Bezalkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby: czynniki ryzyka i diagnoza
znaczenie kliniczne Nasha
pacjenci z NAFLD są narażeni na zwiększone ryzyko śmierci w porównaniu z populacją ogólną, a śmierć związana z chorobą wątroby jest trzecią najczęstszą przyczyną śmierci. Jednak rokowanie pacjentów z NAFLD odzwierciedla histologiczny Podtyp choroby. Osoby ze stłuszczeniem wątroby mają stosunkowo łagodny przebieg i są narażone na niskie ryzyko zachorowalności lub śmiertelności związanej z wątrobą. Na przykład Dam-Larsen i współpracownicy obserwowali 109 pacjentów z potwierdzoną biopsją stłuszczeniem wątroby bez zapalenia lub zwłóknienia, przez medianę 16,7 lat; tylko jeden pacjent rozwinął marskość wątroby, a następnie zmarł z powodu choroby wątroby. Natomiast NASH częściej postępuje i może prowadzić do marskości wątroby z powikłaniami raka wątrobowokomórkowego (HCC), niewydolności wątroby i śmierci związanej z wątrobą lub konieczności przeszczepienia wątroby. Subfulminant niewydolność wątroby jest rzadkim przedstawieniem Nasha, ale odnotowano u pacjentów z domniemaną nierozpoznaną marskością wątroby, którzy dekompensują się z powodu nieznanej obrażenia. Oprócz zachorowalności i śmiertelności związanej z wątrobą, pacjenci z Nashem są narażeni na zwiększone ryzyko zachorowalności i śmiertelności na serce.
marskość wątroby & śmierć związana z wątrobą
badania Historii Naturalnej Nasha mają niewielką liczbę pacjentów (<80) i na ogół pochodzą z ośrodków referencyjnych, w których pacjenci przeszli biopsję wątroby. Tak więc wszystkie badania, które cierpią na pewien stopień uprzedzenia i uogólnienia wyników do szerszej społeczności, muszą być oceniane z pewną ostrożnością. Częstość występowania marskości wątroby w tych badaniach waha się od 4 do 14% w okresie obserwacji trwającym 8-21 lat. Kohorta 71 osób NASH ze Szwecji wykazała, że u 10% rozwinęła się schyłkowa choroba wątroby w ciągu średnio 13,7 roku. Pacjenci ci byli bardziej narażeni na śmierć z przyczyn związanych z wątrobą w porównaniu z grupą kontrolną dopasowaną do wieku i płci w populacji ogólnej(2,8 vs 0,2%; p = 0,04). Podobnie, 6% pacjentów z kohorty 51 osób NASH, również ze Szwecji, zmarło z powodu powikłań choroby wątroby w ciągu mediany 24 lat. Najwyższy wskaźnik zgonów związanych z wątrobą wynoszący 17,5% odnotowano w kohorcie 57 pacjentów NASH Z Cleveland Clinic (OH,USA), a następnie w ciągu mediany 18,5 roku. Nie jest jasne, jaki odsetek pacjentów miał marskość wątroby na początku badania, co prowadziłoby do większej śmiertelności związanej z wątrobą w czasie.
gdy pacjenci z marskością Nasha rozwiną się, są narażeni na dekompensację i śmierć. W kohorcie 152 pacjentów Nash z marskością wątroby obserwowanej przez 10 lat, 45% rozwinęło Epizod dekompensacji, podczas gdy 14% zmarło z przyczyn związanych z wątrobą. Częstość zgonów związanych z wątrobą była znacząco niższa niż w grupie pacjentów z marskością wątroby z powodu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C (29%). Australijska kohorta 23 pacjentów z marskością Nasha wykazała podobne całkowite przeżycie 84% po 10 latach. Jednak przeżycie nie różniło się w porównaniu z pacjentami z marskością wątroby spowodowaną przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C, chociaż mogło to być związane ze stosunkowo małą liczbą próbek. Podsumowując, śmiertelność związana z wątrobą u osób z Nashem jest wyższa niż w populacji ogólnej i prawdopodobnie wynosi 2-5% co 10 lat, chociaż jest wyższa w przypadku marskości wątroby.
rak wątrobowokomórkowy
chociaż przypadki wykazały, że HCC może wystąpić u Nasha przy braku marskości wątroby, jest to wyraźnie niezwykłe. Skumulowana roczna częstość występowania HCC u pacjentów z marskością Nasha wynosi około 2,6%, chociaż jest to dwa do trzech razy mniejsza niż w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C marskość wątroby. Czynnikami ryzyka rozwoju HCC są podeszły wiek i wcześniejsze spożycie alkoholu.
przeszczepienie wątroby
gdy u osób z marskością Nasha wystąpi Epizod dekompensacji lub HCC, mogą być odpowiednie do przeszczepienia wątroby. Odsetek przeszczepów wykonanych dla Nasha wzrósł w USA w ciągu ostatnich 10 lat, z 0,1% w 1996 r.do 4,7% w 2007 r. Transplantacja wątroby może być wskazana u większej liczby osób z marskością Nasha, jednak starość, choroby naczyniowe i powikłania cukrzycowe mogą być przeszkodami w aktywacji. Wyniki przeszczepienia wątroby dla Nasha są równoważne przeszczepieniu dla innych etiologii, z 5-letnim współczynnikiem przeżycia rzędu 71-75%. Nawracające NASHY w wątrobie dawcy są stosunkowo częste, występują w 20-33% przypadków. Podczas gdy rozwój zwłóknienia z umiarkowanym zwłóknieniem pod-wrotnym można zaobserwować u blisko 20% pacjentów do 18 miesięcy po przeszczepieniu”. Skumulowana dawka steroidów może być czynnikiem ryzyka rozwoju nawracającego Nasha, jednak nie jest związana ze zwiększoną utratą przeszczepu. Jedno z badań wykazało, że pacjenci przeszczepiani na Nasha mieli większe ryzyko ostrego odrzucenia, jednak musi to zostać potwierdzone w większych badaniach z innych ośrodków.
choroba sercowo-naczyniowa
bezalkoholowa stłuszczenie wątroby jest ściśle związana z zespołem metabolicznym E, który jest czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Dlatego nie jest zaskakujące, że choroba sercowo-naczyniowa jest główną przyczyną zgonów u osób z NAFLD. Pacjenci z marskością Nasha są bardziej narażeni na metaboliczne czynniki ryzyka i choroby sercowo-naczyniowe w porównaniu z osobami z marskością związaną z inną etiologią. U pacjentów z NAFLD występuje niekorzystny profil lipidów proaterogennych z małą gęstą lipoproteiną o niskiej gęstości i zmniejszoną zawartością dużych lipoprotein o wysokiej gęstości, zwiększonym ogólnoustrojowym poziomem cytokin proaterogennych i zmienionym metabolizmem serca w porównaniu z dopasowanymi grupami kontrolnymi. Ponadto pacjenci z NAFLD mają większą częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z dopasowanymi grupami kontrolnymi niezależnymi od innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Podobnie, metaanaliza dużych badań kohortowych wykazała, że poziomy γ-glutamylotransferazy są prognostyczne dla częstości występowania zdarzeń naczyniowych, przy czym każdy jednostkowy wzrost γ-glutamylotransferazy zwiększa ryzyko o 34%. Osoby z Nashem wydają się mieć większe ryzyko chorób naczyniowych w porównaniu z osobami z prostym stłuszczeniem, z większą grubością błony wewnętrznej szyjnej oraz większym ryzykiem i zwiększonym ryzykiem śmierci związanej z układem sercowo-naczyniowym u osób z Nashem.