Wat Werkt? Wat Maakt Het Uit?

de technologie waarover de huidige phaco-chirurgen beschikken, is verre van de instrumenten die 15 jaar geleden bestonden, en de meeste chirurgen waarderen dit feit. “Alle machines vandaag van grote fabrikanten presteren echt goed,” merkt Louis D. Nichamin, MD, medisch directeur van de Laurel Eye Clinic in Brookville, Pa., die Bausch & Lomb ‘ s Millennium gebruikt. “Op dit moment heeft deze technologie een ongekend niveau bereikt.”

echter, niet alle technologie is even belangrijk wanneer je in de loopgraven het elke dag gebruikt. Sommige ontwikkelingen klinken in theorie beter dan ze in de praktijk blijken te zijn; andere krijgen veel hype, maar blijken meer blaffen dan bijten. Om te helpen uitzoeken wat er echt toe doet, vroegen we een aantal phaco-chirurgen om te praten over de kenmerken van hun favoriete machines die ze het belangrijkst vonden.

High-Tech Fluidics

” tegenwoordig leveren alle machines van grote fabrikanten veel verfijndere fluidics dan voorheen,” zegt Dr.Nichamin. “Leren hoe je die technologie het beste kunt gebruiken om het nucleaire demontage-en aspiratieproces te ondersteunen, is waar het rubber de weg ontmoet.”

chirurgen waarderen de fluidic opties die beschikbaar zijn als onderdeel van het geavanceerde Stromingssysteem in Bausch & Lomb ‘ s Millennium.Dr. Nichamin zegt dat hij altijd de voorkeur heeft gegeven aan de venturi-technologie van het Millennium, waardoor hij snel en efficiënt kan werken. “In het verleden sommige fabrikanten verouderd deze technologie, zeggen dat het was te snel, te gevaarlijk,” merkt hij op. “Maar vandaag, peristaltische systemen zijn gekomen om die verhoogde efficiëntie na te bootsen.”(Bausch & Lomb merkt op dat het geavanceerde Flowsysteem van het Millennium en de aangepaste besturingssoftware u nu laten kiezen tussen een venturi-of peristaltisch systeem.)

Aron Rose, MD, associate clinical professor aan de Yale University Schools of Medicine and Nursing and in private practice in New Haven, Conn., maakt gebruik van Amo ‘ s Sovereign phaco systeem, en is met behulp van de nieuwste software-upgrade, WhiteStar ICE, voor enkele maanden. Hij meldt dat het onder andere zorgt voor “buitengewone” kamerstabiliteit. “Ik heb een virtuele afwezigheid van post-occlusie piek,” zegt hij. Volgens AMO, de upgrade bevat een kamer stabilisatie omgeving functie die proactief past vacuüm niveaus binnen milliseconden van een occlusie. (Zie grafiek, blz. XX.)

Jack A. Singer, MD, in private praktijk bij Singer Eye Center in Randolph, Vt., gebruikt het Ocusystem-voordeel van Surgical Design sinds 1988. Hij zegt dat het beheersen van de intraoculaire omgeving zijn topprioriteit is. “De piekspanningspreventie in het nieuwe Ocusystem-voordeel biedt echte piekspanningspreventie, niet alleen dempen of verminderen,” zegt hij. “Het is zo goed dat ik geen compromissen hoef te sluiten met flow en vacuum. Ik heb gewerkt met debietsnelheden tot 48 cc per minuut, met vacuümlimieten ingesteld op 500 mmHg, en ik hoef me geen zorgen te maken over pieken of kamerschommelingen.”

Dr. Singer is ook onder de indruk van de automatische “freeflow” – functie van het systeem. “Een speciaal ventiel zorgt ervoor dat de afzuigstroom de pomp kan omzeilen”, legt hij uit. “De infusie stroomt vrij in het oog en uit gewoon met behulp van de zwaartekracht, het verstrekken van genoeg tractie om te trekken kleine strengen van de lens cortex in de poort. Het is de veiligste manier om schoon te maken en te werken in de buurt van de lenscapsule. Als de tip is afgesloten, elk vacuüm bouwt zich heel langzaam op, en is zeer minutieus—ik heb het eens gemeten op 4 of 5 mmHg. En de voetschakelaar maakt het gemakkelijk om heen en weer te gaan tussen het gebruik van de pomp en lineaire freeflow.”

Dr. Nichamin geeft een waarschuwing met betrekking tot vacuümniveaus bij het vergelijken van phaco-machines. “Sommige bedrijven tout ultra-hoge vacuüm niveaus,” zegt hij. “Het gelijkstellen van hetzelfde vacuümniveau op twee verschillende machines kan echter misleidend zijn. De impact van dat aantal hangt af van het kaliber van de naald en andere fluïdische parameters. In ieder geval is de ultieme zoektocht niet noodzakelijk voor de hoogste numerieke waarden. We gebruiken allemaal hogere niveaus van vacuüm dan we gewend waren, maar er is een beetje hype over hoe belangrijk dat aantal is.

voorspelbaarheid

James A. Davison, MD, FACS, who practices at The Wolfe Eye Clinic in Marshalltown, Iowa, primary uses Alcon ‘ s Infiniti. Hij zegt dat het belangrijkste aspect van elk phaco-systeem de voorspelbaarheid is. “Wanneer je apparatuur gebruikt, “merkt hij op,” moet het zich gedragen zoals je denkt dat het gaat. Het is alsof je piano speelt; als je goed gerepeteerd bent, gebeuren de dingen sneller dan je kunt denken. Als je je voet een centimeter naar beneden duwt, verwacht je een bepaald soort gedrag te zien aan de punt. Als je niet precies krijgt wat je verwacht, kun je jezelf in een moeilijke situatie bevinden.”

Dr. Davison zegt dat hij de Infiniti zeer voorspelbaar vond. “Ik gebruik af en toe een ander groot phaco-systeem,” zegt hij, “maar als je duizenden keren iets doet, begin je subtiele verschillen tussen machines te merken. Ik vind dat het andere systeem me niet hetzelfde niveau van voorspelbaarheid en controle geeft.”

de voors en tegens van riemen en fluitjes

de meeste van de huidige phaco-systemen stellen een chirurg in staat om energie-en fluidicsinstellingen in opmerkelijke mate aan te passen. Omdat een overvloed aan opties zowel een zegen als een vloek kan zijn, vroegen we onze chirurgen hoeveel ze dit aspect van de machines van vandaag waarderen—en hoeveel ze daadwerkelijk gebruik maken van alle opties die voor hen open staan.

Staar ‘ s Sonic Wave ontvangt hoge cijfers voor duurzaamheid, prestaties en betrouwbare klantenservice.

duurzaamheid en klantenservice

David W. Shoemaker, MD, oprichter van het Center for Sight in Sarasota, Fla., gebruikt Staar ‘ s sonic Wave phaco systeem. Hij zegt dat als een zelf-beschreven “vlees en aardappelen” gebruiker, hij waardeert instrument levensduur. “De Sonic Wave levert de kenmerken die ik zoek—volgbaarheid, minimale chatter en grote kamer hydrodynamica—en het is een werkpaard,” zegt hij. “Het werkt dag in dag uit. We hebben 35.000 zaken gedaan met deze machines, en ze blijven neuriën als de Eveready battery reclame.”

Dr. Shoemaker zegt dat toen zijn praktijk vijf jaar geleden de Staar-machines kocht, hij en zijn collega ‘ s alles op de markt probeerden. “Ik vond destijds dat dit zonder meer de beste machine was”, zegt hij. “Het gaf ons geweldige intraoperatieve prestaties. Natuurlijk is er veel gebeurd in de afgelopen vijf jaar. Ik blijf wachten tot deze machines breken zodat ik een aantal nieuwe kan proberen, maar ze breken niet!”

Dr. Shoemaker merkt op dat de eigenaar van een ambulantechirurgiecentrum zich ook zorgen zal maken over service en kosten.

chirurgen merken op dat naast het snel verwijderen van zachte staar zonder echografie, Aqualase (Alcon”s Infiniti) nuttig is voor specifieke taken zoals het wegspoelen van epitheliale cellen, en zeggen dat de gladde tip maakt deze procedures veiliger.

” als eigenaren van een operatiecentrum geven we om dingen als wegwerpbuizen, die de Sonic Wave biedt,” zegt hij. “En de service is uitstekend geweest—we hebben een geweldige relatie met het bedrijf. We hebben wel een back-up machine als iets gerepareerd moet worden, maar in zeldzame gevallen kunnen beide machines een soort werk nodig hebben. Binnen 24 uur krijgen we een nieuwe machine. Als een handstuk verslijt, vervangen ze het snel. Ze laten onze machines draaien.”

energie in het oog minimaliseren

een ander punt waar onze chirurgen het over eens waren, was het belang van technologie die de hoeveelheid energie in het oog vermindert. Dr. Rose zegt dat hij onvoorbereid was op de voordelen van de micropulse technologie die werd gebruikt in AMO ‘ s soevereine phaco systeem toen hij het voor het eerst tegenkwam. “Sovereign’ s WhiteStar-technologie vermindert drastisch de hoeveelheid totale ultrasone energie die in het oog wordt geleverd, terwijl de efficiëntie wordt verbeterd, ” zegt hij. “Volgbaarheid is sterk verbeterd, postop ontsteking is verminderd en postop visuele acuities mijn patiënten zijn verbeterd.

” bovendien, “vervolgt hij,” heb ik in vivo thermische metingen uitgevoerd en gevonden dat de phaco tip altijd koel blijft, ongeacht de nucleaire dichtheid, zodat de kans op wondverbranding in wezen wordt ontkend.”Dr. Rose zegt dat hij veel bimanuele chirurgie doet door middel van strakke incisies met behulp van Mouwloze instrumenten, dus dit is van groot belang voor hem. Hij merkt ook op dat variabele WhiteStar (versie 6.0) hem “een buitengewone mate van controle heeft gegeven over elk aspect van ultrageluid en fluidics,” waardoor hij de levering van ultrageluid nog verder kan verminderen.

chirurgen zeggen dat ze waarde hechten aan de voorspelbaarheid van Alcon ‘ s Infiniti, evenals opties zoals Hyperpulse modulatie, die de energieniveaus vermindert en de volgbaarheid verhoogt.

Dr. Rose zegt dat hij ook Amo ‘ s nieuwste software upgrade gebruikt, WhiteStar ICE. (Volgens AMO zorgt ijs ervoor dat een uitgebalanceerde zoutoplossing aan het begin van elke energiepuls tussen de phaco-punt en het cataractmateriaal stroomt, wat als een voorbijgaande cavitatieversneller werkt en de snijefficiëntie verbetert.) “Klinisch, dit geeft me nog betere volgbaarheid, evenals het gebruik van minder phaco energie en lagere volumes van BSS. Dit kan vooral nuttig zijn voor gevallen met kwetsbare cornea endotheel.”

Chamber Stabilization Environment technology (CASE) maakt deel uit van de Sovereign ‘ s WhiteStar ICE upgrade. Volgens AMO, het vermindert piek met ongeveer 56 procent bij het gebruik van een 20-ga. tip.

Dr. Singer, die chirurgie uitvoert met het Ocusystem-voordeel van het chirurgisch ontwerp, gebruikt zijn vermogen om de energieafgifte aan te passen aan elke graad van lensdichtheid en om de effectiviteit van specifieke manoeuvres te maximaliseren. “Ik gebruik vier verschillende dienstcycli”, zegt hij. “Je kunt niet alleen de dienstcycli programmeren, je kunt ook de lengte van de burst en de lengte van de pauze programmeren .”Dr. Singer heeft succes gemeld in het verfijnen van al deze kenmerken om chatter bij de lenspunt te verminderen en te creëren wat hij noemt “magnetische volgbaarheid” met behulp van de Cobra tip van het systeem.

Dr. Davison, die Alcon ‘ s Infiniti gebruikt, zegt dat de programmeerbare energietoevoer van de machine goed werkt door kleine hoeveelheden phaco-energie effectief te gebruiken. Hij is voorstander van de” hyperpulse ” modulatie. “Het maakt je ultrasone energiegebruik nog lager, omdat je de energie niet continu gebruikt”, zegt hij. “Al deze dingen helpen je om het stuk vast te houden en het materiaal te tekenen met minder phaco-energie. Het blijft aan de punt, wat het proces een stuk makkelijker maakt.”

chirurgen zeggen dat het Ocusystem echte piekpreventie biedt (niet demping) en zeer aanpasbare energieafgifte mogelijk maakt.

Lensverwijdering zonder Ultrasound

als onderdeel van de drive om de warmte in het oog te minimaliseren of te elimineren, hebben fabrikanten veel alternatieven ontwikkeld voor standaard ultrasound, zoals de lage frequentie emulgator van het Sonic Wave system (40-500 Hz), die volgens Staar tot 1000 keer minder energie verbruikt dan standaard ultrasound. Op basis van dit idee ontwikkelde Alcon Aqualase, een niet-ultrasoon alternatief dat vloeibare micropulsen gebruikt om een cataracteuze lens te breken. Echter, deze technologie heeft grenzen, met name een onvermogen om gemakkelijk te breken zeer dichte staar. (Een sceptische chirurg merkt op dat zachte staar kan worden opgezogen zonder gebruik te maken van ultrasone energie of Aqualase, hoewel hij toegeeft dat er een voordeel zou kunnen zijn als Aqualase werden gebruikt in combinatie met andere technologische ontwikkelingen zoals Neosonix, waardoor de phaco tip te oscilleren.)

het Horizon Phacoemulsificatiesysteem van American Optisurgical biedt een volledig gamma aan functies en programmeerbaarheid in een lichtgewicht, draagbare unit.Jeffrey D. Horn, MD, medisch directeur van Vision for Life In Nashville, Tenn., zegt dat hij Aqualase veel gebruikt, en dat het veranderen van zijn techniek om de lens voor te kiezen de Aqualase-technologie bijzonder effectief heeft gemaakt. “Ik heb de neiging om het te gebruiken bij patiënten jonger dan 70 jaar met minder dan 3+ nucleaire sclerotische staar,” merkt hij op. “Aqualase is een veilige techniek, deels omdat het gebruik maakt van een gladde tip; als het in contact komt met de capsule, is het zeer onwaarschijnlijk dat de capsule zal scheuren.”Niettemin zegt Dr. Horn dat naarmate staar dichter wordt, de voordelen van Aqualase opwegen tegen de extra tijd die nodig is om de lens te verwijderen. “Hoe meer tijd je in het oog blijft, hoe waarschijnlijker het is dat er iets mis gaat.”

Is Kleiner Beter?

een richting waarin de phaco-technologie zich duidelijk heeft ontwikkeld, is gericht op kleinere gereedschappen die door middel van kleinere incisies kunnen worden gebruikt. Sommige phaco-systemen bieden zelfs speciale modi voor gebruik met kleine incisie phaco-tips, zoals de” micro phaco ” – modus die wordt aangeboden door het Horizonsysteem van American Optisurgical. We vroegen onze chirurgen hoe belangrijk ze deze trend vinden.
James A. Davison, MD, FACS, van de Wolfe Eye Clinic in Marshalltown, Iowa, houdt van Aqualase en ziet het als een echte belofte als een manier om epitheliale cellen af te spoelen aan het einde van een case. “Het is nette technologie, “zegt hij,” maar het duurt iets langer, dus het mist die triade van sneller, veiliger, beter. Het snellere deel is er niet helemaal. Plus, kosten is een probleem. Toch is het veiliger, dus we zijn blij dat we toegewijd zijn om het te gebruiken.”

chirurgen zeggen dat ze waarde hechten aan de controle die wordt geboden door een dual-lineair voetpedaal, beschikbaar met het chirurgische ontwerp”Ocusystem (hierboven) en Bausch & Lomb”s Millennium.Dr. Davison lijkt het meer sceptische standpunt van sommige chirurgen te begrijpen. “Toen Alcon de Aqualase uitvond, dacht ik zeker dat het heel goed zou zijn voor mensen die niet veel phaco doen”, zegt hij. “Maar toen maakten ze de ultrasone technologie zo veel beter dat je het bijna niet nodig hebt.”

ontwerp van de Infuushuls

Dr. Singer zegt dat een ander kenmerk van het Ocusysteem dat hij waardeert, het ontwerp van de infuushuls is, dat nuttig is om wondverbranding te voorkomen. “Het eerste chirurgische ontwerp phaco-systeem in 1979 had een titanium infuushuls,” zegt hij. “Het kon niet worden geknepen, dus het hield de stroom van vloeistof om de tip te koelen. Daarna ontwierpen ze een stijve plastic infusiehuls. Echter, geen van beide vormde zich goed aan de incisie, waardoor af en toe een incisionele uitstroom ontstond die de voorste kamer ondoordringbaar maakte.

“om dat probleem op te lossen ontwikkelden ze een flexibele siliconen huls met een interne spiraalrib die voorkomt dat de huls door een strakke incisie wordt afgeknepen”, vervolgt hij. “Toch is de hoes flexibel, dus hij voldoet aan de vorm van de incisie en sluit de uitstroom af. Dat is beschikbaar sinds 1992.”Dr. Singer merkt op dat de MacKool Dual Sleeve (van Alcon) ook hetzelfde voordeel biedt, met een binnenste stijve sleeve en buitenste flexibele.

Dual-linear Footpedal

Dr. Nichamin merkt op dat het kiezen tussen phaco-machines deels een kwestie is van hoe high-tech je wilt gaan. “Wil je in een Corvette, een Ferrari of een Maserati rijden?”vraagt hij. “Ik ben een Millennium-gebruiker omdat ik van venturi-fluidics hou, maar ik ben afhankelijk geworden van het Dual-linear voetpedaal. Het laat me zowel vacuüm als macht tegelijkertijd controleren.”(Volgens de fabrikant, kunt u ook gebruiken om de stroom en de macht gelijktijdig te controleren, en u kunt zowel flow en vacuüm reactie te gebruiken in dezelfde procedure.)