Ziekte van Kawasaki

Bottom line:

• onveranderde diagnostische criteria van volledige ziekte van Kawasaki (KD)
• verfijnd algoritme voor evaluatie van vermoede onvolledige KD (15-20% van de gevallen)
• aanbevolen ECHO bij diagnose, en herhaald na 1-2 weken en 4-6 weken na behandeling
• onveranderd acute behandeling– intraveneuze immunoglobuline (IVIG) enkelvoudige dosis 2g/kg gedurende 10-12 uur. Idealiter voor dag 10. Sommige landen blijven hoge doses aspirine gebruiken voor verschillende duur.
• aanvullende therapeutische opties worden geschetst voor de 10-20% met aanhoudende of terugkerende koorts
• nieuw model van KD vasculopathie

Wat is de ziekte van Kawasaki?

een acute, zelfbeperkte febriele ziekte met onbekende oorzaak, voornamelijk bij kinderen <5 jaar. Het is de meest voorkomende oorzaak van verworven hart-en vaatziekten in ontwikkelde landen. Zonder pathognomonische testen, moeten we het klinisch detecteren!

Epidemiologie

• meest voorkomende in Japan (waar het voor het eerst werd beschreven) met een jaarlijkse incidentie van 264.8 per 100 000 kinderen in 2012. De geschatte incidentie in Noord-Amerika is 25 gevallen per 100 000 kinderen < 5 jaar per jaar. Australië heeft een van de laagste gerapporteerde cijfers (3,7 per 100 000 <5 jaar), gelijk aan 50-60 gevallen Australië-breed per jaar. Het is waarschijnlijk dat de huidige Australische incidentie hoger is.
• het hoogste relatieve risico is bij Aziatische kinderen, vooral van Japanse afkomst
• de verhouding tussen mannen en vrouwen is 1,5:1
• treft voornamelijk kinderen van 6 maanden tot 4 jaar
• predisponerende factoren zijn inconsistent gemeld
• in Japan is het recidiefpercentage 3% en is het relatieve risico bij broers en zussen tien keer hoger

Wat is de etiologie?

we hebben geen idee waarom…. Maar de resulterende systemische ontsteking leidt tot bijbehorende klinische bevindingen: lever (hepatitis), long (interstitiële pneumonitis), maagdarmkanaal (buikpijn, braken, diarree, galblaashydrops), hersenvliezen (aseptische meningitis, prikkelbaarheid), hart (myocarditis, pericarditis, valvulitis), urinewegen (pyurie), pancreas (pancreatitis) en lymfeklieren (lymfadenopathie).

een nieuw model van de ziekte van Kawasaki vasculopathie omvat drie processen die de spierslagaders beïnvloeden. De eerste is een necrotiserende arteritis, gevolgd door subacute / chronische vasculitis. Het definitieve proces is Luminal myofibroblastic proliferatie.

hoe diagnosticeren we het in Australië?

Diagnostische Criteria

Koorts gedurende 5 dagen of meer (meestal hoog oplopende (>39°C tot 40°C) en remittent)

Plus 4/5 van:

• polymorphous huiduitslag (meestal binnen 5 dagen van koorts begin)

• bilaterale (niet-purulent) conjunctivale injectie (meestal begint kort na de koorts ontstaan en vaak spaart de limbus, een avasculaire zone rond de iris)
• slijmvlies wijzigingen bijv. rode of droge gebarsten lippen, aardbei tong, diffuse roodheid van orale of faryngeale mucosa (orale ulcera en keelholte bloedingen zijn niet in overeenstemming met KD)
• perifere veranderingen, bijvoorbeeld erythema van de handpalmen of voetzolen, oedeem van de handen of voeten, en in het herstel van huidschilfering
• cervicale lymfadenopathie (> 15 mm diameter, meestal eenzijdige, een enkel, niet-purulente en pijnlijk in de anterieure cervicale ketting)

EN de uitsluiting van de ziekten met een soortgelijke presentatie

• Staphylococcen infectie (bijv. scalded skin syndrome, toxic shock syndrome)
• streptokokkeninfectie (bijv. roodvonk, toxisch shock-achtig syndroom, niet alleen isolatie van de keel)
• mazelen
• virale exanthems
• Steven ‘ s Johnson syndroom
• Geneesmiddelreacties
• juveniele reumatoïde artritis.

deze kinderen kunnen een gelijktijdige virale infectie hebben, vaak adenovirus. Adenovirus is waarschijnlijker met exsudatieve faryngitis en conjunctivitis en positieve PCR-analyse. De ziekte van Kawasaki is waarschijnlijker met erytheem / zwelling van handen en voeten, een aardbeientong en een desquamating lies uitslag.

ontsteking en korstvorming op een recente injectieplaats van Bacille-Calmette-Guérin (BCG) kunnen optreden.Overweeg een alternatieve diagnose voor de ziekte van Kawasaki als er sprake is van exsudatieve conjunctivitis, exsudatieve faryngitis, ulceratieve intraorale laesies, bulleuze of vesiculaire uitslag, gegeneraliseerde adenopathie of splenomegalie.

Wat is onvolledige ziekte van Kawasaki?

dit wordt zo gemakkelijk gemist. Zij maken 15-20% van alle gevallen uit!!
patiënten met onvolledige KD, in het bijzonder die <6 maanden oud en oudere kinderen, kunnen significante vertragingen in de diagnose ervaren en deze kinderen hebben een hoog risico op het ontwikkelen van coronaire afwijkingen in de arterie.

beschouw KD als:

• Kinderen <6 maanden oud met langdurige koorts en prikkelbaarheid
• Zuigelingen met langdurige koorts en onverklaarbare aseptische meningitis
• Baby ’s of kinderen met langdurige koorts en onverklaarbare of cultuur-negatieve schokken
• Baby’ s of kinderen met langdurige koorts en cervicale lymfadenitis die niet reageren op behandeling met antibiotica
• Baby ‘ s of kinderen met langdurige koorts en retropharyngeal oroparapharyngeal phlegmon die niet reageren op behandeling met antibiotica

Evaluatie van een vermoeden van onvolledige Kawasaki-ziekte (via McCrindle BW et al. 2017) Wat kunnen we onderzoeken?

zoals gesuggereerd door de richtlijnen van RCH Melbourne, moeten alle patiënten

• ASOT / Anti-DNAase B
• echocardiografie hebben (ten minste tweemaal: bij de eerste presentatie en, indien negatief, opnieuw na 6-8 weken).
• trombocytose (duidelijke trombocytose vaak in de tweede week van de ziekte)
• overweeg Mycoplasma

bovendien kunnen bevindingen ondersteuning bieden bij het overwegen van onvolledige ziekte van Kawasaki – zie het bovenstaande algoritme.

evolutie van laboratoriumbevindingen via Tremoulet et al.

• KD is onwaarschijnlijk als ESR, CRP en trombocytentelling normaal zijn na dag 7 van de ziekte.
• lage WBC-en lymfocytenpredominantie suggereert een alternatieve diagnose
• leukocytose is typisch in het acute stadium, met granulocytenpredominantie
• Normocytaire, normochromatische anemie komt vaak voor tijdens ontsteking
• CRP en ESR-verhoging is bijna universeel, CRP normaliseert sneller bij het verdwijnen van de ontsteking. ESR wordt verhoogd door IVIG-therapie.
• minimaal verhoogde ESR in de setting van ernstige klinische ziekte dient onderzoek naar gedissemineerde intravasculaire stolling te veroorzaken.Trombocytose is een karakteristiek kenmerk dat over het algemeen pas in de tweede week optreedt, met een piek in de derde week, een normalisering met 4 tot 6 weken
• trombocytopenie kan een teken zijn van gedissemineerde intravasculaire stolling en is een risicofactor voor de ontwikkeling van coronaire arteriële afwijkingen
• lichte tot matige verhogingen van serumtransaminasen of gammaglutamyltranspeptidase komen voor bij 40% tot 60% van de patiënten, en lichte hyperbilirubinemie treedt op bij ≈10%.
• hypoalbuminemie komt vaak voor en gaat gepaard met ernstigere en langduriger acute ziekte
• bij urineonderzoek kan pyurie optreden bij maximaal 80% van de kinderen, niet-specifiek voor KD
• bij kinderen die een lumbaalpunctie ondergaan, vertoont ≈30% pleiocytose met een mononucleaire celdominantie, normale glucosespiegels en in het algemeen normale eiwitspiegels.

valkuilen

koorts en pyurie bij een zuigeling of jong kind kunnen worden gediagnosticeerd als een urineweginfectie, met daarop volgende ontwikkeling van huiduitslag, rode ogen en rode lippen toegeschreven aan een antibiotische reactie. Prikkelbaarheid en een kweeknegatieve pleiocytose van het cerebrospinale vocht bij een kind met langdurige koorts die wijst op aseptische meningitis (of als antibiotica zijn toegediend, gedeeltelijk behandelde meningitis) kunnen ertoe leiden dat de diagnose KD over het hoofd wordt gezien. Cervicale lymfadenitis als de primaire klinische manifestatie kan verkeerd worden gediagnosticeerd als het hebben van bacteriële adenitis. Gastro-intestinale symptomen worden overwogen voor chirurgische oorzaken, Andere fysieke bevindingen van KD kunnen worden over het hoofd gezien.

Wat is de behandeling?

we proberen belangrijke coronaire afwijkingen te voorkomen. Tijdige (zo snel mogelijk, idealiter binnen 10 dagen) IVIG-behandeling vermindert de incidentie van coronaire aneurysmata (gedefinieerd van absolute luminale afmetingen) van 25% tot 4%. Studies met aanvullende therapieën naast IVIG hebben dit resterende risico van 4% niet substantieel verminderd. Bijwerkingen zijn zeldzaam, maar omvatten de positieve hemolytische anemie van Coomb en aseptische meningitis. Het mazelen -, bof-en varicellavaccin dient gedurende 11 maanden te worden uitgesteld, tenzij er een hoog risico bestaat (advies inwinnen, mogelijk een herhaalde vaccinatie nodig hebben). Als de diagnose wordt uitgesteld, moet IVIG nog steeds worden gegeven (na de tiende dag van de ziekte) als er sprake is van koorts of aanhoudende verhoging van ESR of CRP>3, wat wijst op aanhoudende ontsteking. Aspirine wordt gebruikt met de theoretische grondgedachte van het verminderen van coronaire aneurysma ‘ s (hoewel er geen goed bewezen bewijs voor dit). In Australië is een dosis van 3-5 mg/kg per dag vanaf de diagnose tot cardiologie beoordeling op 6 weken routine. De nieuw vrijgegeven verklaring adviseert de toediening van matige tot hoge dosis (80-100 mg/kg/dag) aspirine is redelijk totdat de patiënt afebrile is. Patiënten dienen een seizoensinfluenza-vaccinatie te krijgen.

koorts verdwijnt gewoonlijk binnen 36 uur nadat de IVIG-infusie is voltooid; als dit niet het geval is, wordt de patiënt geacht resistent te zijn tegen IVIG. 10-20% van de patiënten zal niet reageren op de enkelvoudige IVIG-behandelingsdosis. Er zijn minimale gegevens ter ondersteuning van therapeutische middelen voor het kind met IVIG-resistentie. Het herhalen van de IVIG-dosis, 3 dagen van hoog-dosis gepulseerde steroïden, of 2-3 weken van het afbouwen van prednisolon zijn alle opties. Er zijn lagere niveaus van bewijs voor infliximab en cyclosporine.

coronaire afwijkingen

een angiografisch onderzoek bij 1100 patiënten toonde coronaire laesies bij 24%, met aneurysma ‘ s bij 8% en een aantal patiënten met stenosen en occlusies. Valvulaire regurgitatie is meestal licht tot matig van ernst en verdwijnt voorafgaand aan de follow-up. MR kan optreden na de acute fase van myocardischemie. Patiënten na KD hebben functionele en anatomische afwijkingen van de aorta met onbekende gevolgen op lange termijn. Myocarditis komt vaak voor tijdens de acute ziekte, maar volledige genezing wordt verwacht. Risicostratificatie voor langetermijnbeheer is voornamelijk gebaseerd op de maximale luminale afmetingen van de coronaire arterie, genormaliseerd als Z-scores, en is gekalibreerd op zowel eerdere als huidige betrokkenheid. Patiënten met aneurysma ‘ s vereisen een levenslange en ononderbroken cardiologie follow-up.

Wat is de prognose?

1. het sterftecijfer is <0.1% in Japan, vrijwel allemaal van cardiale sequelae.
2. maximale mortaliteit treedt op 15 tot 45 dagen na het begin van de koorts, gedurende welke tijd gevestigde coronaire vasculitis gelijktijdig optreedt met een duidelijke verhoging van het aantal bloedplaatjes en een hypercoaguleerbare toestand
3. coronaire aneurysma ‘ s van KD vertegenwoordigen 5% van de acute coronaire syndromen (ACS) bij volwassenen <40 jaar

in het kort:

• wees op de hoogte van de diagnostische criteria voor volledige ziekte van Kawasaki (KD)
• hoogste relatieve risico bij Aziatische kinderen, met name Japanse voorouders
• beschouw altijd onvolledige KD (15-20% van de gevallen) en raadpleeg het algoritme als er problemen zijn, er zijn valkuilen!
• onderhoudt contact met cardiologie met betrekking tot een echo
• onveranderd acute behandeling– intraveneuze immunoglobuline (IVIG) enkelvoudige dosis 2g/kg gedurende 10-12 uur. Idealiter voor dag 10. Sommige landen blijven hoge doses aspirine gebruiken voor verschillende duur.
• Aanvullende therapeutische opties zijn beschreven voor de 10-20% met aanhoudende of terugkerende koorts, minimale bewijs voor deze
• Nieuwe model van KD vasculopathy maar we zijn nog steeds in het donker met betrekking tot etiologie
• Coronaire aneurysmata van de KD-account voor ongeveer 5% van de acute coronaire syndromen (ACS) bij volwassenen <40 jaar

referenties

McCrindle BW, Rowley AH, Newburger JW, et al. Diagnose, behandeling en langdurige behandeling van de ziekte van Kawasaki: Een wetenschappelijke verklaring voor gezondheidswerkers van de American Heart Association. Circulation2017; Mar 29

Yim d, Curtis N, Cheung M, Burgner D. Update on Kawasaki disease: Epidemiology, aetiology and pathogenesis. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 704-708

Clinical Practice Guidelines, Royal Children ‘ s Hospital, Melbourne

Kim DS, ziekte van Kawasaki. Yonsei Medical Journal. 47 (2006) (6): 759–72. PMC 2687814 PMID 17191303. doi: 10.3349 / ymj.2006.47.6.759

Yim d, Curtis N, Cheung M, Burgner D. An update on Kawasaki disease II: Klinische kenmerken, diagnose, behandeling en resultaten. Journal of Paediatrics and Child Health 49 (2013) 614-623

Tremoulet AH, Jain S, Chandrasekar D, Sun X, Sato Y, Burns JC. Evolutie van laboratoriumwaarden bij patiënten met de ziekte van Kawasaki. Kinderarts infecteert Dis J. 2011;30:1022-1026

Dengler LD, Capparelli EV, Bastian JF, Bradley DJ, Glode MP, Santa S, Newburger JW, Baker AL, Matsubara T, Burns JC. Profiel van cerebrospinale vloeistof bij patiënten met acute ziekte van Kawasaki. Kinderinfect Dis J. 1998; 17:478-481