Cechy kliniczne i rokowanie osób niepalących przez całe życie z ciężkim niedoborem α1-antytrypsyny / klatką piersiową

dyskusja

w badaniach historii naturalnej niedoboru α1-antytrypsyny duży problem stanowi odchylenie od oceny. Pacjenci z ciężkimi objawami ze strony układu oddechowego, którzy są głównie palaczami, mieli zatem większe szanse na włączenie ich do badań epidemiologicznych, co prowadziło do zbyt pesymistycznego rokowania. Wraz z włączeniem do badań epidemiologicznych większej liczby przypadków nieindeksowanych stwierdzono zmienność upośledzenia czynności płuc i śmiertelności, a we wcześniejszych badaniach przypadków nie palących papierosów nieindeksowanych stwierdzono, że średnia długość życia nie różni się od normalnej populacji duńskiej6 oraz szacowany roczny spadek FEV1 o 36 ml/rok, który mieści się w granicach normy.10

badania dotyczące osób niepalących przez całe życie z niedoborem α1-antytrypsyny są rzadkie i obejmują głównie przypadki wskaźnikowe.269 obecne badanie dotyczące osób nigdy nie palących obejmuje dużą część przypadków nie objętych indeksem, stwierdzonych w badaniach rodzinnych. Odkryliśmy, że przypadki bez indeksu nie miały zwiększonej śmiertelności, a bardzo niewiele z nich miało zaburzenia czynności płuc. Przypadki indeksu miały dziesięciokrotny wzrost śmiertelności, krytycznie zmniejszoną czynność płuc i ciężkie objawy ze strony układu oddechowego.

niedobór alfa1-antytrypsyny jest dobrym przykładem wpływu czynników środowiskowych na fenotyp choroby genetycznej. Jednak w niniejszym badaniu nie stwierdzono czynnika środowiskowego, który jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozedmy płuc opisanym do tej pory. Jednak u niektórych osób rozwinęła się ciężka rozedma płuc. Pacjenci ci mogą być narażeni na inne czynniki, które przyczyniają się do rozwoju rozedmy płuc—na przykład inne czynniki środowiskowe, takie jak bierne palenie tytoniu lub zawodowe narażenie na pył i opary chemiczne, potencjalne choroby predysponujące, takie jak astma lub infekcje dróg oddechowych lub inne czynniki genetyczne.

nie znaleźliśmy znacząco zwiększonej ekspozycji na pył i opary wśród przypadków indeksowych. To odkrycie opiera się tylko na kilku przedmiotach, a nawet jeśli istniała znacząca różnica, może to być spowodowane stronniczością przypominania. Niestety nie mamy informacji na temat narażenia na bierne palenie, nie udało się również ocenić, czy przypadki indeksowe były bardziej narażone na zanieczyszczenie środowiska. W innym badaniu nie wykazano związku między narażeniem na pył, opary chemiczne i bierne palenie tytoniu,7 jednak w niedawnym badaniu, w którym nigdy nie palono osób z niedoborem α1-antytrypsyny, zasugerowano, że narażenie zawodowe na działanie czynników drażniących drogi oddechowe było niezależnym dodatkowym czynnikiem ryzyka.

znacznie więcej przypadków indeksowanych niż przypadków nieindeksowanych odpowiedziało twierdząco na pytania dotyczące astmy i świszczącego oddechu. Zostało to również znalezione przez innych autorów471819 i pytanie brzmi, czy objawy są częścią rozedmy płuc lub czy astma występuje wraz z rozedmą płuc u osób z niedoborem α1-antytrypsyny. Powszechnie wiadomo, że rozedma płuc u pacjentów z PiZ może być błędnie interpretowana przez lekarzy i pacjentów jako astma przed ustaleniem diagnozy Piz20 i dlatego pacjent odpowie twierdząco na pytanie dotyczące astmy. Kilka badań wykazało, że istnieje zwiększona liczba neutrofili w płynie płukania oskrzelowo-pęcherzykowego od pacjentów z astmą, a te neutrofile mogą powodować uszkodzenie tkanki płucnej i rozwój rozedmy płuc u pacjentów z niedoborem α1-antytrypsyny. Z naszą obecną wiedzą nie można ocenić, czy objawy astmy są częścią rozedmy płuc, czy astma powoduje rozedmę płuc u pacjentów z niedoborem α1-antytrypsyny.

znacznie większa część przypadków indeksu odpowiedziała pozytywnie na pytanie o zapalenie płuc, wskazując, że infekcje dróg oddechowych mogą przyczyniać się do rozwoju rozedmy płuc. Istnieje jednak również dylemat, czy zapalenie płuc rozwija się częściej u pacjentów z zaawansowaną rozedmą płuc lub czy częste ataki zapalenia płuc powodują rozedmę płuc u pacjentów z niedoborem α1-antytrypsyny. Nie ma wątpliwości, że pacjenci z ciężką rozedmą płuc lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) często mają zapalenie płuc i uważamy, że jest to powód większego odsetka odpowiedzi twierdzących wśród przypadków indeksowych. Sugerowano jednak, że infekcje dróg oddechowych u dzieci prowadzą do rozwoju POChP.Prospektywne badanie 103 Szwedzkich dzieci z niedoborem α1-antytrypsyny wykazało, że miały one prawidłową czynność płuc po osiągnięciu wieku dorosłego, co wskazuje, że infekcje dróg oddechowych u dzieci nie są głównym czynnikiem rozedmy płuc.22

czy inne czynniki genetyczne mogą przyczynić się do rozwoju chorób układu oddechowego u tych osób? Silverman i współpracownicy wykonali rozległą pracę w tej sprawie i zasugerowali, że mogą być zaangażowane inne czynniki genetyczne, ale ich badania były ograniczone przez niewielką liczbę rodzin.2324 interesujące byłoby porównanie czynności płuc rodziców przypadków indeksowych z czynnością rodziców przypadków nieindeksowych. Niestety tylko nieliczni rodzice przeszli badania spirometryczne i takie porównanie nie było możliwe. Na podstawie naszych danych nie jesteśmy w stanie określić, czy czynniki środowiskowe lub inne czynniki genetyczne są odpowiedzialne za zaawansowaną rozedmę płuc wśród przypadków indeksu.

ważne jest, aby podkreślić, że przypadki niezindeksowane nie wykazywały nadmiernej śmiertelności i miały średnio normalną czynność płuc, a większość nigdy nie palaczy z niedoborem α1-antytrypsyny prowadzi normalne życie bez objawów ze strony układu oddechowego.

ze względu na dobre prognozy osób niepalących, towarzystwa ubezpieczeniowe powinny ponownie rozważyć swoją polisę i nie odmawiać ubezpieczenia na życie osobom niepalącym do końca życia z niedoborem α1-antytrypsyny stwierdzonym w drodze badań przesiewowych. Ponadto ważne jest wczesne zidentyfikowanie homozygotów z niedoborem α1-antytrypsyny w odniesieniu do poradnictwa w celu uniknięcia palenia tytoniu i chociaż dowody na inne czynniki środowiskowe w rozwoju rozedmy płuc są słabe, należy unikać narażenia na wysoki stopień czynników drażniących drogi oddechowe. Zachęcamy do badania przesiewowego członków rodziny przypadków indeksowych i, w zależności od częstości występowania genu Z w populacji, warto byłoby zbadać wszystkich dorosłych w wieku 15-20 lat, w którym ludzie zwykle zaczynają palić. Po zidentyfikowaniu osoby z niedoborem α1-antytrypsyny powinny być badane spirometrycznie co 3-5 lat w celu wykrycia osób z przyspieszonym pogorszeniem czynności płuc.