Boczne złamania kłykciowe kości ramiennej

sześcioletni William grał w Klasy na placu zabaw, ale upadł, lądując na wyciągniętej lewej ręce. Później skarżył się na ból lewego łokcia i został zabrany do miejscowego oddziału ratunkowego. Powiedziano mu, że ma boczne złamanie kłykci kości ramiennej…

Epidemiologia

jest to stosunkowo częste złamanie w populacji dzieci i młodzieży i występuje głównie u dzieci w wieku poniżej 7 lat, ze średnią wieku 6 lat. Stanowi około 10-20% złamań łokciowych u dzieci i jest drugim najczęściej występującym złamaniem śródstawowym.

Historia

najczęstszą etiologią tego złamania jest upadek na wyciągniętą rękę. Pacjent skarży się na ból bocznego aspektu łokcia. Poziom bólu może być niski w minimalnie przemieszczonych złamaniach.

badanie

zajrzyj do naszego postu na temat badania łokcia, aby uzyskać wskazówki, jak wykonać pełną ocenę łokcia dziecka.

inspekcja stawu ujawni łokieć z obrzękiem w bocznym aspekcie. Zwykle występuje minimalna deformacja. Siniaki mogą wskazywać na rozdarcie brachioradialis, a zatem prawdopodobną niestabilność. Tkliwość jest zwykle ograniczona do bocznego aspektu i krepitus może być palpated na ruch. Zgięcie i wyprost nadgarstka może odtworzyć ból.

ważne jest, aby dokładnie zbadać staw poniżej i powyżej uszkodzonego obszaru. Nie zapomnij zbadać reszty dziecka pod kątem innych obrażeń.

pamiętaj, aby być podejrzanym o przypadkowe obrażenia w przypadkach, gdy istnieją niespójności w historii i rodzaju obrażeń.

wymagane są badania

AP i boczne zdjęcia rentgenowskie łokcia. Ukośne widoki mogą być cenne, jeśli nie widać złamania na widoku bocznym lub AP, ale pozostaje podejrzenie kliniczne. To jest, gdzie twoja wiedza o centrach kostnienia wchodzi w grę (szczegółowe informacje na ten temat patrz CRITOE). Centra kostnienia pojawiają się na promieniach rentgenowskich w kolejności: Capitellum, Radial head, epikondyl wewnętrzny, Trochlea, Olecranon i epikondyl zewnętrzny, znany również jako kłykcin boczny. Nadkłykcie boczne pojawia się w wieku 8-12 lat, a zrośnięte w wieku 12-14 lat.

łokieć dziecięcy jest w dużej mierze chrząstkowy. Boczne złamania kłykciowe często dotyczą tylko chrzęstnej części kości ramiennej. Ponieważ chrząstka nie jest radiopunkcyjna, prawdziwy zakres złamania często nie jest w pełni zrozumiany podczas oglądania zdjęcia rentgenowskiego.

obecność przednich i tylnych poduszek tłuszczowych często może być jedynym wskaźnikiem obecności złamania.

najczęściej związanym złamaniem jest zwichnięcie łokcia po stronie ipsilateralnej (Zwykle tylno-bocznie) i złamanie kości ramiennej po stronie ipsilateralnej (najczęściej olecranon). Należy upewnić się, że wykonano zdjęcia radiologiczne w przypadku innych podejrzewanych złamań.

boczne złamania kłykcia mogą być klasyfikowane w zależności od ich wyglądu rentgenowskiego.

Klasyfikacja

istnieje kilka różnych metod klasyfikacji. Najczęstsze klasyfikacje, jak poniżej.

Klasyfikacja Jakoba
Etap 1	<przesunięcie 2 mm, co wskazuje na nienaruszony zawias chrząstki
Etap 2	2-4mm przesunięcia
Etap 3	>przemieszczenie 4mm z obrotem fragmentu

natychmiastowe leczenie w okresie

zapewnia dziecku natychmiastowe odpowiednie działanie przeciwbólowe przed każdym badaniem lub badaniem.

jeśli złamanie jest otwarte, zachowawczo Zarządzaj raną, weź pod uwagę stan tężca i antybiotyki.

trzymaj dziecko nil przez usta, ponieważ mogą wymagać pilnej operacji.

leczenie po obrazowaniu

leczenie zależy od stopnia przesunięcia złamania.

ze względu na wysoki stopień komplikacji tych złamań, wszystkie boczne złamania kłykcikowe powinny być kierowane do dyżurnego zespołu ortopedycznego podczas pobytu na Oddziale Ratunkowym.

klasyfikacja Jakuba	opcja leczenia	obserwacja
Etap 1 (<2 mm wyporności)	zachowawcze zarządzanie z unieruchomieniem z powyżej łokcia odlewanego do 90 stopni.	cotygodniowe obrazowanie w klinice złamań z gipsem na miejscu przez 4-6 tygodni.
Etap 2 i 3 (> 2 mm z obrotem lub bez)	wszystkie te elementy muszą przejść do teatru i mieć zamkniętą redukcję z kołkowaniem przezskórnym lub otwartą redukcję z mocowaniem śrubowym.	3-6 tygodni w gipsie powyżej łokcia i obserwacji ortopedycznej.

obszary kontrowersji

seryjne zdjęcia rentgenowskie są często zalecane w leczeniu zachowawczym minimalnie lub nierozkładanych bocznych złamań kłykciowych. Systematyczny przegląd przez Tan i wsp 2018 stwierdził, że seryjne promienie rentgenowskie nie mają znaczenia klinicznego. Jednakże, jeśli badanie rentgenowskie o 1 tydzień nie jest zadowalające, należy je odpowiednio kontrolować pod opieką zespołu ortopedycznego pacjenta.

potencjalne powikłania

ten rodzaj złamania wiąże się z wysokim wskaźnikiem powikłań, które zwykle rozwijają się później, podczas procesu gojenia.

redukcja musi być dokładna. Jeśli występuje malunion, fragment nie łączy się odpowiednio lub płytka nasadowa jest uszkodzona, mogą wystąpić komplikacje:

• sztywność jest najczęstszym powikłaniem, zwykle w pełni ustępuje po 48 tygodniach.
• opóźniony związek występuje, jeśli złamanie nie zagoiło się po 6 tygodniach. Zwykle dzieje się tak, jeśli złamanie widoczne po 2 tygodniach.
• brak związku jest bardziej prawdopodobny, gdy występuje opóźniony związek.
• zniekształcenie koślawości kostnej występuje z bocznym zatrzymaniem wzrostu.
• opóźnione „spóźnione porażenie łokciowe” może rozwinąć się wraz ze wzrostem dziecka, a nerw łokciowy jest rozciągnięty przez łokieć z deformacją koślawości.
• martwica jałowa może rozwinąć się po 1-3 latach od złamania.

nie przegap bitów

boczne złamania kłykcinowe kości ramiennej mogą występować z minimalnym bólem lub deformacją i mogą zostać pominięte (16,6% błędnie zdiagnozowanych, jak przedstawiono w Tan i wsp 20181). Ze względu na wysoki stopień komplikacji ważne jest, abyśmy nie przegapili tych złamań.

William miał izolowane boczne złamanie kłykciny typu Jakob stage 3 i tego wieczoru został zabrany do teatru. Wymagana była otwarta redukcja, a wewnętrzne mocowanie śrubowe zabezpieczało fragment. Jego gips został usunięty 4 tygodnie później, a jego ruchliwość stawów nadal się poprawia.

Bowden G, McNally MA, Thomas RYW, Gibson A. 2013. Oxford Handbook of Orthopaedics and Trauma, Oxford Medical Publications. Strona 564-5

Dandy DJ, Edwards DJ, 2003. Essential Orthopaedics and Trauma, Fourth Edition, Churchill Livingstone, page 197.

Raby N, Berman L, Morley S, de Lacey G. 2015. Accident and Emergency Radiology: a survival Guide Third Edition, Sauders Elsevier str. 106-110.

Shaath k, Souder C, Skaggs D. 2019. Ortobulety, złamanie kłykcia bocznego-dostęp Pediatryczny 06/04/2019 https://www.orthobullets.com/pediatrics/4009/lateral-condyle-fracture–pediatric

Tan SHS, Dartnell J, Lim AKS, Hui JH. Złamania kłykci bocznych u dzieci: przegląd systematyczny. Arch Orthop Trauma Surg. 2018 Jun;138(6):809-817. doi: 10.1007 / s00402-018-2920-2. Epub 2018 Mar 24. Przegląd. PubMed PMID: 29574555.