vacuüm-ondersteunde abdominale sluiting Is veilig en effectief: een cohortonderzoek bij 74 opeenvolgende patiënten

Abstract

Achtergrond. Vacuum-assisted closure (VAC) is in veel gevallen de voorkeursbehandeling geworden bij patiënten met abdominale catastrofes. Deze studie beschrijft het gebruik en de resultaten van ABThera KCI® VAC in de regio Zuid-Denemarken met een bevolking van ongeveer 1.202 miljoen inwoners. Methode. Een prospectieve multicenter studie met alle patiënten behandeld met VAC gedurende een periode van elf maanden. Resultaat. In totaal werden 74 opeenvolgende patiënten opgenomen. De mediane leeftijd was 64,4 (9-89) jaar, 64% was mannen en de mediane body mass index was 25 (17-42). De behandelingsduur van VAC was mediaan 4,5 (0-39) dagen met mediaan 1 (0-16) verbandveranderingen. Zeventig procent van de patiënten ging naar de intensive care. De 90-dagen mortaliteit was 15%. Een secundaire sluiting van de fascia werd verkregen bij 84% van de overlevende patiënten. Slechts één patiënt ontwikkelde een enteroatmosferische fistel. Patiënten met secundaire sluiting hadden minder kans op het ontwikkelen van grote hernia ‘ s en hadden een betere zelfevalueerde fysieke gezondheidsscore (p < 0,05). Er werd geen verschil in geestelijke gezondheid gevonden. Conclusie. De abdominale VAC behandeling bij patiënten met abdominale catastrofes is veilig en met een relatief lage complicatie rate. Of het beter zou kunnen zijn dan conventionele behandeling met primaire sluiting indien mogelijk, moet nog worden bewezen in een gerandomiseerde studie.

1. Inleiding

het verlaten van de buik na noodlaparotomie is toegenomen populariteit in de afgelopen decennia. Veel voorkomende indicaties zijn chirurgie voor abdominale bloeding (traumatische/niet-traumatische), peritonitis (gegeneraliseerde of lokale), acute pancreatitis, abdominale compartiment syndroom (ACS), fascia dehiscentie, en voorwaarden met geplande tweede blik . De methode erft een reeks problemen, zoals beheer van de open buik, secundaire sluiting van de fascia, de ontwikkeling van ventrale hernia ‘ s en enteroatmosferische fistels. Verschillende methoden en strategieën zijn aangevoerd om de complicaties en lagere verpleegvereisten te minimaliseren. ABThera KCI is speciaal ontwikkeld voor abdominale VAC .

een van de belangrijkste resultaten van de behandeling met open buik is de mortaliteit, waarvan is gemeld dat deze varieert tussen 18 en 65%, afhankelijk van de selectie van de patiënt. Een ander belangrijk resultaat is de secundaire sluiting van de fascia om de ontwikkeling van symptomatische ventrale hernia ‘ s te voorkomen. Het percentage verkregen secundaire fascia-sluiting varieert tussen 48 en 100%, afhankelijk van de selectie van de patiënt en de indicatie van de behandeling . Ten slotte is de zelf-geëvalueerde kwaliteit van leven belangrijk, maar zelden gerapporteerd.

het doel van deze studie was het prospectief evalueren van het gebruik van open buik met KCI ABThera VAC® in een welomschreven geografisch gebied (regio van Zuid-Denemarken) met speciale aandacht voor indicaties, verloop van de behandeling, secundaire fascia closure rate, fistelvorming, incisional hernia formation, self-beoordeelde kwaliteit van leven en mortaliteit.

2. Materiaal en methoden

de studie werd ontworpen als een prospectieve cohortstudie, met inbegrip van alle acute ziekenhuizen in de regio Zuid-Denemarken met een bevolking van ongeveer 1,202 miljoen inwoners. De patiënten werden opgenomen in de periode van 1 februari tot 31 December 2013 in het Universitair Ziekenhuis van Odense en van 1 April tot 31 December 2013 in de districtsziekenhuizen (Svendborg, Esbjerg en Aabenraa). Tijdens de VAC-behandeling kregen alle patiënten antibiotica volgens de afdelingsinstructies.

Achtergrondgegevens (leeftijd, geslacht, medische voorgeschiedenis en BMI) werden verkregen uit het medisch dossier van de patiënt. Tijdens de behandeling werd de gastro-intestinale functie (maag aspiratie en stoelgang) beoordeeld en werd dagelijks vocht uit het VAC-systeem gemeten. Bij elke verbandwisseling moet een bacteriewissel worden genomen van de fascia-randen en de buikholte voor kweek. De omtrek van het fascia defect werd getekend op een doorschijnend steriel verband geplaatst over de buik. Vervolgens werd het verband verwijderd voor een latere berekening van het gebied van de buikwond. Bovendien werd een foto van het defect genomen voor documentatie voordat het VAC-systeem werd toegepast. De oppervlakte van het steriele verband werd later overgebracht op een karton met bekende papierdichtheid, gewogen met behulp van een precisiepapier gewicht (Jennings JZ 560 schaal), en de oppervlakte van het defect werd berekend met behulp van de volgende vergelijking:er werd geregistreerd of een volledige gezichtsafsluiting mogelijk was en op welke postoperatieve dag. Het type sluiting werd geregistreerd samen met eventuele complicaties tijdens VAC-behandeling. Mortaliteit tijdens VAC behandeling en binnen 30 dagen werd geregistreerd. De toegepaste negatieve druk varieerde tussen 25 en 125 mmHg, afhankelijk van de keuze van de chirurg.

succesvolle behandeling werd gedefinieerd als secundaire hechting van de fascia na VAC-behandeling, zonder de noodzaak van mesh. Gevallen waarin een tweede lijn VAC behandeling nodig was, werden niet succesvol geclassificeerd, samen met onvolledige secundaire sluiting van de fascia en het gebruik van gaas in verband met secundaire sluiting.

drie maanden na beëindiging van de VAC-behandeling werden alle overlevende patiënten uitgenodigd voor een follow-up. Dit omvatte een lichamelijk onderzoek op klinische detecteerbare buikwanddefecten, en de patiënten werd gevraagd een vragenlijst in te vullen om hun gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (SF-36v2®) te beoordelen. De antwoorden werden geanalyseerd met behulp van de geautoriseerde scoresoftware (QualityMetric Health Outcomes TM Scoresoftware). De gegevensanalyse werd uitgevoerd gebruikend het StataIC 12 programma en waren gebaseerd op-test (numerieke gegevens) en chi2-tests (categorische gegevens). Een waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

3. Resultaten

3.1. Indicaties voor open buik

in totaal werden 74 opeenvolgende patiënten geïncludeerd in de studie. De patiënten werden onderverdeeld in 6 verschillende groepen volgens de indicaties voor behandeling met open buik (Tabel 1). De meest voorkomende onderliggende pathologie omvatte 19 patiënten met intestinale perforaties, 12 met anastomotische dehiscentie, 10 met ileus, en 6 met gescheurde abdominale aorta aneurysma. Abdominal compartiment syndrome (ACS) werd gedefinieerd als patiënten die laparotomie ondergingen als gevolg van abdominale hypertensie met een begin van manifest multi-orgaanfalen of waarbij primaire sluiting niet mogelijk was. Bij deze patiënten was de onderliggende pathologie gescheurd abdominaal aortaaneurisme (5), ernstig darmoedeem na abdominale operatie (5), ileus (3), intestinale ischemie (3), en intraperitoneale bloedingen (1). Indicaties voor tweede blik waren intestinale ischemie, schade controle chirurgie, en inspectie van een anastomose. Als een patiënt één of meer sessies VAC-behandelingen had na een poging tot secundaire sluiting, werd alleen de initiële opgenomen. De groep van anderen omvatte één patiënt met een groot buikwanddefect na necrose van de fascia en één patiënt met een geïnfecteerd ventraal hernia mesh. De laatst genoemde was de enige patiënt, die een enteroatmosferische fistel ontwikkelde tijdens VAC behandeling. De fistel zat op het ileum.

3.2. Proceduregerelateerde gegevens

in totaal overleefden 70 patiënten (94,6%) tot beëindiging van de VAC-behandeling. Een succesvolle behandeling, gedefinieerd als volledige secundaire sluiting van de fascia zonder mesh onmiddellijk na VAC-behandeling, werd verkregen bij 84,3% (Tabel 2). Vijf patiënten hadden een tweede VAC-behandeling nodig na de initiële sluiting, en deze werden opgenomen in de niet-succesvolle groep.

3.3. Hernia en kwaliteit van leven bij Follow-Up

drie maanden na de behandeling waren 63 van de 74 patiënten nog in leven. En van deze, aanvaardden 59 deel te nemen aan een follow-up en vulden de SF-36® kwaliteit van leven vragenlijst. Klinische evaluatie toonde incisionele hernia aan bij 10 van de 59 patiënten (Tabel 3).

3.4. Microbiële resultaten

van de 74 geïncludeerde patiënten werden resultaten voor intra-abdominale bacteriegroei analyse verkregen bij 63 patiënten. Eenendertig had slechts één swap genomen, en van deze 20 vertoonde bacteriële groei. 32 hadden meerdere opeenvolgende swaps genomen in verband met verbandwijzigingen. Hiervan waren er 20 positief en bleven positief tijdens de behandelingsperiode, 4 negatief en bleven negatief, 5 gingen van aanvankelijk positief naar negatief en 3 gingen van aanvankelijk negatief naar positief. De meest voorkomende gecultiveerde bacteriën waren Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis en E. coli (Tabel 4).

4. Discussie

succesvolle behandeling, gedefinieerd als het bereiken van volledige secundaire sluiting van de fascia, zonder daaropvolgende herhaling van de VAC-behandeling, werd waargenomen bij 84,3% van de patiënten. Risicofactoren voor onsuccesvolle behandeling waren vrouwelijk zijn, met een reeds bestaande ventrale hernia, langdurige VAC-behandeling en een groot wondgebied. Bij traumapatiënten werd in alle gevallen secundaire sluiting verkregen, terwijl ACS-patiënten het laagste sluitingspercentage hadden van 78,6%. Bij de drie maanden follow-up hadden 5 van de 59 patiënten een symptomatische ventrale hernia ontwikkeld, wat op herstel wees. Bij nog eens 10 patiënten had zich een kleine ventrale hernia ontwikkeld. Het is niet verwonderlijk dat de ontwikkeling van hernia significant hoger was in de groep patiënten met een niet succesvolle behandeling, waar alle een ventrale hernia vertoonden bij de follow-up. Bij de twee patiënten met een geïnfecteerde mesh en necrose van de fascia was het doel van VAC-behandeling niet het verkrijgen van secundaire sluiting van de fascia. De mate van ventrale hernia-ontwikkeling was vergelijkbaar met de gerapporteerde (2-20%) na laparotomie met primaire fascia-sluiting . Helaas konden we geen informatie krijgen over de ontwikkeling van ventrale hernia bij degenen die de follow-up niet bijwoonden. Het is mogelijk dat na de drie maanden van onze opvolging extra ventrale hernia ‘ s kunnen optreden.

het percentage secundaire sluitingen varieert sterk in de literatuur, afhankelijk van indicaties voor VAC, gebruikte techniek en de onderliggende ziekte. Over het algemeen worden de beste resultaten verkregen bij traumapatiënten die een schadecontroleoperatie ondergaan met secundaire sluitingspercentages tot 100%, zoals verkregen in onze studie. Het gebruik van VAC bij de behandeling van diffuse peritonitis/abdominale sepsis is de afgelopen jaren vaker voorgekomen. De resultaten zijn tegenstrijdig. In sommige studies verhoogt VAC-behandeling significant de mate van fasciesluiting (73% versus 53%) en vermindert de mortaliteit in vergelijking met primaire abdominale sluiting . Anderen beweren dat relaparotomie op aanvraag net zo effectief is als open buik met VAC . Onze sluitingspercentages bij peritonitis patiënten zijn vergelijkbaar met de eerder gemelde , maar onze mortaliteit van slechts 10% bij deze patiënten is lager dan de gerapporteerde 30% mortaliteit. De selectie van patiënten is hierbij een belangrijke factor. Andere belangrijke factoren bij het verkrijgen van fascia sluiting zijn de duur van de VAC behandeling en het gebied van de open wond. Ook de techniek voor het gebruik van VAC kan belangrijk zijn .

een gevreesde complicatie van open buik is de vorming van enteroatmosferische fistels, en de belangrijkste oorzaken zijn iatrogene serosale snijwonden, mechanische irritatie door kleefmateriaal en hechting splitsing . De incidentie van fistelvorming varieert tussen 3 en 17% . Eén patiënt in onze studie (1,4%) ontwikkelde een fistel als gevolg van VAC behandeling. Dit is laag in vergelijking met het tarief dat in de literatuur wordt gegeven maar toont aan dat de fistelvorming nog een complicatie is om te overwegen .

VAC-behandeling in diermodellen bleek de bacteriebelasting te verminderen en infecties te helpen genezen . Hetzelfde effect is echter niet waargenomen in klinische omstandigheden, waar de ontwikkeling van superinfecties belangrijk kan zijn . In ons onderzoek hebben slechts 5 patiënten van 25 Met aanvankelijk positieve bacteriegroei de intraperitoneale bacteriën tijdens VAC-behandeling verwijderd, ongeacht de huidige antibioticabehandeling. Drie patiënten met een initiële steriele cultuur raakten geïnfecteerd. De aanwezigheid van Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis en E. coli duidt op besmetting van het maag-darmkanaal, terwijl de aanwezigheid van bijvoorbeeld Pseudomonas aeruginosa wijst op nosocomiale infectie. Een op maat gemaakte behandeling met antibiotica op basis van de resultaten van culturen van buikvocht kan een potentieel hebben om de behandeling van de patiënt te verbeteren. Verdere prospectieve studies zijn nodig om het probleem op te lossen.

een ander belangrijk resultaat is de zelf-geëvalueerde kwaliteit van leven. Patiënten met niet succesvolle behandeling beoordeelden hun fysieke gezondheid significant lager dan patiënten in de succesvolle groep, wat te verwachten was. Het verschil was niet alleen statistisch significant, maar ook klinisch relevant. Studies hebben aangetoond dat patiënten die werden behandeld met open buik, die sluiting van de fascia konden bereiken, dezelfde kwaliteit van leven hadden als andere patiënten die een soortgelijke operatie ondergingen of als de algemene populatie , terwijl patiënten met een incisionele hernia lager scoorden . Dit laatste resultaat werd in deze studie bevestigd. Echter, deze bevindingen worden onderworpen aan confounders, zoals comorbiditeit en de aanwezigheid van stomas, die de fysieke kwaliteit van leven zal beïnvloeden. Het relatief lage aantal patiënten in deze studie maakte onvoldoende statistische analyse van dit probleem mogelijk. Het verschil in lichamelijke gezondheid had geen invloed op de geestelijke gezondheid. Dit kan worden verklaard door het feit dat de patiënt ondanks hun fysieke handicap gewoon dankbaar was voor het hebben overleefd een ernstige en levensbedreigende ziekte of aandoening. De mortaliteit na drie maanden was 15%, het hoogste in de ACS-groep. Complicaties bij VAC-behandeling werden in geen van de mortaliteitsgevallen waargenomen.

het multicenterontwerp waarbij verschillende artsen in verschillende medische centra betrokken zijn, is een beperking in onze studie, omdat een goede techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van de open buik VAC materialen essentieel is voor het succes van de behandeling . Het blijkt dat de indicatie voor behandeling met open buik doorslaggevend is voor het resultaat. Echter, de resultaten van onze studie toonden aan dat de abdominale VAC behandeling, in de behandeling van patiënten met abdominale catastrofes, veilig is met een relatief lage complicatie rate. Of het beter zou kunnen zijn dan conventionele behandeling met primaire sluiting indien mogelijk, moet nog worden bewezen in een gerandomiseerde studie.

belangenconflicten

de auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.

Dankbetuigingen

de auteurs werden gesteund door regio Zuid-Denemarken, met betrekking tot salarisfondsen.