blok nerwów międzyżebrowych – Technika punktów orientacyjnych i stymulatorów nerwów

Anthony M.-H. Ho, Robbert Buck, Malikah Latmore, Matthew Levine i Manoj K. Karmakar

wprowadzenie

nerwy międzyżebrowe (ICNs) unerwiają główne części skóry i mięśni klatki piersiowej i ściany brzucha. Blok tych nerwów został po raz pierwszy opisany przez Brauna w 1907 roku w podręczniku Die Lokalanastesie. XX wieku klinicyści zauważyli, że blokady nerwów międzyżebrowych (ICNBs) mogą zmniejszyć powikłania płucne i zapotrzebowanie na opioidy po operacji w górnej części brzucha. W 1981 r. wprowadzono ciągły ICNB w celu przezwyciężenia problemów związanych z powtarzającymi się wielokrotnymi zastrzykami. Obecnie ICNB jest stosowany w różnych ostrych i przewlekłych stanach bólowych dotyczących klatki piersiowej i górnej części brzucha, w tym chirurgii klatki piersiowej i ściany klatki piersiowej. Wprowadzenie wskazówek ultrasonograficznych do praktyki znieczulenia regionalnego dodatkowo ułatwia jej praktykę. Wady bloku międzyżebrowego obejmują jednak wymóg wiedzy technicznej, ryzyko odmy opłucnej i toksyczność znieczulenia miejscowego z wieloma poziomami blokady.

wskazania

ICNB zapewnia doskonałe działanie przeciwbólowe u pacjentów ze złamaniami żeber i bólami pooperacyjnymi po operacjach klatki piersiowej i górnej części brzucha, takich jak torakotomia, torakostomia, mastektomia, gastrostomia i cholecystektomia. Parametry układu oddechowego zazwyczaj wykazują imponującą poprawę w łagodzeniu bólu. Wymagana jest blokada dwóch dermatomów powyżej i dwóch poniżej poziomu nacięcia chirurgicznego. ICNB nie blokuje bólu trzewnego brzucha, w przypadku którego wymagany jest blok splotu trzewnego. Neurolytic ICNB jest stosowany w leczeniu przewlekłych stanów bólowych, takich jak ból po usunięciu macicy (T2) i ból pooperacyjny.

przeciwwskazania

1. Zaburzenia krzepnięcia, chociaż nie jest to bezwzględne przeciwwskazanie
2. miejscowe zakażenie, brak wiedzy i sprzętu do resuscytacji

anatomia czynnościowa

ponieważ nerwy piersiowe T1 do T12 wyłaniają się z odpowiednich otworów międzykręgowych, dzielą się na następujące rami (rysunek 1):

1. sparowane szare i białe przednie rami communicantes, które przechodzą przednio do zwoju współczulnego i łańcucha.
2. tylny ramus skóry, zaopatrujący skórę i mięśnie w okolicy przykręgowej.
3. ramus brzuszny (ICN, główny cel tego rozdziału).

T1 i T2 wysyłają włókna nerwowe do kończyn górnych i górnej części klatki piersiowej, T3 do T6 dostarczają klatkę piersiową, T7 do T11 dostarczają klatkę piersiową dolną i brzuch, a T12 unerwia ścianę brzucha i skórę przedniej części pośladka (rycina 2).

niosąc zarówno włókna czuciowe, jak i ruchowe, ICN przebija tylną błonę międzyżebrową około 3 cm (u dorosłych) dystalnie do otworu międzykręgowego, aby wejść do gaju podżebrowego, gdzie w przeważającej części biegnie równolegle do żebra, chociaż gałęzie często można znaleźć w dowolnym miejscu między sąsiednimi żebrami. Jego przebieg w obrębie klatki piersiowej jest umieszczony pomiędzy mięśniami opłucnej ciemieniowej i najbardziej wewnętrznymi mięśniami międzyżebrowymi (intercostalis intimus) a mięśniami międzyżebrowymi zewnętrznymi i wewnętrznymi (ryc. 3 i 4). Tuż przed linią środkową, oddziela boczną gałąź skórną. Gdy ICN zbliża się do linii środkowej, obraca się przednio i przebija leżące mięśnie i skórę, aby zakończyć się jako przednia gałąź skórna.

jednak istnieje wiele różnic anatomicznych. Pierwszy nerw piersiowy (T1) nie ma przedniej gałęzi skórnej, zwykle nie ma bocznej gałęzi skórnej, a większość jego włókien opuszcza przestrzeń międzyżebrową, przechodząc przez szyję pierwszego żebra, aby dołączyć do tych z C8, podczas gdy mniejszy pęczek kontynuuje prawdziwy kurs międzyżebrowy, aby dostarczyć mięśnie przestrzeni międzyżebrowej. Niektóre włókna T2 i T3 powodują powstanie nerwu międzykostobnego, który unerwia pachę i skórę przyśrodkowego aspektu górnej części ramienia tak daleko, jak łokieć. Ponadto ramus brzuszny T12 jest podobny do innych ICNs, ale nazywany jest nerwem podżebrowym, ponieważ nie jest umieszczony między dwoma żebrami.

boczna gałąź skórna

boczne gałęzie skórne od T2 do T11 przebijają skośnie wewnętrzne i zewnętrzne mięśnie międzyżebrowe przed podzieleniem ich na gałęzie przednią i tylną (patrz ryc. 4). Gałęzie te zaopatrują mięśnie i skórę tułowia bocznego. Przednie gałęzie T7-T11 unerwiają skórę aż do bocznej krawędzi rectus abdominis. Tylne gałęzie T7-T11 zaopatrują skórę pokrywającą grzbiet najszerszy. Boczna gałąź skórna T12 nie dzieli się. Większość brzusznego Ramusa T12 łączy się z L1, tworząc nerwy biodrowo-języczkowe, biodrowo-języczkowe i genitofemoralne; reszta przebija poprzeczny mięsień brzucha (TAM), aby podróżować między tam a wewnętrznym mięśniem skośnym.

przednia gałąź skórna

przednie gałęzie skórne od T2 do T6 przebijają zewnętrzne mięśnie międzykostne i główne mięśnie piersiowe, aby wejść do powięzi powierzchownej w pobliżu bocznej granicy mostka, aby zaopatrzyć skórę przedniej części klatki piersiowej w pobliżu linii środkowej i nieco poza nią (patrz rycina 4). Mniejsze gałęzie (T1 do T6) istnieją, aby dostarczyć mięśnie międzyżebrowe i opłucną ciemieniową, a gałęzie te mogą krzyżować się z przylegającymi przestrzeniami międzyżebrowymi. Przednie gałęzie skórne od T7 do T12 przebijają tylną osłonę rectus, dostarczając nerwy ruchowe do mięśnia rectus i włókna czuciowe do skóry przedniej ściany brzucha. Niektóre końcowe gałęzie T7 do T12 ciągną się przednio i razem z L1 unerwiają otrzewną ciemieniową ściany brzucha. Ich przedni przebieg trwa i staje się powierzchowne w pobliżu linea alba, aby zapewnić skórne unerwienie do linii środkowej brzucha i kilka centymetrów dalej. Aby uzyskać dodatkowe informacje, patrz Anatomia znieczulenia regionalnego funkcjonalnego.

mechanizm blokowania i dystrybucji znieczulenia

ICNB blokuje ipsilateralne włókna czuciowe i ruchowe ICNs. Miejscowy roztwór znieczulający wstrzyknięty do rowka podżebrowego rozprzestrzenia się zarówno dystalnie, jak i proksymalnie; część zastrzyku może również wejść do przestrzeni przykręgowej. (patrz rysunek 3).

technika

należy ustanowić linię dożylną, a leki resuscytacyjne powinny być łatwo dostępne. Sedacja i analgezja są zawsze stosowane rozważnie. ICNB może być wykonywana w znieczulonym pacjencie, chociaż donoszono o znieczuleniu rdzeniowym u pacjentów, gdy ICNB wykonano w znieczuleniu ogólnym, i istnieje obawa, że ryzyko odmy może być zwiększone u pacjenta pod wentylacją z dodatnim ciśnieniem. Po bloku pacjent powinien być monitorowany pod kątem potencjalnych powikłań, szczególnie opóźnionej odmy opłucnej, toksyczności znieczulenia miejscowego, krwiaka i występowania znieczulenia rdzeniowego (rzadko).

ICN może być zablokowany w dowolnym miejscu w pobliżu linii środkowej szczęki, gdzie odrywa się boczna gałąź skórna. U dzieci blok jest zwykle przeprowadzany w tylnej linii pachowej lub, alternatywnie, po prostu bocznie do mięśni paraspinalnych, pod kątem żebra. U dorosłych najczęstszym miejscem występowania ICNB jest kąt żebra (6-8 cm od wyrostka kolczystego; ryc. 5). Pod kątem żebra żebro jest stosunkowo powierzchowne i łatwe do palpacji, a rowek podżebrowy jest najszerszy. Nerw jest gorszy od tętnicy międzyżebrowej tylnej, która jest gorsza od żyły międzyżebrowej (ryc. 6) (mnemoniczny: VAN). VAN są otoczone przez tkankę tłuszczową i są umieszczone między mięśniami międzyżebrowymi wewnętrznymi i międzyżebrowymi (intercostalis intimus). Nerw często biegnie jako trzy lub cztery oddzielne wiązki, bez otoczki endoneuralnej, dzięki czemu jest łatwo dostępny do blokady. Blokowanie nerwów międzyżebrowych przyśrodkowych do kąta żebra nie jest zalecane, ponieważ nerwy leżą głęboko do tylnej błony międzyżebrowej z bardzo małą tkanką między nią a opłucną ciemieniową, a leżący mięsień krzyżowo-rdzeniowy utrudnia palpację żebra. Z drugiej strony Blok dystalny do przedniej linii pachowej jest trudniejszy, ponieważ nerw opuścił rowek podżebrowy i ponownie wszedł w przestrzeń międzyżebrową i leży w istocie wewnętrznego mięśnia międzyżebrowego.

ICNB można wykonać z pacjentem w pozycji leżącej, siedzącej lub bocznej (blok do góry). W pozycji leżącej poduszkę należy umieścić pod górną częścią brzucha pacjenta, a ramiona mogą zwisać z boków. Siedzący pacjent powinien pochylić się lekko do przodu, trzymając poduszkę i być podparty. Ramiona powinny być wysunięte do przodu. Położenie ramienia w obu pozycjach polega na odciągnięciu łopatki w bok i ułatwieniu dostępu do tylnych kątów żebra powyżej T7 (patrz rysunek 5). W warunkach aseptycznych miejsca blokowania są identyfikowane.

dolne granice zatkanych żeber są palpowane i zaznaczane (patrz rycina 5). Miejsca wprowadzania igieł są naciekane lidokainą 1% -2%. Miejsce wejścia jest dobrze umieszczone, gdy igła wprowadzana przez nią w temperaturze 20 stopni cefalad (płaszczyzna strzałkowa; patrz rysunek 6) drapie się pod dolną granicą żebra i dociera do rowka podżebrowego. Skóra jest najpierw narysowana cefaladą palpacyjną ręką o około 1 cm, a igłę o średnicy od 4 do 5 cm, 22 do 24 (do wstrzyknięcia jednorazowego) wprowadza się przez wybrane miejsce wejścia pod kątem cefalady 20 stopni z kością skierowaną do cefalady. Igła jest wysunięta do momentu zetknięcia się żebra na głębokości mniejszej niż 1 cm u większości pacjentów. Niewielka ilość znieczulenia miejscowego może być wstrzyknięta w celu znieczulenia okostnej. Palpacyjnie trzymając mocno igłę i bezpiecznie spoczywając na plecach pacjenta, ręka do wstrzykiwania delikatnie „chodzi” po igle ogonowo, podczas gdy skóra może się przesunąć do tyłu nad żebrem(rycina 7).

igła jest teraz wysunięta o kilka mm dalej, przy zachowaniu kąta nachylenia 20 stopni (nawet niewielki kąt skierowania ogona przez igłę znacznie zmniejsza szansę powodzenia). Subtelne ” dać „lub” pop ” powięzi wewnętrznej mięśnia międzyżebrowego może być odczuwalne, zwłaszcza jeśli używana jest igła o krótkim skosie. Ponieważ średnia odległość od tylnego odcinka żebra do opłucnej wynosi 8 mm, przesunięcie igły znacznie powyżej kilku mm zwiększa ryzyko wystąpienia odmy opłucnej. Parestezje, chociaż nie aktywnie poszukiwane, czasami występuje jako dodatkowe potwierdzenie prawidłowego umieszczenia igły. Zaleca się prowadzenie badań radiologicznych w przypadku blokad neurolitycznych. W tym momencie, przy ujemnym aspiracji do krwi, wstrzykuje się 3-5 mL miejscowego środka znieczulającego. W przypadku pojedynczego icnb pożądane jest zablokowanie co najmniej jednego cefalada ICN i jednego caudada, ponieważ powszechny jest pewien stopień nakładania się unerwienia z sąsiednich ICN. Aby upewnić się, że końcówka igły pozostaje w optymalnym miejscu, bez wpływu na ruchy dłoni i klatki piersiowej, niektórzy lekarze wolą połączyć rurki przedłużające między igłą a strzykawką i zlecić asystentowi wykonanie aspiracji i wstrzyknięcia.

Blokada T1 do T7 jest technicznie trudniejsza ze względu na łopatki i mięśnie romboidalne. Z tego powodu wolimy wykonać blokadę klatki piersiowej lub blok zewnątrzoponowy, gdy wymagana jest wysoka blokada klatki piersiowej.

sprzęt

• igła: Pojedynczy strzał: Igła 20-do 22 – gauge 4-do 5 – cm (dorośli)
• umieszczenie cewnika: igła Tuohy 18-do 20-gauge (dorośli)
• strzykawka i igła do miejscowej infiltracji
• strzykawka z przedłużającym się przewodem
• sprzęt i leki do sterylizacji i resuscytacji, zasłony, długopis do znakowania, poduszka, przenośny fluoroskop (do bloków neurolitycznych)

dowiedz się więcej o sprzęcie do obwodowych bloków nerwowych.

wybór znieczulenia miejscowego

wybór znieczulenia miejscowego dla pojedynczego strzału ICNB obejmuje bupiwakainę 0,25% -0.5%, lidokaina 1% -2% z epinefryną 1/200 000-1 / 400 000 i ropiwakainą 0,5%. Trzy do 5 mL miejscowego środka znieczulającego wstrzykuje się na każdym poziomie podczas wielokrotnego wstrzyknięcia ICNB. Czas działania wynosi zwykle 12 ± 6 godzin. dodanie epinefryny do bupiwakainy lub ropiwakainy nie wydłuża znacząco czasu trwania bloku, ale może spowolnić wchłanianie ogólnoustrojowe i zwiększyć maksymalną dopuszczalną dawkę za pomocą pojedynczego strzału o 30%. Maksymalna dawka bupiwakainy wynosi 2 (dla zwykłego roztworu) do 3 (z epinefryną) mg/kg/wstrzyknięcie (łącznie w jednym czasie)7 i 7-10 mg/kg/dobę. Maksymalna dawka lidokainy wynosi do 5-7 (z epinefryną) mg/kg/wstrzyknięcie 7 i 20 mg / kg / dobę. Ochotnicy podobno mogą tolerować 30% więcej ropiwakainy niż bupiwakainy przed pojawieniem się objawów neurologicznych. Maksymalna dawka jednorazowego wstrzyknięcia ropiwakainy wynosi 2,5 mg/kg i 4 mg/kg z epinefryną, podczas gdy maksymalna dawka dobowa wynosi 9-12 mg/kg/24 godziny. maksymalna pojedyncza dawka epinefryny jako dodatku wynosi 4 mcg/kg. Miejsca naczyniowe sprzyjają szybszemu miejscowemu znieczuleniu, a poziom miejscowych środków znieczulających we krwi po ICNB jest wyższy niż w przypadku większości innych regionalnych zabiegów znieczulających. W związku z tym zaleca się pozostawienie marginesu bezpieczeństwa pomiędzy podawanymi dawkami a maksymalnymi zalecanymi dawkami, szczególnie u małych dzieci, osób w podeszłym wieku, pacjentów osłabionych oraz osób z zaburzeniami czynności serca, wątroby lub nerek. W przypadku infuzji ciągłej pacjenci zwykle tolerują stopniowe narastanie poziomu znieczulenia miejscowego w osoczu lepiej niż ostre wzrosty. Jednym z zalecanych schematów jest dawka nasycająca 0,3 mL / kg, po której następuje wlew 0,1 mL / kg/h bupiwakainy 0,25% lub lidokainy 1%.

powikłania

głównym problemem jest odma opłucnowa, która może wystąpić u około 1%. Odma opłucnowa i późniejsza potrzeba torakostomii rurowej jest jednak rzadka. W przypadku wykrycia bezobjawowej odmy opłucnej najlepszym sposobem postępowania jest obserwacja, zapewnienie i, w razie potrzeby, uzupełnienie tlenu. Otrzewna i wnętrzności brzucha są narażone na ryzyko penetracji, gdy niższe ICNs są zablokowane. Wchłanianie znieczulenia miejscowego z przestrzeni międzyżebrowej jest szybkie; szczytowe stężenie w osoczu tętniczym po 5-10 minutach, a w osoczu żylnym po kilku minutach.

podsumowanie

ICNB jest użyteczną techniką znieczulenia regionalnego; która jest bardzo skuteczna w kontrolowaniu bólu obejmującego klatkę piersiową i górną część brzucha. Chociaż istnieje ryzyko wystąpienia odmy opłucnej i miejscowego znieczulenia toksycznego, można je zmniejszyć przy odpowiedniej technice i uwzględnieniu maksymalnej dopuszczalnej dawki leku. Właściwe stosowanie ICNB polega na równoważeniu jego zalet i wad z innymi technikami, takimi jak blok nadtwardówkowy i przytwardówkowy. Dzięki specjalistycznej wiedzy i właściwym wskazaniom blok nerwów międzyżebrowych może zapewnić wyjątkowo odpowiednią opcję znieczulenia u pacjentów, u których wybór znieczulenia ogólnego lub innego Regionalnego może być ograniczony.

• Strømskag KE, Kleiven s: Continuous intercostals and interpleural nerve blockades. Tech Reg Anesth Pain Manage 1998;2: 79-89.
• Karmakar MK, Ho AMH: leczenie ostrego bólu u pacjentów z wielokrotnymi złamaniami żeber. J Trauma 2003; 54: 612-615.
• Karmakar MK, Critchley LAH, Ho AMH i in.: ciągły napar klatki piersiowej z bupiwakainą w leczeniu bólu u pacjentów z wieloma złamaniami żeber. Chest 2003;123: 424-431.
• Kopacz DJ, Thompson GE: bloki międzyżebrowe do chirurgii klatki piersiowej i jamy brzusznej. Tech Reg Anesth Pain Manage 1998;2: 25-29.
• Nunn JF, Slavin G: Tylny blok nerwu międzyżebrowego do łagodzenia bólu po cholecystektomii. Anatomiczne podstawy i skuteczność. Br J Anaesth 1980;52: 253-60.
• Barron DJ, Tolan MJ, Lea RE: Randomizowane, kontrolowane badanie ciągłej analgezji pozaopłucnej po torakotomii: skuteczność i wybór znieczulenia miejscowego. Eur J Anestezjol 1999;16: 236-245.
• Lagan G, McLure HA: przegląd miejscowych środków znieczulających. Curr Anaesth Crit Care 2004;15: 247-254.
• Scott DB, Lee a, Fagan D i in.: Ostra toksyczność ropiwakainy w porównaniu z toksycznością bupiwakainy. Anesth Analg 1989; 69: 563-569.
• Vandepitte C, Gautier P, Bellen P, Murata H, Salviz EA, Hadzic A. Zastosowanie sterowanego ultradźwiękami bloku nerwu międzyżebrowego jako jedynej techniki znieczulenia u pacjenta wysokiego ryzyka z dystrofią mięśniową Duchenne ’ a. Acta Anestezjol Belg. 2013;64(2):91-94.