Angiographic Evaluation of High-Risk Treadmill Scores in Patients With niestabilna dławica piersiowa According to Sex, Age, or Use of Drugs With a Negative Chronotropic Effect / Revista Española de Cardiología

wprowadzenie

konwencjonalny test wysiłkowy nadal jest najczęściej stosowanym testem stratyfikacji ryzyka w naszym otoczeniu. Wykazano jednak, że konwencjonalne testy wysiłkowe mają mniejszą czułość i swoistość niż echokardiografia wysiłkowa i scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego.1

opracowano różne skale ryzyka wynikające ze spotkań grup ekspertów (takich jak kryteria wysokiego ryzyka określone przez hiszpańskie Towarzystwo Kardiologiczne2 lub American College of Cardiology/American Heart Association3 ) w celu poprawy wydajności konwencjonalnych testów wysiłkowych. W tym samym celu przeanalizowano i zatwierdzono również badania prospektywne (takie jak wynik Duke treadmill,4 wynik prognostyczny Veterans Affairs,5 Wskaźnik St/Heart Rate Index (HR),6 i wynik prognostyczny West Virginia 7).

jednak pomimo faktu, że społeczeństwa naukowe8 zalecają stosowanie takich skal, nie stało się to powszechną lub zwyczajową praktyką kliniczną. Ponadto, ze względu na ogromną liczbę skal, które pojawiły się w ostatnich latach, nie ma jednolitości w odniesieniu do tego, co rozumiemy za konwencjonalny test wysiłkowy dla wysokiego ryzyka.

naszym celem było porównanie wszystkich tych skal ryzyka z klasycznym parametrem, który zazwyczaj definiuje test wysiłkowy jako pozytywny, tj., pozioma lub obniżająca się depresja odcinka ST ≥1 mm w 3 sytuacjach, w których test wysiłkowy na bieżni był mniej badany, tj. u kobiet, pacjentów w podeszłym wieku lub leczonych beta-adrenolitykami lub antagonistami wapnia bez dihydropirydyny, oraz w celu zakwestionowania, czy przyczynia się to do uzyskania dodatkowych informacji.

tak więc oceniamy przydatność diagnostyczną tych wyników na bieżni wysokiego ryzyka przy wykrywaniu, za pomocą angiografii wieńcowej, lewej głównej choroby wieńcowej, choroby 3-naczyniowej lub choroby 2-naczyniowej ze znaczącym zaburzeniem bliższej przedniej tętnicy zstępującej, w odniesieniu do wieku, płci lub stosowania negatywnych czynników chronotropowych.

metody

pacjenci

w okresie od 1 stycznia 1991 r.do 31 grudnia 1998 r. wszyscy pacjenci, którzy zostali przyjęci do szpitala Universitario Central de Asturias (Centralny Szpital Uniwersytecki w Asturii), u których zdiagnozowano pierwotną niestabilną dławicę piersiową, w wieku powyżej 75 lat, którzy przeszli prognostyczne testy na bieżni i którzy nie spełnili następujących kryteriów wykluczenia, zostali wybrani do badania:

1. Przeszedł wcześniejszą rewaskularyzację mięśnia sercowego.

2. Prezentacja ograniczeń fizycznych, które utrudniają testowanie ćwiczeń na bieżni.

3. Przedstawienie wyjściowego elektrokardiogramu (EKG), który utrudnia interpretację testu wysiłkowego na bieżni8 (zespół wzbudzenia wstępnego, rytm serca w tempie elektronicznym, kompletny blok pęczka lewej gałęzi lub przedstawienie depresji odcinka ST >1 mm w spoczynku).

4. Potrzeba, ze względu na niestabilność kliniczną, pilnej rewaskularyzacji mięśnia sercowego podczas przyjęcia.

spośród nich do badania włączono 469 pacjentów, którzy przeszli cewnikowanie serca zgodnie z kryteriami działającego kardiologa zgodnie ze standardowymi zaleceniami.9 rozpoznanie pierwotnej niestabilnej dusznicy bolesnej postawiono zgodnie z definicją Braunwalda.10

Test wysiłkowy na bieżni

test wysiłkowy wykonywano po ustabilizowaniu stanu klinicznego pacjenta przez ponad 48 godzin przy standardowym leczeniu. Test przeprowadzono na bieżni, zgodnie z protokołem Bruce ’ a.Przed badaniem, w ostatniej minucie każdego etapu i co 3 minuty w fazie odzyskiwania, zarejestrowano 11 ciśnienia krwi i 12-ołowiowe EKG. Podczas badań monitorowano standardowe 12-odprowadzeniowe EKG. Kryteria zakończenia badania to: a) niedociśnienie podczas badania; B) złośliwe komorowe zaburzenia rytmu serca; C) zaznaczone depresja odcinka ST (≥3 mm); i d) objawy ograniczające wysiłek fizyczny, takie jak dławica piersiowa, duszność lub wyczerpanie. Nieprawidłową odpowiedź segmentu ST na ćwiczenia definiowano jako poziome lub obniżające się obniżenie segmentu ST ≥1 mm, mierzone w 80 ms po punkcie J lub podwyższony segment ST ≥1 mm w przewodach bez patologicznej fali Q (z wyłączeniem ołowiu aVR).

wszystkim pacjentom włączonym do tego badania zastosowano następujące skale):

1. St-depresja segmentowa: test na bieżni zdefiniowany jako pozytywny, jeśli występuje poziome lub obniżające się obniżenie odcinka ST ≥1 mm, mierzone w 80 ms po punkcie J.

2. Kryteria wysokiego ryzyka SSC2: test na bieżni zdefiniowany jako pozytywny, jeśli spełniał co najmniej jedno kryterium wysokiego ryzyka SSC dla testów na bieżni.

3. Kryteria wysokiego ryzyka ACC/AHA 3: test na bieżni zdefiniowany jako pozytywny, jeśli spełniał co najmniej jedno kryterium wysokiego ryzyka ACC / AHA w przypadku testów na bieżni.

4. Wynik na bieżni Duke 4: wynik na bieżni Duke zwykle waha się między 25 a +15. Wartości te odpowiadają grupie niskiego ryzyka (wynik ≥+5), umiarkowanego ryzyka (wynik = ≥-10 i ≥ + 4) i wysokiego ryzyka (wynik ≥-11). Test na bieżni został określony jako pozytywny, jeśli uzyskał wynik ≥11.

5. Wynik prognostyczny Veterans Affairs5: obliczone wartości odpowiadają grupie niskiego ryzyka (wynik

6. Indeks ST/HR6: test na bieżni został zdefiniowany jako pozytywny, jeśli uzyskał wynik w indeksie ST/HR ≥3,3 µV / beat / min.

7. Wynik prognostyczny Wirginii zachodniej7: poniższe wyniki odpowiadają grupie niskiego ryzyka (0-39 punktów), średniego ryzyka (40-60 punktów) i wysokiego ryzyka (>60 punktów). Test na bieżni został określony jako pozytywny, jeśli uzyskał wynik >60.

badanie cewnikowania serca

wszyscy pacjenci byli poddawani planowej operacji lewej komory serca i angiografii wieńcowej przed wypisem. Zwężenie tętnicy wieńcowej zostało zdefiniowane jako istotne, jeśli wystąpiła niedrożność >70% średnicy naczynia, z wyjątkiem lewej głównej tętnicy wieńcowej, gdy zwężenie uznano za istotne, jeśli wynosiło >50%. Pacjenci zostali podzieleni na 2 grupy, w zależności od tego, czy podczas angiografii wieńcowej wystąpiły: a) choroba lewej głównej tętnicy wieńcowej, choroba 3-naczyniowa lub choroba 2-naczyniowa z istotnym zaburzeniem tętnicy bliższej przedniej zstępującej; lub b) choroba 2-naczyniowa bez istotnego zaburzenia tętnicy bliższej przedniej zstępującej, choroba pojedynczego naczynia lub nieistotne nieprawidłowości.

porównanie angiografii wieńcowej ze standardowym badaniem na bieżni

przydatność diagnostyczna testu oceniano w odniesieniu do zmian stwierdzonych za pomocą angiografii wieńcowej. W odniesieniu do tych wyników obliczono:: czułość, swoistość, dodatnia i ujemna wartość prognostyczna oraz dodatni (Czułość/1-swoistość) i ujemny (swoistość/1-czułość) współczynnik prawdopodobieństwa dla depresji odcinka ST ≥1 mm, kryteria wysokiego ryzyka SSC i ACC/AHA, wyniki prognostyczne Veterans Affairs i West Virginia oraz wskaźnik ST/HR w każdej badanej grupie (kobiety i mężczyźni, P

wyniki

charakterystyka demograficzna i kliniczna

łącznie 469 pacjenci byli włączani kolejno: 381 mężczyzn i 88 kobiet, z medianą wieku 62 lat (zakres, 26-75 lat); 180 pacjentów (38.38%) było w wieku ≥65 lat, a 366 (78,04%) przyjmowało w czasie badania ujemne środki chronotropowe lub antagoniści wapnia niebędący dihydropirydyną. Jeśli chodzi o EKG przy przyjęciu, u 51 (10,87%) pacjentów wystąpiła depresja odcinka ST >1 mm U 2 przylegających do siebie przewodów, u 115 (24,52%) odwrócona fala T >1 mm U 2 przylegających do siebie przewodów, u 66 (14,07%) wystąpiły niespecyficzne zmiany w repolaryzacji, a u 237 (50,53%) prawidłowe wyjściowe EKG. Pozostałe cechy przedstawiono w tabeli 1.

ocena testu wysiłkowego na bieżni i badania angiografii wieńcowej

Test wysiłkowy na bieżni

test wysiłkowy na bieżni wykonano 48 godzin po przyjęciu do szpitala. Spośród 469 pacjentów, 222 (47,33%) przyjmowało beta-adrenolityki podczas wykonywania testu; 396-antagoniści wapnia (175-dihydropirydyny i 221-nie-dihydropirydyny), a 374 (79,74%) – azotany.

mediana czasu ćwiczeń wynosiła 5,20 min (Zakres, 1-17 min). Spośród 469 pacjentów 71 (15.14%) nie osiągnęło fazy II protokołu Bruce ’ a, 241 (51,38%) ukończyło fazę i Protokołu, Ale nie było w stanie osiągnąć fazy III, 111 (23,67%) ukończyło fazę i I II, ale nie było w stanie osiągnąć fazy IV, A 46 (9,81%) przekroczyło fazę III. Mediana maksymalnego ciśnienia skurczowego tętnic wynosiła 160 mm Hg, przy średnim iloczynie podwójnym 18 450. Średni odsetek teoretycznego maksymalnego tętna oczekiwanego według wieku wynosił 70,7%, wahając się między 43,2 a 100% teoretycznego maksymalnego tętna oczekiwanego dla takich grup wiekowych.

wyniki 469 pacjentów wykazały, że u 288 pacjentów występowała depresja odcinka ST ≥1 mm, tak że u 261 pacjentów występowały kryteria wysokiego ryzyka zgodnie z SSC. Wysokie oceny ryzyka zostały przedstawione przez 368 pacjentów zgodnie z kryteriami ACC / AHA, a 105 pacjentów przedstawiło wysoki poziom ryzyka Duke treadmill. W odniesieniu do Spraw Weteranów wynik prognostyczny: 197 przedstawiono kryteria wysokiego ryzyka. W odniesieniu do indeksu ST / HR: 213 przedstawiono kryteria wysokiego ryzyka. Na koniec, 285 pacjentów było narażonych na wysokie ryzyko, zgodnie z oceną West Virginia prognostic score.

angiografia wieńcowa

w zależności od liczby dotkniętych naczyń u 139 pacjentów wystąpiła główna choroba wieńcowa lewej, choroba 3-naczyniowa lub choroba 2-naczyniowa ze znaczącym zaburzeniem bliższej tętnicy zstępującej przedniej; U 330 pacjentów stwierdzono chorobę 2-naczyniową Bez istotnych zaburzeń bliższej przedniej tętnicy zstępującej, choroby pojedynczego naczynia lub nieistotnych nieprawidłowości, z czego u 114 stwierdzono zwężenie tętnicy wieńcowej

Ważność diagnostyczna depresji odcinka ST i oceny ryzyka wysiłku na bieżni według płci

kryteria wysokiego ryzyka ACC/AHA wykazały wysoką czułość (>96%) i ujemną wartość prognostyczną (>94%) w obu grupach, w przeciwieństwie do wynik Duke treadmill, który miał wysoką specyficzność (>80%). Pozostałe kryteria i wyniki przedstawiały wartości pośrednie. Tabela 2 przedstawia wyniki dla każdej grupy i porównania między grupami.

Ważność diagnostyczna depresji odcinka ST i ocena ryzyka wysiłku na bieżni według wieku

ocena na bieżni Duke wykazała wysoką swoistość (> 82%) w grupie pacjentów w wieku 65 lat. Kryteria wysokiego ryzyka ACC/AHA wykazały wysoką czułość (>95%) i wysoką ujemną wartość prognostyczną (>95%). Pozostałe kryteria i wyniki przedstawiały wartości pośrednie. Tabela 3 przedstawia wyniki dla każdej grupy i porównań między grupami.

trafność diagnostyczna oceny ryzyka depresji odcinka ST i ćwiczeń na bieżni według zastosowania ujemnych czynników chronotropowych

kryteria wysokiego ryzyka ACC/AHA przedstawiały wysoką czułość (>95%) i wysoką ujemną wartość prognostyczną (> 95%) w obu grupach. Wynik Duke treadmill wykazał wysoką specyficzność (>82%). Pozostałe kryteria i wyniki przedstawiały wartości pośrednie. Tabela 4 przedstawia wyniki dla każdej grupy i porównań między grupami.

dyskusja

większość wskaźników wysokiego ryzyka dla testu wysiłkowego na bieżni została skonstruowana na podstawie populacji mężczyzn 4-7 niewiele badań oceniło te skale w Europie12 lub Hiszpanii.13 dlatego też można dyskutować, czy użyteczność tych skal może być ekstrapolowana na kobiety, starszych pacjentów i nasze otoczenie.

w naszej pracy kryteria wysokiego ryzyka ACC/AHA ogólnie wykazały wyższą czułość i ujemną wartość predykcyjną w różnych podgrupach niż pozostałe kryteria ryzyka i wyniki, podczas gdy wynik Duke treadmill oferował większą specyfikę. Jeśli jednak weźmiemy pod uwagę wartości predykcyjne i dodatnie wartości współczynnika prawdopodobieństwa we wszystkich badanych grupach, okaże się, że informacje, które przyczyniają się do skal dotyczących depresji odcinka ST, nie są bardzo rozstrzygające, z wyjątkiem kryteriów wysokiego ryzyka ACC/AHA, ponieważ brak tych kryteriów wysokiego ryzyka w testach wysiłkowych na bieżni sprawia, że szanse na znalezienie poważnej choroby wieńcowej za pomocą angiografii są co najmniej 8 razy mniej prawdopodobne.

analiza wyników grupy żeńskiej wykazała, że wrażliwość depresji odcinka ST na wykrycie ciężkiej choroby wieńcowej była mniejsza niż w grupie męskiej, natomiast swoistość była większa. Chociaż wyniki te nie były statystycznie istotne, są one porównywalne z wynikami innych badań.14 prawdopodobnie nie są one spowodowane charakterystyką i metodologią samego testu, ponieważ inne prace wykazały,że czułość testu wysiłkowego echokardiograficznego jest niższa u kobiet, 15 ale na inny sposób choroby wieńcowej u kobiet, gdzie występuje większa częstość występowania dysfunkcji mikronaczyniowych i spastyczności wieńcowej.16

inną populacją, która nie została wystarczająco zbadana, jest grupa populacji >65 lat. Obecnie nie ma badań, w których oceniano test wysiłkowy na bieżni u pacjentów w wieku >85 lat9; wydaje się, że można wyróżnić różne podgrupy w wieku od 65 do 85 lat. Test wysiłkowy na bieżni u pacjentów w wieku >75 lat wydaje się nie dostarczać istotnych informacji prognostycznych, ponieważ wydaje się niezdolny do podziału tych pacjentów na różne grupy ryzyka.Jednakże test wysiłkowy na bieżni w kohorcie pacjentów w wieku od 65 do 75 lat umożliwia rozwarstwienie ryzyka u tych pacjentów, a zmienne takie jak depresja odcinka ST, wydolność funkcjonalna i wynik na bieżni Duke ’ a można uznać za niezależne czynniki prognostyczne18 w tej grupie wiekowej.

w naszej pracy kryteria wysokiego ryzyka ACC/AHA oraz wynik prognostyczny West Virginia charakteryzowały się wysoką czułością na depresję odcinka ST w grupie pacjentów w wieku > 65 lat, natomiast wynik Duke treadmill miał wysoką swoistość w tej statystycznie istotnej grupie.

leki Beta-adrenolityczne i antagoniści wapnia nie-dihydropirydyny opóźniają pojawienie się objawów niedokrwienia wieńcowego w teście wysiłkowym na bieżni.19 jednak kilka prac20 wykazało, że przyjmowanie beta-blokerów nie wpływa znacząco na przydatność diagnostyczną testu wysiłkowego na bieżni. Ze względu na te odkrycia i reakcję21, która może wystąpić po nagłym odstawieniu tych leków, społeczeństwa naukowe2, 8 zalecają, aby decyzja o przerwaniu podawania tych leków podczas wykonywania testu wysiłkowego na bieżni była podejmowana indywidualnie, biorąc pod uwagę ryzyko i korzyści wynikające z każdego przypadku.

jeśli porównamy przydatność diagnostyczną wartości depresji odcinka ST z wynikami ryzyka w grupie przyjmującej ujemne czynniki chronotropowe, okaże się, że kryteria wysokiego ryzyka ACC/AHA i wynik prognostyczny West Virginia wykazały wysoką czułość, podczas gdy wynik Duke treadmill wykazał wysoką swoistość. Wartości te odpowiadają wartościom w grupie, w której nie zastosowano negatywnego leczenia chronotropowego.

w naszej pracy depresja ST-segment i wynik Duke treadmill nie zmieniły swoich wartości dotyczących przydatności diagnostycznej w zależności od płci, wieku lub przyjmowania negatywnych czynników chronotropowych. Kryteria ACC / AHA przedstawiały większą pozytywną wartość prognostyczną w grupie starszej.

ogólnie rzecz biorąc, kryteria SSC wykazywały mniejszą czułość niż kryteria ACC/AHA, co wydaje się być wyjaśnione faktem, że kryteria SSC są bardziej restrykcyjne przy interpretacji wyniku jako wysokiego ryzyka.

na przydatność diagnostyczną wyniku prognostycznego Veterans Affairs wyraźnie wpływa płeć (ze względu na fakt, że model prognostyczny tej skali został opracowany w grupie mężczyzn5) i nie wnosi informacji istotnych dla oceny segmentu ST. Możliwe wytłumaczenie tego może być takie, że w naszym badaniu tylko 13,65% naszych pacjentów miało depresję skurczową, a zatem możemy mieć do czynienia z populacją niskiego ryzyka(prawdopodobnie z roczną śmiertelnością mniejszą niż przewidywana przez wynik dla weteranów niskiego ryzyka wynoszący 2% 5).

wskaźnik ST/HR prezentował niższą ujemną wartość prognostyczną w grupie pod ujemnymi czynnikami chronotropowymi, niższą swoistość w grupie starszych pacjentów, a także wykazywał mniejszą czułość i wartość prognostyczną w grupie kobiet. Wszystkie te ustalenia zgadzają się z wynikami poprzednich badań22, które wykazały, że wskaźnik ST/HR nie wnosi żadnych dodatkowych informacji do klasycznych kryteriów diagnostycznych testu wysiłkowego na bieżni, takich jak odpowiedź segmentu st.

wynik prognostyczny West Virginia prezentował bardziej zrównoważone wartości dotyczące przydatności i prawdopodobnie można go uznać za alternatywę dla kryteriów ACC/AHA i wyniku Duke treadmill w starszych grupach pacjentów i kobiet, ponieważ w tych podgrupach prezentował większą zdolność prognostyczną. Wydaje się to tłumaczyć faktem, że indeks ten został skonstruowany oddzielnie dla mężczyzn i kobiet, ze średnią wieku wynoszącą 62 lata.7

Ograniczenia badania

jednym z powodów wyjaśniających duże różnice w wynikach badań, które próbują ocenić test wysiłkowy na bieżni jako narzędzie diagnostyczne, jest trudność w znalezieniu badanej populacji, która nie przedstawia błędu wyboru. Aby uniknąć tego błędu, zdecydowaliśmy się zbadać populację pacjentów, u których stosowane protokoły ćwiczeń opierały się tylko na objawach, i gdzie wiedzieliśmy a priori, że pojawienie się nieprawidłowej odpowiedzi w testach wysiłkowych na bieżni zwykle prowadzi do angiografii wieńcowej. Dlatego zdecydowaliśmy się skupić nasze badania na populacji pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną stabilizowaną medycznie w okresie poprzedzającym wprowadzenie troponiny T lub i jako markera ryzyka. Fakt ten nie unieważnia interpretacji tych wyników, ponieważ późniejsze prace wykazały przydatność testu wysiłkowego w populacji z ostrym zespołem wieńcowym i podwyższonym poziomem troponiny.23 ponadto poziomy czułości i swoistości stwierdzone w naszym badaniu są podobne do tych stwierdzonych w poprzednich metaanalizach24, które miały średnią czułość 75% i swoistość 66% w odniesieniu do testów wysiłkowych na bieżni w celu wykrycia poważnej choroby wieńcowej.

wnioski

kryteria wysokiego ryzyka ACC/AHA i wynik Duke treadmill dodały istotne informacje do oceny segmentu ST w izolacji, bez wpływu na to płeć, wiek lub stosowanie negatywnych czynników chronotropowych. Zastosowanie tych kryteriów umożliwiłoby identyfikację populacji wysokiego ryzyka, która skorzystałaby ze strategii rewaskularyzacji. Wyniki te są zgodne z zaleceniami społeczeństw naukowych2, 8, które zalecają, aby ujemne czynniki chronotropowe u pacjentów z silnym podejrzeniem choroby wieńcowej nie były wycofywane i które nadal uważają, że elektrokardiograficzny test wysiłkowy jest pierwszym narzędziem stratyfikacji choroby wieńcowej u kobiet lub u osób w wieku >75 lat, które przedstawiają wyjściowy elektrokardiogram, który można interpretować.

dodatek

Spanish Society of Cardiology High-Risk Criteria (SSC)2

– objawy ograniczające (duszność lub dławica piersiowa) przy niskim obciążeniu wysiłkiem fizycznym (etap I w protokole Bruce ’ a).

– tętno

-początek depresji odcinka ST z samoistnym tętnem

– wielkość depresji odcinka ST 0,2 mV.

– czas trwania depresji ST do szóstej minuty powrotu do zdrowia.

– uniesienie odcinka ST wywołane wysiłkiem fizycznym (z wyjątkiem lead aVR I lead z przebytym zawałem).

– inwersja fali U.

– rozwój częstoskurczu komorowego.

– utrzymujące się obniżenie skurczowego ciśnienia krwi >10 mm Hg pomimo zwiększenia intensywności wysiłku, któremu towarzyszą niewielkie objawy wyjściowe.

American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) kryteria wysokiego Ryzyka3

– niemożność ukończenia II etapu protokołu Bruce ’ a lub równoważnego (≥6,5 MET).

– początek depresji odcinka ST z częstością akcji serca

– niemożność osiągnięcia częstości akcji serca ≥120 uderzeń/min (bez beta-blokerów) na początku objawów ograniczających.

– wielkość depresji odcinka ST ≥2,0 mm.

– czas trwania depresji ≥6 min po wysiłku.

– widoczna depresja w wielu przewodach.

-uniesienie odcinka ST wywołane ćwiczeniami w przewodach innych niż aVR.

– utrzymujące się obniżenie skurczowego ciśnienia krwi >10 mm Hg.

– płaska odpowiedź w skurczowym ciśnieniu krwi (>=130 mm Hg) pomimo zwiększonego wysiłku fizycznego.

– częstoskurcz komorowy wywołany wysiłkiem fizycznym.

– dusznica bolesna podczas ćwiczeń.

– Odwrócona fala U wywołana ćwiczeniami.

wynik na bieżni Duke 4

wynik na bieżni Duke jest obliczany zgodnie z następującym równaniem:

wynik na bieżni Duke = czas ćwiczeń (minuty) (5 x odchylenie odcinka ST)-(4 x wskaźnik dławicy piersiowej).

Punktacja: 0, jeśli nie ma dusznicy bolesnej; 1, jeśli dusznica bolesna nie ogranicza; i 2, jeśli dusznica bolesna ogranicza.

wynik Prognostyczny5

wynik ten oblicza się według następującego równania:

5 x (obecność zastoinowej niewydolności serca lub stosowanie digoksyny ) + depresja odcinka ST wywołana wysiłkiem fizycznym (w milimetrach) + zmiana skurczowego ciśnienia krwi z obciążeniem energią wysiłkową (w MET).

Zmiana skurczowego ciśnienia krwi oceniana jest następująco; 0, dla zwiększenia >40 mm Hg; 1, dla zwiększenia z 31 do 40 mm Hg; 2, dla zwiększenia z 21 do 30 mm Hg; 3, dla zwiększenia z 11 do 20 mm Hg; 4, dla zwiększenia z 0 do 11 mm Hg; i 5 = obniżenie poniżej ciśnienia skurczowego w pozycji stojącej przed wysiłkiem fizycznym.

indeks odcinka ST/Tętna6

oblicza się to dzieląc całkowitą wielkość depresji odcinka ST przez globalną zmianę częstości akcji serca:

indeks ST/HR = maksymalna depresja odcinka ST podczas wysiłku fizycznego w porównaniu do wartości wyjściowych (mierzonych w µV)/Maksymalna częstość ciepła-początkowa częstość akcji serca (mierzona w uderzeniach/min).

wynik prognostyczny Wirginii Zachodniej7

wynik prognostyczny Wirginii Zachodniej jest oceniany zgodnie z opisem w tabeli 5.

stan estrogenowy został zdefiniowany jako negatywny u kobiet po menopauzie, które nie otrzymały terapii estrogenowej. Kobiety, które przeszły histerektomię i które nie były w menopauzie chirurgicznej, uznano za wykazujące pozytywny stan estrogenowy, jeśli były