Bookshelf

Treatment / Management

Zarządzanie BPSD polega na wyborze odpowiedniego ustawienia, leczeniu dyskomfortu, wdrażaniu niefarmakologicznych interwencji, a następnie tylko w razie potrzeby, prowadzeniu systematycznych badań opartych na dowodach terapii farmakologicznych. O ile pacjenci nie stanowią zagrożenia dla siebie lub innych pacjentów, interwencje należy rozpocząć dopiero po ustaleniu wartości wyjściowej poprzez identyfikację i ilościowe określenie docelowych objawów, jak opisano powyżej.

wybierz odpowiednie ustawienie: Pierwszym krokiem w zarządzaniu jest podjęcie decyzji o odpowiednim ustawieniu leczenia i rozwiązanie kwestii bezpieczeństwa. Pacjenci z delirium są często najlepiej zarządzane w szpitalu, w celu ułatwienia oceny medycznej i ponieważ leki pozajelitowe mogą być wymagane. Skierowanie na oddział geropsychiatrii jest odpowiednie dla pacjentów stabilnych medycznie, którzy zagrażają sobie lub innym (agresja z urazem lub zdolność do spowodowania urazu, odmowa płynów lub podstawowa higiena, zachowania samobójcze), zwłaszcza jeśli farmakoterapia została odrzucona lub jest nieskuteczna. W oczekiwaniu na przeniesienie, pacjenci, którzy są niebezpieczeństwa dla siebie lub innych wymagają monitorowane z obserwacji jeden na jeden, i leczenie lekami przeciwpsychotycznymi będzie zwykle konieczne, po dyskusji ryzyko / korzyść z ich surogatów lub opiekunów.

leczenie dyskomfortu: przed jakimikolwiek interwencjami specyficznymi dla BPSD, wszyscy pacjenci powinni być oceniani i leczeni pod kątem przyczyn dyskomfortu (np. ból, zaparcia, zatrzymanie moczu, czy środowisko jest zbyt ciepłe/zimne/głośne), jak opisano powyżej, i odpowiednio leczeni.

niefarmakologiczne interwencje dla BPSD

kolejnym krokiem w zarządzaniu jest wdrożenie niefarmakologicznych interwencji, które mogą być wystarczające same dla łagodnego BPSD i powinny zawsze towarzyszyć każdej farmakoterapii. Organizacje geriatryczne i eksperci opowiadają się za stosowaniem niefarmakologicznych interwencji w przypadku BPSD, chociaż metaanaliza 10 randomizowanych kontrolowanych badań u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej demencją nie wykazała żadnych korzyści, z wyjątkiem muzykoterapii w zmniejszaniu ogólnego BPSD i terapii masażu w zmniejszaniu depresji.

szkolenie opiekunów: Jednak ta metaanaliza wykluczyła interwencje skoncentrowane na szkoleniu opiekunów, które jest skuteczne zarówno w zmniejszaniu zakresu BPSD, jak i poprawie samopoczucia opiekunów. Szkolenie opiekunów zazwyczaj koncentruje się na zrozumieniu zaburzeń behawioralnych jako reakcji na dyskomfort, niezaspokojone potrzeby lub próby komunikowania się; tworzenie kojących środowisk z optymalnymi poziomami stymulacji; i reagowanie na pacjentów w sposób, który de-eskaluje problematyczne zachowania (np. rozproszenie uwagi, dając pacjentom jasne instrukcje i proste wybory, nie nagradzając zachowań). Stowarzyszenie Alzheimera oferuje zarówno Moduły edukacyjne online, jak i osobiste szkolenia, które zapewniają również opiekunom profesjonalną i rówieśniczą pomoc. W przypadku pacjentów, u których BPSD występuje głównie podczas opieki osobistej, randomizowane, wielostopniowe badanie crossover wykazało, że opiekunowie szkoleniowi w celu dostarczenia protokołu o nazwie kąpiel bez walki (dostępny online) zmniejszyli pobudzenie, czas kąpieli i stosowanie leków przeciwpsychotycznych.

Inne metody niefarmakologiczne: Podczas gdy niefarmakologiczne interwencje inne niż trening opiekuna i muzykoterapia nie były konsekwentnie skuteczne dla ogólnego BPSD w randomizowanych, kontrolowanych badaniach, mogą przynieść korzyści poszczególnym pacjentom i w przeciwieństwie do leków, rzadko mają niepożądane skutki. Niektóre z nich obejmują aromaterapię, terapię jasnym światłem w celu zmniejszenia zaburzeń okołodobowych, Masaż, stymulację wieloczujnikową i terapię wspomnieniową, w której pacjenci są zaangażowani w Przeglądanie swojej przeszłości poprzez rozmowę, zdjęcia lub muzykę. Niektóre interwencje o anegdotycznej skuteczności w pobudzeniu obejmują powierzenie pacjentom prostych zadań do wykonania, takich jak składanie prania lub używanie ruchliwych kołder (kołdry biodrowe z dołączonymi ciekawymi przedmiotami, takimi jak zamki błyskawiczne, rzepy, koraliki, krawaty itp.) i kołdry obciążeniowe (podobne do tych stosowanych do uspokajania dzieci z wszechobecnymi zaburzeniami rozwoju). Badanie kliniczne (ClinicalTrials.gov ID NCT03643991) jest obecnie w trakcie oceny tego ostatniego. Na ogół niefarmakologiczne podejście jest dobrze tolerowane, ale w przypadku muzykoterapii rzadko występowały przypadki nasilenia pobudzenia.

interwencje farmakologiczne w celu pobudzenia i agresji

leki psychotropowe są często stosowane w leczeniu BPSD, chociaż obciążenie efektem ubocznym jest wysokie, a korzyści są zazwyczaj niewielkie. Wędrujące i powtarzające się wokalizacje rzadko reagują na farmakoterapię i najlepiej radzić sobie ze środkami niefarmakologicznymi. Podejścia farmakologiczne będą się różnić w zależności od charakteru i nasilenia objawów. Głównym celem badań klinicznych były objawy pobudzenia, agresji i psychozy, ponieważ są to zazwyczaj najbardziej problematyczne i niepokojące objawy BPSD.

empiryczne Leczenie bólu: bolesne stany występują u co najmniej 49% pacjentów z otępieniem, ale tylko 20 do 40% pacjentów z otępieniem otrzymuje leki przeciwbólowe, w porównaniu do 60 do 80% podobnych pacjentów bez otępienia; uważa się, że dotyczy to zarówno niedostatecznego zgłaszania przez pacjentów, jak i niedostatecznego rozpoznawania przez klinicystów. Ponieważ nieleczony ból ma silny związek z BPSD, 8-tygodniowe, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie z randomizowaną grupą kontrolną zbadało wpływ protokołu stopniowego empirycznego leczenia bólu u pacjentów z pobudzeniem związanym z otępieniem. Pacjenci zaczynali od rutynowego paracetamolu (3 g na dobę), jeśli nie otrzymywali leków przeciwbólowych. Jeśli było to niewystarczające, zwiększano dawkę morfiny w małych dawkach (do 20 mg na dobę), systemu transdermalnego buprenorfiny (do 10 µg na godzinę) lub pregabaliny (do 300 mg na dobę). Podstawowym kryterium oceny wyników była zmiana wyników w inwentarzu pobudzenia Cohena-Mansfielda; oceniano również zmiany w funkcjonowaniu poznawczym i fizycznym. Po ośmiu tygodniach pobudzenie zmniejszyło się o 17% w grupie interwencyjnej (efekt porównywalny do obserwowanego w przypadku rysperydonu, leku przeciwpsychotycznego najczęściej stosowanego w leczeniu BPSD), bez żadnego niekorzystnego wpływu na funkcje poznawcze lub fizyczne, co sugeruje, że leczenie bólu nie przyniosło korzyści dla BPSD jedynie poprzez zastosowanie środków uspokajających. Badanie to wspiera empiryczne leczenie znanego lub potencjalnego bólu jako pierwszy krok w rozwiązywaniu BPSD. Doskonałym pierwszym krokiem jest rozpoczęcie rutynowych (Nie w razie potrzeby) paracetamol, z maksymalną zalecaną dawką 3 gramów / dzień u słabych osób starszych. Miejscowe terapie, takie jak przezskórna lidokaina, żel diklofenakowy lub krem z salicylanu metylu, są bezpieczne i mogą być skuteczne, jeśli podejrzewa się zlokalizowane źródło bólu, a duloksetyna, gabapentyna lub pregabalina mogą być pomocne, jeśli istnieje obawa o ból neuropatyczny, chociaż są one związane ze wzrostem upadków. Lekarze powinni unikać stosowania leków zwiotczających mięśnie, przewlekłych NLPZ i trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Chociaż opioidy mogą również przyczyniać się do upadków i złamań, tramadol ma silniejszy związek niż większość innych opioidów. Przezskórna buprenorfina może być najbezpieczniejszą alternatywą w tym zakresie, a także jest stosunkowo nienaruszona przez niewydolność nerek, która jest powszechna u osób starszych.

: Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji (głównie rysperydon, olanzapina, kwetiapina i arypiprazol) są podstawą leczenia pobudzenia i agresji, chociaż w systematycznym przeglądzie 16 metaanalizy randomizowanych, kontrolowanych badań z udziałem tych leków, skuteczność (różnice między leczeniem a placebo) była zazwyczaj dość mała dla rysperydonu, olanzapiny i arypiprazolu, wynosząca w większości badań od 0, 15 do 0, 30, a kwetiapina na ogół nie różniła się od placebo. Działania niepożądane, w tym objawy pozapiramidowe, zdarzenia naczyniowo-mózgowe, senność, objawy ze strony układu moczowego i zgon, były większe w grupie przyjmującej leki przeciwpsychotyczne jako całości, a nasilające się splątanie występowało często podczas leczenia kwetiapiną i olanzapiną. W Stanach Zjednoczonych, Food and Drug Administration wydała czarną skrzynkę ostrzeżenie o zwiększonym ryzyku śmierci wśród pacjentów w podeszłym wieku z demencją, którzy otrzymują leczenie przeciwpsychotycznymi dla BPSD (3,5% vs. 2,3%, głównie z powodu choroby naczyń mózgowych i infekcji). Z tego powodu leki przeciwpsychotyczne powinny być opcją tylko wtedy, gdy niefarmakologiczne interwencje i inne interwencje farmakologiczne, takie jak kontrola bólu i selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), były nieskuteczne lub w przypadkach zachowań niebezpiecznych dla pacjenta lub innych.

początkowe i maksymalne dawki leków przeciwpsychotycznych stosowanych w BPSD są następujące: arypiprazol odpowiednio 2 mg na dobę i 15 mg na dobę; olanzapina 2, 5 mg na dobę i 10 mg na dobę; kwetiapina 12, 5 mg dwa razy na dobę i 100 mg dwa razy na dobę; oraz rysperydon 0.25 mg dwa razy na dobę i 1 mg dwa razy na dobę. W przypadku niewystarczającej poprawy, w oparciu o oceny potencjalnych opiekunów, dawki można zwiększać w małych krokach co dwa tygodnie. Ze względu na możliwość nasilenia objawów motorycznych lekarze powinni unikać stosowania leków przeciwpsychotycznych innych niż kwetiapina, pimawanseryna i klozapina w otępieniu w organizmie Lewy ’ ego i otępieniu związanym z chorobą Parkinsona. W Stanach Zjednoczonych pimavanserin jest zatwierdzony przez Food and Drug Association do leczenia psychozy związanej z chorobą Parkinsona, chociaż niesie to samo ostrzeżenie czarnej skrzynki, co inne leki przeciwpsychotyczne. Dawka początkowa i docelowa jest taka sama (34 mg). Podobnie jak inne leki przeciwpsychotyczne, lek wydłuża odstęp QT i zawiera ostrzeżenie o zwiększonym ryzyku zgonu u pacjentów w podeszłym wieku z otępieniem. Pacjenci otrzymujący leki przeciwpsychotyczne wymagają monitorowania pod kątem niepożądanych działań motorycznych i należy podejmować okresowe (co 3 do 6 miesięcy) próby zmniejszenia dawki i przerwania leczenia. Chociaż jakość danych jest niska, odstawienie leków przeciwpsychotycznych często nie powoduje pogorszenia BPSD, o czym świadczy jedno badanie podłużne, w którym około 80% pacjentów przyjmujących długotrwałe leki przeciwpsychotyczne zostało skutecznie odstawionych bez zwiększonego BPSD lub stosowania leków w razie potrzeby. Przerwanie leczenia może być mniej skuteczne u pacjentów, u których wystąpiły ciężkie objawy.

selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): ze względu na niekorzystne skutki związane z lekami przeciwpsychotycznymi, inne leki zostały poddane badaniom w leczeniu pobudzenia i agresji. Metaanaliza z 2011 r. wykazała, że leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, citalopram i sertralina, były związane z poprawą tych objawów, z częstością działań niepożądanych podobną do placebo, chociaż trazodon nie był skuteczny. Kolejne wieloośrodkowe randomizowane, kontrolowane badanie citalopramu w dawce 30 mg na dobę w porównaniu z placebo wykazało liczbę potrzebną do leczenia umiarkowanej do znacznej ogólnej korzyści w BPSD wynoszącej 7, ale nie było różnicy w wynikach pobudzenia, a pacjenci mieli średni wzrost skorygowanego odstępu QT o 18 ms. strategie dawkowania leków przeciwdepresyjnych stosowane w badaniach były takie same jak w przypadku depresji, a naukowcy zaobserwowali częste działania niepożądane związane z SSRI, takie jak nudności i hiponatremia. Mądrze jest słuchać maksymy geropsychiatrii „start low, go slow, but go as high as you need to go” podczas leczenia łagodnego do umiarkowanego BPSD z SSRI, ponieważ zbyt szybkie miareczkowanie może pogorszyć pobudzenie. Citalopram należy rozpocząć od dawki 10 mg na dobę, a sertralinę od dawki 25 mg na dobę. Docelowe objawy i ich początkowa częstość / nasilenie powinny zostać poddane ocenie przed rozpoczęciem leczenia, a pacjenci powinni być obserwowani po dwóch do trzech tygodniach w celu uzyskania odpowiedzi i tolerancji. Jeśli nie ma korzyści, ale także nie ma działań niepożądanych, dawka citalopramu powinna zwiększyć się do 20 mg, a sertraliny do 50 mg. Sertralinę można dodatkowo zwiększyć do maksymalnej dawki 200 mg na dobę. Maksymalna zalecana dawka citalopramu wynosi 20 mg na dobę z powodu wydłużenia odstępu QTc w większych dawkach.

Inne farmakoterapie: połączenie dekstrometorfanu i chinidyny, które ma zatwierdzenie w USA i Europie dla pseudobulbar affect, badano w pojedynczym randomizowanym badaniu, z niewielką korzyścią dla pobudzenia, ale znaczącymi niekorzystnymi skutkami, zwłaszcza upadkami. Prazosyna (średnia dawka około 6 mg na dobę) była korzystna dla BPSD bez niekorzystnego wpływu na ciśnienie krwi w jednym badaniu z udziałem 22 uczestników. Leki, które nie mają klinicznie istotnej skuteczności w leczeniu pobudzenia lub agresji, obejmują inhibitory cholinesterazy, memantynę, walproinian i benzodiazepiny. Wyjątkiem od negatywnych wyników dotyczących inhibitorów cholinoesterazy w populacji otępienia jako całości jest możliwa korzyść dla pacjentów z otępieniem ciała lewego i otępieniem związanym z chorobą Parkinsona, w których niewielki efekt wynosi 0.2 stwierdzono, choć kosztem wzrostu objawów motorycznych. Zarówno walproinian, jak i benzodiazepiny korelują z przyspieszającym pogorszeniem funkcji poznawczych u pacjentów z demencją. Haloperydol jest ogólnie nieskuteczny dla BPSD, ale może być przydatny do agresji. Kannabinoidy (dronabinol, oczyszczony delta-9-tetrahydrokannabinol i nabilon) zostały ocenione w systematycznym przeglądzie, w którym najlepsze randomizowane, kontrolowane dowody w badaniu nie potwierdziły korzyści dla zmniejszenia objawów ani obciążenia opiekuna, chociaż różnice w zdarzeniach niepożądanych były minimalne. Wśród innych terapii uzupełniających i alternatywnych; jedyny gingko w dawce 240 mg / d wykazał stałą korzyść dla BPSD w randomizowanych, kontrolowanych badaniach, chociaż badania te były niskiej lub umiarkowanej jakości.

interwencje farmakologiczne w leczeniu depresji i apatii

chociaż depresja i apatia są najczęstszymi BPSD, w mniejszej liczbie badań zbadano wyniki farmakoterapii.

depresja: Metaanaliza 10 badań różnych leków przeciwdepresyjnych stosowanych w leczeniu depresji u pacjentów z otępieniem nie wykazała różnic w porównaniu z placebo pod względem pierwszorzędowej miary wyników (Wyniki w skali oceny depresji) dla leków przeciwdepresyjnych w grupie lub w każdym indywidualnym leku; chociaż wykazano korzyści dla SSRI (ale nie dla innych leków przeciwdepresyjnych) w odniesieniu do liczby osób reagujących na leczenie i remisji, jakość tych danych była niższa. U pacjentów otrzymujących leki przeciwdepresyjne częściej występowały zdarzenia niepożądane i przypadki przerwania badania. U pacjentów w podeszłym wieku bez otępienia stwierdzono większy odsetek odpowiedzi na leczenie skojarzone citalopramem (średnia dawka 34 mg na dobę) i metylofenidatem (średnia dawka 16 mg na dobę) niż w przypadku każdego z leków w monoterapii, bez zwiększenia działań niepożądanych (25677354), ale nie wiadomo, czy takie leczenie skojarzone będzie skuteczne u pacjentów z otępieniem, a korzyści ze stosowania citalopramu w dawkach poniżej obecnie zalecanego maksimum 20 mg na dobę nie mogą być określone na podstawie tego badania. SSRI są lekiem przeciwdepresyjnym z wyboru, a citalopram i sertralina są preferowane ze względu na mniejszą liczbę interakcji lekowych niż paroksetyna, fluoksetyna lub fluoksetyna, które hamują enzymy cytochromu p450.

apatia: metylofenidat może poprawić apatię, funkcje poznawcze i umiarkowane funkcjonowanie, przy minimalnym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych, ale badania nad inhibitorami cholinoesterazy, memantyną i lekami przeciwdepresyjnymi nie wykazały korzyści w leczeniu apatii. W badaniu ADMET dotyczącym metylofenidatu pacjenci nie spełniali kryteriów wykluczających, jeśli mieli choroby sercowo-naczyniowe, ale zostali wykluczeni, jeśli mieli pobudzenie na początku badania; nie stwierdzono różnic w porównaniu z placebo w odniesieniu do jakichkolwiek wyników kardiologicznych, ale pacjenci otrzymujący metylofenidat wykazywali większą utratę masy ciała, a u dwóch pacjentów z metylofenidatem wystąpiły halucynacje lub urojenia, w porównaniu z żadnym w grupie placebo (nieistotne statystycznie). Odpowiedź na metylofenidat zwykle występuje w ciągu kilku dni, więc dobrą strategią dawkowania jest rozpoczęcie preparatu o natychmiastowym uwalnianiu w 2.5 lub 5 mg dwa razy na dobę (rano i wczesnym popołudniem) i zwiększać dawkę o 2, 5 lub 5 mg co tydzień.

ogólne podejście do farmakoterapii w przypadku BPSD

biorąc pod uwagę ograniczone ogólne korzyści z farmakoterapii, systematyczne podejście do wdrażania i oceny BPSD ma kluczowe znaczenie. Z wyjątkiem pilnych sytuacji związanych z bezpieczeństwem, należy ustalić, jasno określony punkt odniesienia dotyczący częstotliwości i ciężkości zachowań docelowych. Przed stwierdzeniem, że leki są nieskuteczne, należy przeprowadzić odpowiednie badanie trwające co najmniej cztery tygodnie w maksymalnej zalecanej dawce. Aby uniknąć przedwczesnego porzucenia potencjalnie skutecznej strategii, Edukacja i wspieranie opiekunów jest istotnym elementem tego procesu. Opiekunowie powinni zrozumieć, że zmiana jest często tak stopniowa, że może nie być zauważalna, dopóki nie porównamy ostatnich dzienników zachowań z tymi z 3 do 4 tygodni wcześniej. Jeśli interwencja (zwłaszcza lek) jest naprawdę nieskuteczna po odpowiednim badaniu, należy ją przerwać, a brak korzyści udokumentować.

w przypadku zachowań wzburzonych, po leczeniu niewygodnych objawów, usunięciu czynników wyzwalających środowisko i wdrożeniu niefarmakologicznych interwencji, farmakoterapia powinna rozpocząć się od cytalopramu lub sertraliny; jeśli nie jest to skuteczne, następnym krokiem byłoby dodanie rysperydonu lub arypiprazolu, chyba że u pacjenta występuje otępienie ciała lewego lub choroba Parkinsona. W takich przypadkach klinicysta może dodać inhibitor acetylocholinoesterazy, jeśli pacjent jeszcze go nie otrzymuje; jeśli już przyjmują inhibitor acetylocholinoesterazy, pimawanseryna lub kwetiapina mogą być opcjami. Pomimo braku wysokiej jakości dowodów na skuteczność, wielu klinicystów będzie badać kwetiapinę u pacjentów z otępieniem z ciała lewego lub chorobą Parkinsona. Częstym błędem w stosowaniu kwetiapiny jest nieodpowiednie dawkowanie; dawki do 200 mg/d są przydatne u pacjentów z chorobą Parkinsona bez żadnych niepożądanych efektów motorycznych. Badania zmniejszania dawki leków przeciwpsychotycznych powinny odbywać się co 3 do 6 miesięcy (wcześniej, jeśli wystąpią działania niepożądane). Jeśli lek przeciwpsychotyczny nie jest wystarczająco korzystny, można próbować alternatywnego leku przeciwpsychotycznego stosując krzyżowe miareczkowanie, ale na ogół należy unikać stosowania olanzapiny ze względu na jej działanie antycholinergiczne i ogólnie mniejsze korzyści. Wreszcie, prazosyna lub dekstrometorfan-chinidyna są potencjalnymi terapiami. Na każdym etapie konieczna jest ponowna ocena i zwrócenie uwagi na czynniki środowiskowe oraz interwencje niefarmakologiczne. Ciężkie pobudzenie lub agresywne objawy zwykle wymagają natychmiastowego rozpoczęcia leczenia przeciwpsychotycznego w celu opanowania objawów, ale nie powinno to eliminować konieczności jednoczesnego stosowania innych interwencji lub próby przerwania leczenia, gdy stan pacjenta ustabilizuje się. W przypadku depresji farmakoterapia powinna rozpocząć się od cytalopramu lub sertraliny, z uwzględnieniem dodania metylofenidatu, jeśli istnieje ograniczona odpowiedź po odpowiednim badaniu leku przeciwdepresyjnego. Jeśli objawy nie reagują, należy przerwać stosowanie leku.

pacjenci oporni na leczenie

leczenie Neurostymulacyjne może odgrywać rolę u pacjentów opornych na leczenie. Chociaż randomizowane, kontrolowane badania nie wykazały żadnych korzyści z przezczaszkowej stymulacji prądem stałym, powtarzająca się przezczaszkowa stymulacja magnetyczna była korzystna w większości badań, przy minimalnych skutkach niepożądanych. Terapia elektrowstrząsowa jest wysoce skuteczna i bezpieczna w przypadku depresji geriatrycznej, a także wykazała skuteczność i tolerancję zarówno w przypadku depresji, jak i pobudzenia/agresji u pacjentów z demencją. Dostępność tych terapii jest często czynnikiem ograniczającym.