde scybalous ontlasting, het gevoel van onvolledige evacuatie of langdurige overbelasting op het toilet. In het algemeen wordt constipatie beschouwd als minder dan drie stoelgang per week in een persoon die dagelijks ten minste 19 g vezels verbruikt. Deze voorwaarde kan toe te schrijven zijn aan dieet, medicijnen, functionele stoornissen, endocriene en metabolische wanorde, collageen vasculaire ziekte, centrale of perifere neuromusculaire wanorde of colonische inertie. Het is noodzakelijk dat de arts obstructie van letsels of pijnlijke anale letsels uitsluit.6

fecale impactie

fecale impactie kan optreden met constipatie of fecale incontinentie (“overflow”). Het komt vaak voor bij bedlegerige of verpleeghuis patiënten of na een cerebrale vasculaire ongeval en is de meest voorkomende gastro-intestinale aandoening die optreedt bij patiënten met een ruggenmerg letsel. Medicijnen zoals narcotica predisponeren voor dit probleem, en het is een veel voorkomende complicatie van anorectale procedures als gevolg van reflexspasme van de anale sluitspier. De patiënt kan zich presenteren met acute buikpijn of chronische obstructie van de dikke darm. Rectaal onderzoek onthult harde, omvangrijke ontlasting. Medische therapie wordt meestal eerst geprobeerd in een anders ambulante patiënt. Zorgvuldige toediening van een of twee klysma ‘ s (vloot) in de bolus om de ontlasting te verzachten en te hydrateren moet een uur later worden gevolgd door de toediening van een minerale olie klysma om te helpen bij het passeren van de verzachte ontlasting.

handmatige disimpactie is vereist bij de meeste patiënten. Dit kan een circumanal blok van de anale musculatuur met lokaal verdovingsmiddel vereisen. Een veldblok met vier kwadrant zorgt voor volledige spierontspanning en een pijnloze disimpactie. Na disimpactie moet een darmprogramma worden gestart dat het gebruik van een laxeermiddel, stoelverzachters en/of klysma ‘ s omvat om herhaling te voorkomen. Als impactie terugkeert, is het belangrijk om uit te sluiten een anatomische oorzaak van obstructie zoals een anale of rectale strictuur of tumor.

fecale incontinentie

fecale incontinentie is de onbedoelde passage van flatus, vloeibare of vaste ontlasting. Normale continentie hangt af van vele onderling samenhangende factoren, waaronder het volume en de consistentie van de ontlasting, de functie van de dikke darm, de rectale compliance, het rectale gevoel en de sluitspierfunctie. Patiënten kunnen gedeeltelijk of volledig incontinent zijn. Het is belangrijk om fecale impactie met overloop uit te sluiten voordat u een pathofysiologische oorzaak zoekt voor ongecontroleerde passage van vloeibare ontlasting. Patiënten met een risico op fecale incontinentie zijn ouderen, geesteszieken en parous vrouwen, met name die met een geschiedenis van sluitspier schade tijdens de bevalling.

fecale incontinentie met een significante afname van de sfincterton kan worden veroorzaakt door voorafgaande anorectale operatieve procedure of geboorteschade. Obstetrische schade kan directe sluitspier verstoring (meestal anterieure) of letsel aan de pudendale zenuwen. Niet zelden kunnen deze gelijktijdig optreden. Neuropathie, met name die geassocieerd met diabetes mellitus, kan resulteren in fecale incontinentie. Andere oorzaken zijn rectale prolaps, diarree Staten, straling letsel aan het rectum en overloop fecale incontinentie secundair aan impactie.

digitaal onderzoek van de patiënt met fecale incontinentie omvat palpatie voor spierafwijkingen van de sluitspier, beoordeling van rust-en knijpdruk van de sluitspier en testen van de sensorische anocutane reflex. Het strelen van de huid van het anale gebied, gewoonlijk met het einde van een paperclip, zou een samentrekking (“knipoog”) van de anale musculatuur moeten veroorzaken. In geselecteerde gevallen kunnen aanvullende studies bestaan uit Anale manometrie om de sfincterdruk objectief te meten, endo-anale echografie om de sfincter morfologisch te visualiseren op zoek naar discrete defecten, en elektromyelografische of pudendale zenuwterminale motorische latenties om denervatieschade te beoordelen.Fecale incontinentie kan de normale activiteiten ernstig verminderen of beperken en de verzorging van reeds kwetsbare patiënten bemoeilijken. De behandeling is over het algemeen gericht op de onderliggende oorzaak en het minimaliseren van symptomen. Discrete spierblessures worden meestal het best behandeld door chirurgische sluitspier reparatie. Fecale incontinentie secundair aan neuropathie wordt behandeld met bulk-en antimotiliteitsmiddelen. Bekkenbodemversterking met biofeedback is ook een nuttige modaliteit.