pediatric general assessment triangle

pleje og vurdering af kritisk syge pædiatriske patienter bringer ekstra stress og angst til alle nødudbydere. I år har vi den ekstra byrde ved kombinationen af COVID-19-pandemien og tilhørende multi-system inflammatorisk sygdom hos børn (MIS-C) oven på den kommende vintersæson, der inkluderer kryds, respiratorisk syncytialvirus (RSV), influens og andre forskellige virale respiratoriske patogener.

at genkende det syge barn kræver omhu og en struktureret tilgang for at undgå at gå glip af den ordsprogede nål i høstakken. Denne ramme begynder med den pædiatriske vurderingstrekant, som er grundlaget for enhver grundig pædiatrisk patientundersøgelse:

1. udseende
2. vejrtrækning
3. cirkulation

før du går ned i vurderingstrekanten, er det tid til at indføre den fælles lov for den pædiatriske undersøgelse.

den enkelte pædiatriske eksamenslov: du kan ikke korrekt vurdere en baby/toddler eller barn, der er fuldt klædt. Afklæd barnet hver eneste gang.

vurdering af den pædiatriske patients udseende

undersøgelsen af den pædiatriske patient begynder, før den endda berører patienten. Hvordan opfører patienten sig, når den holdes i forældrenes arme? Spiser dette barn, griner, går, leger eller græder? Dette er alle spørgsmål, der undertiden ubevidst stilles og besvares, men ikke minimerer vigtigheden af det generelle udseende. Hos børn omfatter udseende flere specifikke komponenter:

1. Tone. Et barns muskeltonus kan vurderes i forskellige metoder afhængigt af patientens alder. Hvis et barn kan gå, er muskeltonen for det meste normal. Men for babyer kan en undersøgelse af tone være lidt mere kompliceret. Der er reflekser som Moro og skræmmende svar, der kan vurderes ved at tabe barnets hoved eller klappe henholdsvis. Stimulering af disse reflekser bør fremkalde en forlængelsesfleksionsrespons i ekstremiteterne gennem 6 måneders alder, så forsvinder de begge normalt. Selv hvis specifikke reflekser er for forvirrende, kan undersøgeren holde babyen under maven med forsiden nedad, og barnet skal strække sig mod tyngdekraften. Pas altid på det omvendte U-udseende, som bør vedrøre et floppy spædbarn.
2. aktivitet. Vurdering af aktivitet hos småbørn og derover er relativt enkel. Spiller de, går eller endda ser smartphones/skærme? Hos spædbørn indebærer det at dømme normalt aktivitetsniveau at vide, hvad babyer skal være i stand til at gøre i bestemte aldre. Der er ingen grund til at huske hver eneste pædiatriske milepæl som nødudbyder, men det er en god ide at være fortrolig med et par af de store. Babyer skal rulle over og sidde op ved tre måneders alder, kravle efter ni måneder og gå omkring et år.
3. blik. Nu bliver eksamen mere tæt og personlig. I modsætning til hos voksne er formel ekstraokulær bevægelsesundersøgelse hos spædbørn umulig. Det er dog stadig vigtigt at vurdere deres blik. Fokuserer deres øjne og i tandem, eller er der blikbegrænsning eller afvigelse? Et spædbarn skal spore med deres øjne ved tre måneders alder. Enhver blikforstyrrelse bør give anledning til bekymring for neurologisk underskud, såsom masse eller anfald.
4. græde. Babyer bør ikke lide at blive afklædt og undersøgt af fremmede – ikke en chokerende åbenbaring. Undervurder dog ikke vigtigheden af at fremkalde og derefter bemærke et passende råb som en vigtig del af den pædiatriske eksamen. Alarmklokker skal ringe for potentiel kritisk sygdom, hvis barnet ikke græder under undersøgelsen. Bemærk også, at høje skrig kan være forbundet med specifikke kromosomale abnormiteter.
5. Consolable. Efter opstyret, poking og prodding, bør spædbarnet roe sig, når det gives tilbage til forældrene eller plejepersonalet. Et behageligt og godt udseende spædbarn i deres forældres arme er det sidste stykke af udseendet puslespil.

pædiatrisk åndedrætsbesvær

efter vurdering af udseende og den fysiske undersøgelse fortsætter, bør den pædiatriske vurderingstrekants anden side være indlysende. Selvfølgelig, med barnet afklædt, giver et hurtigt visuelt blik værdifulde oplysninger om barnets vejrtrækningsarbejde. Husk, at 90% af vejrtrækningen er synlig bare med patienten afklædt og uden auskultation. Se efter:

1. Flaring. Start fra hovedet og arbejde kaudalt, se først efter nasal flaring. Når det er til stede, afspejler dette barnet, der forsøger at øge luftstrømmen og er ofte et tegn på pædiatrisk åndedrætsbesvær.
2. gryntende. Lyt derefter til eventuelle øvre luftvejslyde, med særlig bekymring betalt for eventuelle gryntende lyde. Grunting opstår på grund af barnets udånding mod en lukket glottis, hvilket svarer til naturlig auto-PEEP. Hvis en baby beslutter, at de skal administrere PEEP, være bekymret for betydelig respiratorisk patologi.
3. tilbagetrækninger. Se derefter på nakken og brystet for tilbagetrækninger. Interkostale tilbagetrækninger er sandsynligvis mest velkendte, men disse kan også forekomme i bryst-og klavikulære områder. Oftest er tilbagetrækninger et forsøg på at øge luftstrømmen som reaktion på obstruktiv patologi såsom astma. Uanset diagnosen skal enhver tilbagetrækning betragtes som unormal og betragtes som et rødt flag for åndedrætsbesvær.
4. auskultation. Til sidst skal du komme ud af stetoskopet og lytte. Hvæsen antyder obstruktiv patologi. Stridor forekommer i forhold som kryds med øvre luftvejsindsnævring. Det er vigtigt, at du ikke ignorerer fraværet af lyd. Manglende åndedrætslyde kan signalere en pneumothoraks eller en astmatiker med næsten fuldstændig obstruktion. En hvæsende astmatiker er meget bedre stillet end en, der er stille.

advarselsskilte til pædiatrisk cirkulation

den sidste side af den pædiatriske generelle vurderingstrekant er at evaluere barnets cirkulation. Et bredt udseende efter blekhed er det første trin. Hvordan er barnets overordnede farve? Husk at overveje belysning og barnets etnicitet, når du vurderer blekhed.

er der nogen faktisk tid kapillær refill? I virkeligheden er svaret meget få, men at se “normal” hundreder af gange tillader unormal at blive ganske tydelig. Udvikling af denne eksamen skarpsindighed er umuligt uden at undersøge kapillær refill i hver patient, unge og gamle. Hvis barnet ser blegt ud med unormal kapillærpåfyldning, skal et kig på plettering og cyanose være refleksivt. Plettering er en splotchy misfarvning af ekstremiteterne, der afspejler nedsat perfusion, og cyanose er en blålig misfarvning vedrørende hypoksi. Ja, der er godartede årsager til både plettering og cyanose, men disse bør betragtes som advarselsskilte indtil afslutningen af en fuld diagnostisk oparbejdning.

at sætte det hele sammen

når den generelle vurdering er afsluttet, skal de indsamlede oplysninger begynde genereringen af differentialdiagnosen. Øget åndedrætsarbejde alene antyder kun åndedrætsbesvær, og når det kombineres med unormalt udseende, bør dette betragtes som ærlig åndedrætssvigt. Dårlig cirkulation vedrører tidligt chok og, i forbindelse med unormalt udseende, antyder alvorligt chok. Isoleret unormalt udseende kan forekomme i isoleret CNS patologi og metaboliske abnormiteter. Endelig er den mest ildevarslende af alle en helt unormal trekant, som bør betragtes som en situation før anholdelsen.

tilstrækkelig evaluering af en enkelt side af vurderingstrekanten er umulig, hvis barnet er pakket og svøbt. Vær ikke bange for at klæde barnet af og få dem til at græde. Begge er afgørende for en ordentlig undersøgelse. En uheldig, men nødvendig fordel ved at klæde børn er evnen til at overveje og vurdere for ikke-utilsigtet traume. Ingen af de undersøgte eksamensresultater og teknikker er teknisk udfordrende, men du kan ikke se, hvad du ikke leder efter. Vær omhyggelig og proaktiv i at undersøge hver pædiatrisk patient grundigt og systematisk.

heldigvis er børn generelt sunde, og et stort flertal af eksamensresultater vil være normale. Saml normalt efter normalt, så unormalt er tydeligt tydeligt. Brug disse vurderingsevner til at give en indledende ramme; dette vil bidrage til at minimere angst og fokus behandling indsats.

lyt efter mere: vores inside EMS-medværter diskuterer kompleksiteten ved håndtering af pædiatriske patienter og opbygning af tillid til evnen til at behandle børn