perifer vaskulær undersøgelse – OSCE Guide

perifer vaskulær undersøgelse vises ofte i OSCEs. Du forventes at afhente de relevante kliniske tegn på perifer vaskulær sygdom (PVD) ved hjælp af dine eksamensevner. Denne perifere vaskulære undersøgelse OSCE guide giver en klar trinvis tilgang til undersøgelse af det perifere vaskulære system med en inkluderet videodemonstration.

introduktion

vask dine hænder og don PPE hvis relevant.

Præsenter dig selv for patienten, herunder dit navn og din rolle.

Bekræft patientens navn og fødselsdato.

forklar kort, hvad undersøgelsen vil involvere brug af patientvenligt sprog.

få samtykke til at fortsætte med undersøgelsen.

udsæt patientens lemmer og mave tilstrækkeligt til undersøgelsen (tilbyde et tæppe, der kun tillader eksponering, når det er nødvendigt).

Placer patienten på sengen, med sengens hoved på 45 liter.

spørg patienten, om de har smerter, inden du fortsætter med den kliniske undersøgelse.

generel inspektion

kliniske tegn

Undersøg patienten fra enden af sengen, mens han er i hvile, på udkig efter kliniske tegn, der tyder på underliggende patologi:

• manglende lemmer/ cifre: kan skyldes amputation sekundært til kritisk iskæmi.
• ar: kan indikere tidligere kirurgiske procedurer (f.eks.

objekter og udstyr

Kig efter genstande eller udstyr på eller omkring patienten, der kan give nyttig indsigt i deres medicinske historie og aktuelle kliniske status:

• medicinsk udstyr: bemærk eventuelle forbindinger og lemmer protese.
• mobilitetshjælpemidler: genstande som kørestole og gåhjælpemidler giver en indikation af patientens aktuelle mobilitetsstatus.
• vitale tegn: diagrammer, hvor vitale tegn registreres, giver en indikation af patientens aktuelle kliniske status og hvordan deres fysiologiske parametre har ændret sig over tid.
• recepter: ordinerende diagrammer eller personlige recepter kan give nyttige oplysninger om patientens seneste medicin.

øvre lemmer

inspektion

Undersøg og sammenlign de øvre lemmer:

• perifer cyanose: blålig misfarvning af huden forbundet med lav SpO2 i de berørte væv (f.eks. kan være til stede i periferierne i PVD på grund af dårlig perfusion).
• perifer bleghed: en bleg hudfarve, der kan tyde på dårlig perfusion (f.eks. PVD).
• Tjærefarvning: forårsaget af rygning, en signifikant risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme (f.eks.
• Ksanthomata: hævede gule kolesterolrige aflejringer, der ofte bemærkes på håndfladen, sener i håndled og albue. Hyperlipidæmi (typisk familiær hyperkolesterolæmi), en anden vigtig risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme.
• koldbrand: vævsnekrose sekundært til utilstrækkelig perfusion. Typiske udseende inkluderer en ændring i hudfarve (f.eks. rød, sort) og nedbrydning af det tilknyttede væv.

temperatur og kapillærpåfyldningstid (CRT)

temperatur

Placer det dorsale aspekt af din hånd på patientens øvre lemmer for at vurdere temperaturen:

• hos raske individer bør de øvre lemmer være symmetrisk varme, hvilket tyder på tilstrækkelig perfusion.
• et køligt og blegt lem er tegn på dårlig arteriel perfusion.

Kapillærpåfyldningstid (CRT)

måling af kapillærpåfyldningstid (CRT) i hænderne er en nyttig måde at vurdere perifer perfusion på:

• Påfør fem sekunders tryk på den distale falanks på en af patientens fingre, og slip derefter.
• hos raske individer skal den oprindelige bleghed i det område, du komprimerede, vende tilbage til sin normale farve på mindre end to sekunder.
• en CRT, der er større end to sekunder, antyder dårlig perifer perfusion.
• før vurdering af CRT skal du kontrollere, at patienten ikke i øjeblikket har smerter i fingrene.

pulser

Radial puls

palpere patientens radiale puls, placeret ved den radiale side af håndleddet, med spidserne på dit indeks og langfingre justeret i længderetningen i løbet af arterien.

når du har fundet den radiale puls, skal du vurdere hastigheden og rytmen og palpere i mindst 5 hjertecykler.

Radio-radial forsinkelse

Radio-radial forsinkelse beskriver et tab af synkronicitet mellem den radiale puls på hver arm.

at vurdere for radio-radial forsinkelse:

• palpere begge radiale impulser samtidigt.
• hos raske individer skal pulserne forekomme på samme tid.
• hvis de radiale impulser er ude af synkronisering, vil dette blive beskrevet som radio-radial forsinkelse.

årsager til radio-radial forsinkelse inkluderer:

• Subclavian arterie stenose (f. eks. kompression af en cervikal ribben)
• aorta dissektion

Brachial puls

Palpate brachial puls i hver arm, vurdering af volumen og karakter:

• støt patientens højre underarm med din venstre hånd.
• Placer patienten, så deres overarm bortføres, deres albue er delvist bøjet, og deres underarm drejes eksternt.
• med din højre hånd, palpere medial til biceps brachii senen og lateral til den mediale epicondyle af humerus.
• dybere palpation er påkrævet (sammenlignet med radial puls palpation) på grund af placeringen af brachialarterien.

Blodtryk (BP)

mål patientens blodtryk i begge arme (se vores blodtryksvejledning for flere detaljer).

• bredt pulstryk (mere end 100 mmHg forskel mellem systolisk og diastolisk blodtryk) kan være forbundet med aorta regurgitation og aorta dissektion.
• en forskel på mere end 20 mmHg i BP mellem arme er unormal og er forbundet med aortadissektion.

i en PvE OSCE-station forventes det ikke, at du foretager en grundig blodtryksvurdering på grund af tidsbegrænsninger, men du skal demonstrere, at du er opmærksom på, hvad dette ville indebære.

Carotidpuls

carotidpulsen kan være placeret mellem strubehovedet og den forreste kant af sternocleidomastoidmuskel.

Auskultere halspulsåren

før du palperer halspulsåren, skal du auskultere karret for at udelukke tilstedeværelsen af en bruit. Tilstedeværelsen af en bruit antyder underliggende carotisstenose, hvilket gør palpation af karret potentielt farligt på grund af risikoen for at løsne en carotisplak og forårsage et iskæmisk slagtilfælde.

Placer membranen på dit stetoskop mellem strubehovedet og den forreste kant af sternocleidomastoidmuskel over halspulsen, og bed patienten om at trække vejret dybt og derefter holde det, mens du lytter.

Vær opmærksom på, at tilstedeværelsen af en ‘carotidbruit’ på dette tidspunkt i undersøgelsen faktisk kan være en udstrålende hjertemusling (f.eks.

palpere carotispulsen

hvis der ikke blev identificeret nogen blå mærker, fortsæt til carotispulspalpation:

1. Sørg for, at patienten er placeret sikkert på sengen, da der er risiko for at inducere refleks bradykardi ved palpering af halspulsåren (potentielt forårsage en synkopal episode).

2. Placer forsigtigt fingrene mellem strubehovedet og den forreste kant af sternocleidomastoidmuskel for at lokalisere carotispulsen.

3. Vurder karakteren (f.eks. langsomt stigende, thready) og volumen af pulsen.

Abdomen

sørg for, at der er tilstrækkelig eksponering til abdominal undersøgelse: hvis patienten har shorts på, skal linningen placeres til at være på niveau med pubic symphysis.

inspektion

Undersøg maven på udkig efter nogen åbenbar pulsering. Abdominal aorta kan være placeret i midtlinjen af epigastrium.

Palpation

palpere aorta

1. Brug begge hænder til at udføre dyb palpation lige bedre end umbilicus i midterlinjen.

2. Bemærk bevægelsen af dine fingre:

• hos raske individer skal dine hænder begynde at bevæge sig overordnet med hver pulsering af aorta.
• hvis dine hænder bevæger sig udad, antyder det tilstedeværelsen af en ekspansiv masse (f.eks.

dette er en rå klinisk test, og yderligere undersøgelser ville være påkrævet, før en diagnose af en abdominal aortaaneurisme blev stillet.

auskultation

auskultere aorta og nyrearterier

Auskultere over aorta og nyrearterier for at identificere vaskulære blå mærker, der tyder på turbulent blodgennemstrømning:

• Aortabruits: auskultere 1-2 cm bedre end umbilicus, en bruit her kan være forbundet med en abdominal aortaaneurisme.
• Nyrebruits: auscultate 1-2 cm bedre end umbilicus og lidt lateral til midtlinjen på hver side. En bruit på dette sted kan være forbundet med nyrearteriestenose.

nedre lemmer

inspektion

Undersøg og sammenlign underbenene:

• perifer cyanose: blålig misfarvning af huden forbundet med lav SpO2 i de berørte væv (f.eks. kan være til stede i periferierne i PVD på grund af dårlig perfusion).
• perifer bleghed: en bleg hudfarve, der kan antyde dårlig perfusion.
• iskæmisk rubour: en mørk rød misfarvning af benet, der typisk udvikler sig, når lemmerne er afhængige. Iskæmisk rubour opstår på grund af tab af kapillær tone i forbindelse med PVD.
• venøse sår: typisk store og lavvandede sår med uregelmæssige grænser, der kun er mildt smertefulde. Disse sår udvikler sig oftest over det mediale aspekt af ankelen.
• arterielle sår: typisk små, veldefinerede, dybe sår, der er meget smertefulde. Disse sår udvikler sig oftest i de mest perifere områder af en lem (f.eks.
• gangren: vævsnekrose sekundært til utilstrækkelig perfusion. Typiske udseende inkluderer en ændring i hudfarve (f.eks. rød, sort) og nedbrydning af det tilknyttede væv.
• manglende lemmer, tæer, fingre: på grund af amputation sekundært til kritisk iskæmi.
• ar: kan indikere tidligere kirurgiske indgreb (f.eks. bypass-operation) eller helede sår.
• hårtab: forbundet med PVD på grund af kronisk svækkelse af vævsperfusion.
• muskelsvind: forbundet med kronisk perifer vaskulær sygdom.
• hsanthomata: hævede gule kolesterolrige aflejringer, der kan være til stede over knæet eller ankelen. Hyperlipidæmi (typisk familiær hyperkolesterolæmi), en anden vigtig risikofaktor for hjerte-kar-sygdomme.
• lammelse: kritisk lemmer iskæmi kan forårsage svaghed og lammelse af et lem. For at udføre en hurtig grovmotorisk vurdering skal du bede patienten om at vrikke tæerne.

temperatur og kapillær genopfyldningstid (CRT)

temperatur

Placer det dorsale aspekt af din hånd på patientens underben for at vurdere og sammenlign temperatur:

• hos raske individer bør underbenene være symmetrisk varme, hvilket tyder på tilstrækkelig perfusion.
• et køligt og blegt lem er tegn på dårlig arteriel perfusion.

Kapillærpåfyldningstid (CRT)

måling af kapillærpåfyldningstid (CRT) i underekstremiteterne er et nyttigt screeningsværktøj til hurtigt at vurdere perifer perfusion:

• Påfør fem sekunders tryk på den distale falanks på en af patientens tæer, og slip derefter.
• hos raske individer skal den oprindelige bleghed i det område, du komprimerede, vende tilbage til sin normale farve på mindre end to sekunder.
• en CRT, der er større end to sekunder, antyder dårlig perifer perfusion.
• før vurdering af CRT skal du kontrollere, at patienten ikke i øjeblikket har smerter i tæerne.

pulser

ved vurdering af pulserne i underbenene arbejder proksimal til distal – dette giver dig mulighed for at vurdere og sammenligne arteriel tilstrømning i hvert ben. Hvis pulser ikke er HÅNDGRIBELIGE, kan en doppler bruges til at vurdere blodgennemstrømningen gennem et kar.

Femoral puls

Palpate femoral puls:

• den femorale puls kan palperes ved det midterste inguinale punkt, som er placeret halvvejs mellem den forreste overlegne iliac-rygsøjle og pubic symphysis.
• Kontroller, at pulsen er til stede, og vurder pulsvolumen.

vurdering af radio-femoral forsinkelse:

• palpere femoral puls og radial puls samtidigt.
• hos raske individer skal pulserne forekomme på samme tid.
• hvis pulserne er ude af synkronisering, indikerer dette radio-femoral forsinkelse.

Auskultere over lårbenspulsen til skærm for blå mærker:

• Bruits i denne region antyder enten femoral eller iliac stenose.

Popliteal puls

palpere popliteal puls:

• den popliteale puls kan palperes i den underordnede region af popliteal fossa.
• med patienten tilbøjelig, bede dem om at slappe af deres ben og placere tommelfingrene på tibial tuberosity.
• passivt bøj patientens knæ til 30 liter, mens du krøller fingrene ind i popliteal fossa. Dette skal give dig mulighed for at føle pulsen, da du komprimerer poplitealarterien mod tibia.
• denne puls er ofte vanskelig at palpere, så lad ikke som om du kan føle det, hvis du ikke kan. poplitealarterien er en af de dybeste strukturer i fossa, så undersøgeren vil forstå, om du ikke kan lokalisere arterien.

Posterior tibial puls

Palpate den posterior tibial puls:

• den bageste tibialpuls kan være placeret posterior til den mediale malleolus i skinnebenet.
• palpere pulsen for at bekræfte dens tilstedeværelse og derefter sammenligne pulsstyrken mellem fødderne.

Dorsalis pedis puls

palpere dorsalis pedis puls:

• dorsalis pedis puls kan være placeret over dorsum af foden, lateral til ekstensoren hallucis longus senen, over den anden og tredje cuneiform knogler.
• palpere pulsen for at bekræfte dens tilstedeværelse og derefter sammenligne pulsstyrken mellem fødderne.

Sensation

langsomt progressiv perifer neuropati er almindelig hos patienter med signifikant perifer vaskulær sygdom. Dette resulterer i en handske-og strømpefordeling af sensorisk tab. Akut kritisk lemmeriskæmi forårsager hurtig indtræden af parathesi i det berørte lem.

vurdering af grov perifer sensation

udfør en bruttovurdering af perifer sensation:

1. Bed patienten om at lukke øjnene, mens du rører ved brystbenet med et stykke bomuldsuld for at give et eksempel på let berøringsfølelse.

2. Bed patienten om at sige “ja”, når de føler fornemmelsen.

3. Brug spidsen af bomuldsuld, begynde at vurdere let berøringsfølelse, der bevæger sig distalt til proksimal, sammenligne hver side, mens du går, ved at spørge patienten, om det føles det samme:

• hvis sensationen er intakt distalt, kræves der ingen yderligere vurdering.
• hvis der er et sensorisk underskud, skal du fortsætte med at bevæge dig proksimalt, indtil patienten er i stand til at mærke bomuldsulden og bemærke det niveau, hvor dette sker.

Buerger ‘s test

Buerger’ s test bruges til at vurdere tilstrækkeligheden af arterieforsyningen til benet.

for at udføre Buerger ‘ s test:

1. Når patienten er placeret liggende, skal du stå i bunden af sengen og hæve begge patientens fødder til 45 liter i 1-2 minutter.

2. Overhold farven på lemmerne:

• udviklingen af pallor indikerer, at perifert arterielt tryk ikke er i stand til at overvinde virkningerne af tyngdekraften, hvilket resulterer i tab af lemmerperfusion. Hvis en lem Udvikler bleghed, bemærk i hvilken vinkel dette sker (f.eks. 25 liter), dette er kendt som Buerger ‘ s vinkel.
• i et sundt individ skal hele benet forblive lyserødt, selv i en vinkel på 90 liter.
• en Buerger ‘ s vinkel på mindre end 20 liter indikerer svær lemmeriskæmi.

3. Sæt patienten op og bede dem om at hænge benene ned over siden af sengen:

• tyngdekraften skal nu hjælpe reperfusion af benet, hvilket resulterer i tilbagevenden af farve til patientens lem.
• benet får oprindeligt en blålig farve på grund af passage af afiltet blod gennem det iskæmiske væv. Derefter bliver benet rødt på grund af reaktiv hyperæmi sekundært til posthypoksisk arteriolær dilatation (drevet af anaerobe metaboliske affaldsprodukter).

for at afslutte undersøgelsen…

Forklar patienten, at undersøgelsen nu er afsluttet.

Tak patienten for deres tid.

Bortskaf personlige værnemidler korrekt og vask dine hænder.

opsummerer dine resultater.

yderligere vurderinger og undersøgelser

foreslå yderligere vurderinger og undersøgelser til eksaminator:

• blodtryksmåling: at identificere væsentlige uoverensstemmelser mellem de to arme, der tyder på aortadissektion.
• kardiovaskulær undersøgelse: for at fuldføre vurderingen af vaskulærsystemet.
• måling af ankel-brachialt trykindeks (ABPI): for yderligere at vurdere perfusion i underekstremiteterne.
• neurologisk undersøgelse af øvre og nedre lemmer: hvis der blev bemærket Grove neurologiske underskud under den perifere vaskulære undersøgelse.

anmeldere

Craig Nesbitt (MD, FRCS, MBChB Hons)

vaskulær og endovaskulær konsulent

Sandip Nandhra

vaskulær kirurgi registrator

Vis referencer