Phaco: Hvad Virker? Hvad Betyder Noget?

den teknologi, der er tilgængelig for nutidens phaco-kirurger, er langt fra de værktøjer, der eksisterede for 15 år siden, og de fleste kirurger sætter pris på det faktum. “Alle maskiner i dag fra store producenter klarer sig rigtig godt,” bemærker Louis D. Nichamin, MD, medicinsk direktør for Laurel Eye Clinic i Brookville, Pa., der bruger Bausch & Lombs årtusinde. “Lige nu har denne teknologi nået et hidtil uset niveau.”

imidlertid er ikke al teknologi lige så vigtig, når du er i skyttegravene, der bruger den hver dag. Nogle fremskridt lyder bedre i teorien, end de viser sig at være i praksis; andre får en masse hype, men viser sig at være mere bark end bid. For at hjælpe med at finde ud af, hvad der virkelig betyder noget, bad vi en række phaco-kirurger om at tale om funktionerne i deres yndlingsmaskiner, de har fundet vigtigst.

High-Tech Fluidics

“i dag leverer alle maskiner fra større producenter meget mere raffinerede fluidics, end vi tidligere havde,” siger Dr. Nichamin. “At lære, hvordan man bedst anvender den teknologi til at hjælpe den nukleare demontering og aspirationsproces, er hvor gummiet møder vejen.”

kirurger sætter pris på de fluidiske muligheder, der er tilgængelige som en del af det avancerede strømningssystem i Bausch & Lomb”s Millennium.

Dr. Nichamin siger, at han altid har favoriseret Årtusindets venturi-teknologi, som gør det muligt for ham at bevæge sig hurtigt og effektivt. “Tidligere udskrev nogle producenter denne teknologi og sagde, at den var for hurtig, for farlig,” bemærker han. “Men i dag er peristaltiske systemer kommet til at efterligne den øgede effektivitet.”(Bausch & Lomb bemærker, at Årtusindets avancerede strømningssystem og brugerdefinerede kontrolprogrammer nu giver dig mulighed for at vælge mellem et venturi-eller peristaltisk system.)

Aron Rose, MD, lektor ved Yale Universitets skoler for medicin og Sygepleje og i privat praksis i nyt tilflugtssted, Conn., bruger AMO ‘ s Sovereign phaco-system, og har brugt den nyeste opgradering af programmet, Hvidstar ICE, i flere måneder. Han rapporterer, at det blandt andet producerer “ekstraordinær” kammerstabilitet. “Jeg har haft et virtuelt fravær af post-okklusion bølge,” siger han. Ifølge AMO inkluderer opgraderingen en Kammerstabiliseringsmiljøfunktion, der proaktivt justerer vakuumniveauer inden for millisekunder efter en okklusion.

Jack A. Singer, MD, i privat praksis på Singer Eye Center i Randolph, Vt., har brugt kirurgisk Design Ocusystem fordel siden 1988. Han siger, at kontrol af det intraokulære miljø er hans højeste prioritet. “Overspændingsforebyggelsen i den nye Ocusystemfordel giver ægte overspændingsforebyggelse, ikke kun dæmpning eller reduktion,” siger han. “Det er så godt, at jeg ikke behøver at gå på kompromis med strøm og vakuum. Jeg har arbejdet med strømningshastigheder op til 48 cc pr.minut, med vakuumgrænser sat til 500 mmHg, og jeg behøver ikke bekymre mig om stigninger eller kammerfluktuationer.”

Dr. Singer er også imponeret over systemets automatiserede” fristrøm ” – funktion. “En speciel ventil gør det muligt for aspirationsudstrømningen at omgå pumpen,” forklarer han. “Infusionen strømmer frit ind i øjet og ud bare ved hjælp af tyngdekraften, hvilket giver tilstrækkelig trækkraft til at trække spidse tråde af linsebark ind i porten. Det er den sikreste måde at rengøre og arbejde i nærheden af linsekapslen. Hvis spidsen er okkluderet, opbygges ethvert vakuum meget langsomt og er meget minut—jeg målte det engang ved 4 eller 5 mmHg. Og fodkontakten gør det nemt at gå frem og tilbage mellem at bruge pumpen og lineær fristrøm.”

Dr. Nichamin giver en advarsel om vakuumniveauer, når man sammenligner phaco-maskiner. “Nogle af virksomhederne tout ultrahøje vakuumniveauer,” siger han. “Det kan dog være vildledende at sidestille det samme vakuumniveau på to forskellige maskiner. Virkningen af dette tal afhænger af nålens kaliber og andre fluidiske parametre. Under alle omstændigheder er den ultimative søgen ikke nødvendigvis for de højeste numeriske værdier. Vi bruger alle højere niveauer af vakuum, end vi plejede at gøre, men der er en lille smule hype derude om, hvor vigtigt dette tal er.

forudsigelighed

James A. Davison, MD, FACS, der praktiserer på Ulveøjeklinikken i Marshallby, bruger primært Alcons Infiniti. Han siger, at det vigtigste aspekt af ethvert phaco-system er dets forudsigelighed. “Når du bruger udstyr, “bemærker han,” skal det opføre sig som du tror, det vil. Det er som at spille klaver; når du er godt øvet, sker ting hurtigere, end du kan tænke. Hvis du skubber din fod ned en kvart tomme, forventer du at se en bestemt form for adfærd på spidsen. Hvis du ikke får nøjagtigt det, du forventer, kan du befinde dig i en vanskelig situation.”

Dr. Davison siger, at han har fundet Infiniti at være meget forudsigelig. “Jeg bruger lejlighedsvis et andet stort phaco-system, “siger han,” men når du gør noget tusindvis af gange, begynder du at bemærke subtile forskelle mellem maskiner. Jeg finder ud af, at det andet system ikke giver mig det samme niveau af forudsigelighed og kontrol.”

fordele og ulemper ved Bælter og fløjter

de fleste af nutidens phaco-systemer giver en kirurg mulighed for at tilpasse indstillinger for energi og fluidik i en bemærkelsesværdig grad. Fordi en overflod af muligheder kan være både en velsignelse og en forbandelse, spurgte vi vores kirurger, hvor meget de værdsætter dette aspekt af nutidens maskiner—og hvor meget de faktisk bruger alle de muligheder, der er åbne for dem.

Staar ” s Sonic bølge modtager høje karakterer for holdbarhed, ydeevne og pålidelig kundeservice.

holdbarhed og kundeservice

David skomager, MD, grundlægger af Center for Sight i Sarasota, Fla., bruger Staars soniske bølge phaco-system. Han siger, at han som en selvbeskrevet “kød og kartofler” – bruger værdsætter instrumentets levetid. “Den soniske bølge leverer de egenskaber, jeg leder efter—følgbarhed, minimal snak og stor kammerhydrodynamik—og det er en arbejdshest,” siger han. “Det virker dag ud og dag ind. Vi har lavet 35.000 sager med disse maskiner, og de fortsætter bare med at nynne som Eveready battery-reklamen.”

Dr. Shoemaker siger, at da hans praksis købte sine Staar-maskiner for fem år siden, prøvede han og hans kolleger alt på markedet. “Jeg følte på det tidspunkt, at dette var hænderne ned den bedste maskine,” siger han. “Det gav os stor intraoperativ ydeevne. Selvfølgelig er der sket meget i de sidste fem år. Jeg venter på, at disse maskiner går i stykker, så jeg kan prøve nogle nye, men de går ikke i stykker!”

Dr. Shoemaker bemærker, at ejeren af et ambulatorisk kirurgisk center også vil være bekymret for service og omkostninger.

kirurger bemærker, at ud over at fjerne bløde grå stær hurtigt uden at bruge ultralyd, er Akvalase (Alcon”s Infiniti) nyttigt til specifikke opgaver, såsom skylning af epitelceller, og siger, at dens glatte spids gør disse procedurer sikrere.

“som ejere af operationscentre bryr vi os om ting som engangsrør, som den soniske bølge tilbyder,” siger han. “Og service har været fremragende—vi har et godt forhold til virksomheden. Vi har en backup-maskine, hvis noget skal repareres, men i sjældne tilfælde kan begge maskiner have brug for en slags arbejde. De får os en ny maskine inden for 24 timer. Hvis et håndstykke slides ud, erstatter de det hurtigt. De holder vores maskiner rullende.”

minimering af energi inde i øjet

et andet punkt, som vores kirurger bredt var enige om, var vigtigheden af teknologi, der reducerer mængden af energi, der bruges inde i øjet. Dr. Rose siger, at han var uforberedt på fordelene ved mikropulsteknologien, der blev brugt i Amos suveræne phaco-system, da han først stødte på det. “Sovereign’ s Hvidstjerneteknologi reducerer drastisk mængden af total ultralydsenergi, der leveres inde i øjet, samtidig med at effektiviteten forbedres,” siger han. “Følgbarheden er stærkt forbedret, postop inflammation er nedsat, og mine patienters postop visuelle akuiteter er forbedret.

“derudover” fortsætter han, “Jeg har udført in vivo termiske aflæsninger og fundet ud af, at phaco-spidsen altid forbliver kølig uanset nuklear tæthed, så potentialet for sårforbrænding er i det væsentlige negeret.”Dr. Rose siger, at han udfører en masse bimanuel operation gennem stramme snit ved hjælp af ærmeløse instrumenter, så dette er af stor betydning for ham. Han bemærker også, at Variabel Hvidstjerne (version 6.0) har givet ham “en ekstraordinær grad af kontrol over alle aspekter af ultralyd og fluidik”, så han kan reducere ultralydslevering endnu mere.

kirurger siger, at de værdsætter forudsigeligheden af Alcon ” s Infiniti, samt muligheder som Hyperpuls modulation, hvilket reducerer energiniveauer og øger følgbarhed.

Dr. Rose siger, at han også har brugt Amos nyeste programopgradering, Hvidstjerne ICE. (Ifølge AMO tillader is afbalanceret saltopløsning at strømme mellem phaco-spidsen og kataraktmaterialet i begyndelsen af hver energipuls, hvilket fungerer som en forbigående kavitationsaccelerator og forbedrer skæreeffektiviteten.) “Klinisk giver dette mig endnu bedre følgbarhed såvel som at bruge mindre phaco-energi og lavere mængder BSS. Dette kan især være nyttigt i tilfælde med sårbart hornhindeendotel.”

Chamber stabilisering environment technology (CASE) er en del af Sovereign”s hvidstjerne is opgradering. Ifølge AMO reducerer det stigningen med cirka 56 procent, når man bruger en 20-ga. Tip.

Dr. Singer, der udfører kirurgi med kirurgisk Design ‘ s Ocusystem Advantage, bruger sin evne til at tilpasse energilevering til at justere for hver klasse af linsetæthed samt for at maksimere effektiviteten af specifikke manøvrer. “Jeg bruger fire forskellige arbejdscyklusser,” siger han. “Ikke alene kan du programmere arbejdscyklusserne, du kan programmere længden af burst og længden af pausen .”Dr. Singer har rapporteret succes med at finjustere alle disse egenskaber for at reducere chatter ved linsespidsen og skabe det, han kalder “magnetisk følgbarhed” ved hjælp af systemets Cobra-tip.

Dr. Davison, der bruger Alcons Infiniti, siger, at maskinens programmerbare energilevering gør et godt stykke arbejde med effektivt at bruge små mængder phaco-energi. Han favoriserer” hyperpulse ” – moduleringen. “Det gør dit ultralydsenergiforbrug endnu lavere, fordi du ikke bruger energien kontinuerligt,” siger han. “Alle disse ting hjælper dig med at holde fast i stykket og tegne materialet ved at bruge mindre phaco-energi. Det forbliver på spidsen, hvilket gør processen meget lettere.”

kirurger siger, at Ocusystem giver ægte overspændingsforebyggelse (ikke dæmpning) og tillader meget tilpasselig energilevering.

Linsefjernelse uden ultralyd

som en del af drevet for at minimere eller eliminere varme inde i øjet har producenterne udviklet mange alternativer til standard ultralyd, såsom Lydbølgesystemets lavfrekvente emulgator (40-500 HS), som Staar siger bruger op til 1.000 gange mindre energi end standard ultralyd. Ved at tage denne ide endnu længere udviklede Alcon Akvalase, et ikke-ultralyd alternativ, der bruger væskemikropulser til at bryde op en cataractous linse. Imidlertid har denne teknologi grænser, især en manglende evne til let at bryde op meget tætte grå stær. (En skeptisk kirurg bemærker, at bløde grå stær kan aspireres uden brug af ultralydsenergi eller Akvalase, skønt han indrømmer, at der kunne være en fordel, hvis Akvalase blev brugt i samspil med andre teknologiske fremskridt, såsom Neosoniks, hvilket får phaco-spidsen til at svinge.)

horisont Phacoemulsification System fra American Optisurgical tilbyder et komplet udvalg af anterior cataract funktioner og programmerbarhed i en let, bærbar enhed.

Jeffrey D. Horn, MD, medicinsk direktør for Vision For livet i Nashville, Tenn., siger, at han bruger Akvalase meget, og at det at ændre sin teknik til prechopping af linsen har gjort Akvalaseteknologien særlig effektiv. “Jeg har en tendens til at bruge det på patienter under 70 år med mindre end 3+ nukleare sklerotiske grå stær,” bemærker han. “Akvalase er en sikker teknik, dels fordi den bruger en glat spids; hvis den kommer i kontakt med kapslen, er det meget usandsynligt, at kapslen vil briste.”Ikke desto mindre siger Dr. Horn, at når grå stær bliver mere tæt, opvejes fordelene ved Akvalase af den ekstra tid, der kræves for at fjerne linsen. “Jo mere tid du bliver inde i øjet, jo mere sandsynligt er det, at noget vil gå galt.”

Er Mindre Bedre?

en retning, hvor phaco-teknologien tydeligt har bevæget sig, er mod mindre værktøjer, der kan bruges gennem mindre snit. Nogle phaco-systemer tilbyder endda specielle tilstande til brug med små snit phaco-tip, såsom “micro phaco” – tilstand, der tilbydes af American Optisurgical ‘ s Horisontsystem. Vi spurgte vores kirurger, hvor vigtigt de mener, at denne tendens er.
James A. Davison, MD, FACS, kan lide Akvalase og ser det som et reelt løfte som en måde at skylle epitelceller af i slutningen af en sag. “Det er pæn teknologi, “siger han,” men det tager lidt længere tid, så det savner den triade af hurtigere, sikrere og bedre. Den hurtigere del er ikke helt der. Plus, udgift er et problem. Ikke desto mindre er det sikrere, så vi er glade for, at vi forpligtede os til at bruge det.”

kirurger siger, at de værdsætter den kontrol, der tilbydes af en dobbelt-lineær fodpedal, der fås med kirurgisk Design”s Ocusystem (ovenfor) og Bausch & Lombs årtusinde.

Dr. Davison ser ud til at forstå det mere skeptiske synspunkt, som nogle kirurger udtrykker. “Da Alcon opfandt Akvalasen, er jeg sikker på, at de troede, det ville være en rigtig god ting for folk, der ikke laver meget phaco,” siger han. “Men så gjorde de ultralydsteknologien så meget bedre, at du næsten ikke har brug for den.”

Infusionshylster Design

Dr. Singer siger, at et andet træk ved Ocusystemet, som han værdsætter, er designet af infusionshylsteret, der er nyttigt til at forhindre sårforbrænding. “Det første kirurgiske design phaco-system i 1979 havde en titaniuminfusionsmuffe,” siger han. “Det kunne ikke klemmes af, så det opretholdt væskestrømmen for at afkøle spidsen. Derefter designede de en stiv plastinfusionsmuffe. Imidlertid var ingen af dem i overensstemmelse med snittet meget godt, hvilket forårsager lejlighedsvis incisional udstrømning, der lavvandede det forreste kammer.

“for at løse dette problem udviklede de en fleksibel silikonehylster med en indre spiralribbe, der forhindrer, at ærmet klemmes af ved et stramt snit,” fortsætter han. “Alligevel er ærmet fleksibelt, så det er i overensstemmelse med snitets form og forsegler udstrømningen. Det har været tilgængeligt siden 1992.”Dr. Singer bemærker, at Mackool Dual Sleeve (fra Alcon) også tilbyder den samme fordel med en indre stiv ærme og ydre fleksibel.

Dual-linear Footpedal

Dr. Nichamin bemærker, at valg mellem phaco-maskiner delvis er et spørgsmål om, hvor højteknologisk du vil gå. “Vil du køre en Corvette, en Ferrari eller en Maserati?”spørger han. “Jeg er en Millennium-bruger, fordi jeg kan lide venturi fluidics, men jeg er blevet afhængig af den dual-lineære fodpedal. Det lader mig styre både vakuum og strøm samtidigt.”(Ifølge producenten kan du også bruge til at styre strøm og strøm samtidigt, og du kan bruge både strømnings-og vakuumrespons i samme procedure.)