Choroba Behçeta i zespół Neuro-Behçeta

przewlekłe zmiany są zwykle izointensywne i mniejsze, i nierzadko obserwuje się zanik pnia mózgu i powiększenie trzeciej komory w badaniu MRI. U niektórych pacjentów z resztkowym pniem mózgu i zmianami podkorowymi obrazy rzadko mogą naśladować stwardnienie rozsiane. Wszystkie te odkrycia potwierdzają żylny początek zmian.

istnieją również doniesienia o przypadkach NBS, w których obrazy MRI wykazały masowe zmiany imitujące guzy mózgu, niektóre wymagające rozpoznania histologicznego.Występowanie atrofii pnia mózgu, szczególnie w śródmózgowiu tegmentum i pons, było również zgłaszane i korelowane z postępującą postacią choroby.W ostrych zmianach miąższowych można zaobserwować wzmocnienie heterogenne gadolinem. Liczba zmian wykrytych za pomocą obrazowania ważonego podatnością jest większa niż w przypadku konwencjonalnego gradientu T2*.20 większość zmian w p-NBS stwierdzono jako krwotoczne, co potwierdza proponowaną patologię żylną.20

W zgłaszanych przypadkach głównym miejscem zajścia był rdzeń kręgowy szyjki macicy, a zmiany zapalne podobne do zapalenia rdzenia kręgowego utrzymywały się przez >2 segmenty i w niektórych przypadkach rozciągały się aż do pnia mózgu.Autorzy zaobserwowali u wielu pacjentów z NBS z podłużnym rozległym zapaleniem rdzenia, u których neuromyelitis optica-IgG był ujemny, a ostatnio zidentyfikowano wyraźny wzór MRI oznaczony jako objaw Obwarzanka, potwierdzający patologię żylną BD.22,23

nie-miąższowe objawy zespołu NEURO-Behçeta

zakrzepica zatok żylnych mózgu (zespół Nierodzimalny): Pozaosiowy zespół Neuro-Behçeta

drugą najczęściej występującą formą zaangażowania neurologicznego jest zakrzepica zatok żylnych mózgu (cvst), którą można zaobserwować u 12-20% pacjentów z BD, którzy mają pierwotne zaangażowanie neurologiczne.12 forma ta jest również określana jako naczyniowo-NBS lub pozaosiowy NBS. Objawy kliniczne wynikające z zakrzepicy wewnątrzczaszkowego układu żylnego różnią się w zależności od miejsca i szybkości okluzji żylnej oraz jej stopnia.

nasza obserwacja sugeruje, że CVST w BD ewoluuje stopniowo, tak że zespół piorunujący z gwałtownym bólem głowy, drgawkami, paraliżem i śpiączką jest rzadkością. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i niedowład nerwu szóstego są najczęstszymi objawami klinicznymi związanymi ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym.

rezonans magnetyczny czaszki zwykle pokazuje zatkaną zatokę twardą, ale poza tym normalne wyniki miąższu. W niektórych przypadkach zmiany miąższowe występują wtórnie do CSVT. PAN venography może potwierdzić diagnozę i zakres CVST. Zgodnie z zaangażowaniem, górna Zatoka strzałkowa jest najczęstszym miejscem zakrzepicy, a następnie odpowiednio zatok poprzecznych, głębokich żył mózgowych i zatok jamistych.U osób z CVST z powodu BD nie przewiduje się stałego występowania żylnych zawałów krwotocznych, w porównaniu z cvst spowodowanymi innymi etiologiami.

zespół Neuro-Behçeta tętnic

zajęcie tętnic powodujące chorobę naczyniową OUN jest rzadkie, co jest zgodne z ogólnoustrojowym zajęciem tętnic, które jest również niezbyt częste w układowym BD. Zaangażowanie tętnic dotyczy głównie dużych tętnic zlokalizowanych w miejscach pozamózgowych drzewa tętnic czaszkowo-szyjnych, co sugeruje, że może istnieć pozaosiowy wzór tętniczy NBS, jak również wewnątrzosiowy wzór tętniczy NBS związany z wewnątrzczaszkowym zapaleniem tętnic i wewnątrzosiowymi małymi zamknięciami tętniczymi podobnymi do zajęcia żylnego obserwowanego w NBS. Powstawanie tętniaków jest powszechne w tętnicach trzewnych w BD, ale niezwykle rzadkie w tętnicach wewnątrzczaszkowych lub pozaczaszkowych.

zaburzenia psychiczne i poznawcze

lęk i depresja są najczęstszymi objawami psychosomatycznymi w BD. Jednak u niektórych pacjentów z BD rozwija się zespół neurobehawioralny, który obejmuje euforię, utratę wglądu lub odhamowanie, obojętność na chorobę, pobudzenie psychoruchowe lub opóźnienie, paranoidalne postawy i obsesyjne obawy. Autorzy zaobserwowali rozwój tych objawów psychiatrycznych na początku innych objawów neurologicznych NBS lub niezależnie i niezwiązanych ze stosowaniem glikokortykosteroidów lub jakiejkolwiek innej terapii, a następnie nazwali ten zespół zespołem neuro-psycho-Behçeta.

ból głowy

ból głowy jest najczęstszym objawem neurologicznym i występuje u 70% pacjentów BD. Bóle głowy mogą wynikać z różnych przyczyn, w tym niestrukturalny ból głowy BD, p-NBS, CVST, w związku z zapaleniem oka i współistniejących pierwotnych bólów głowy (np. migreny lub napięciowego bólu głowy).

w serii przypadków 26 zaobserwowano,że napadowy ból migrenopodobny występował wraz z zaostrzeniem cech ogólnoustrojowych BD. Można to tłumaczyć naczyniowym bólem głowy wywołanym przez immunomediowaną aktywność choroby u osób wrażliwych i może być obserwowany u nawet 18% pacjentów BD. Ten rodzaj bólu głowy nie jest specyficzny dla migreny, a podobne bóle głowy zostały opisane w niektórych innych układowych zaburzeniach zapalnych, takich jak toczeń rumieniowaty układowy.

zajęcie obwodowego układu nerwowego

zajęcie PNS z objawami klinicznymi jest niezwykle rzadkie w BD. Donoszono o wieloskładnikowym zapaleniu tętnic kończyn dolnych, wieloskładnikowym zapaleniu tętnic, czuciowo-ruchowej neuropatii aksonalnej oraz aksonalnej neuropatii czuciowej z nawracającymi epizodami zapalenia mięśni. Chociaż pierwotne zaangażowanie PNS jest rzadkie w BD, należy pamiętać, że polineuropatia może wystąpić wtórnie do leczenia talidomidem lub kolchicyną jako efekt uboczny.

wtórne zajęcie neurologiczne

powikłania neurologiczne wtórne do zajęcia układowego BD, takie jak zatory mózgowe spowodowane powikłaniami kardiologicznymi BD lub zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe wtórne do zespołu żyły głównej górnej, są pośrednimi problemami neurologicznymi obserwowanymi w BD. Neurotoksyczność ośrodkowego układu nerwowego z cyklosporyną i neuropatią obwodową wtórną do stosowania talidomidu lub kolchicyny są powikłaniami neurologicznymi związanymi z leczeniem BD.11

badania diagnostyczne

badania krwi

brak badań laboratoryjnych daje jednoznaczną diagnozę BD. Chociaż odnotowano, że szybkość sedymentacji erytrocytów jest związana z aktywnością BD, nie ma zdefiniowanej zależności między zwiększoną szybkością sedymentacji erytrocytów lub białkiem C-reaktywnym a aktywnością NBS. Badania HLA mogą wspierać diagnozę w populacjach, w których choroba jest związana z fenotypem HLA-B51 i mogą pomóc w diagnostyce różnicowej. Mimo że jest jednym z kryteriów diagnostycznych, test pathergy ma niską czułość. Zgodnie z zaleceniami międzynarodowej Grupy Doradczej Neuro Behçet, pozytywny test pathergy u pacjenta z podejrzeniem BD i cechami ogólnoustrojowymi BD znacząco przyczynia się do diagnozy; jednak negatywny test nie wyklucza NBS.

płyn mózgowo-rdzeniowy

płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) występuje u 70-80% pacjentów z udziałem OUN w NBS. W przypadku przeprowadzenia w ostrym stadium badania w płynie mózgowo-rdzeniowym zwykle wykazują zmiany zapalne w większości przypadków NBS z udziałem miąższu. W większości przypadków oczekuje się zwiększenia liczby komórek, do 100/mL lub więcej, z umiarkowanie podwyższonym poziomem białka. Gdy rdzeń tap jest wykonywana w ostrej fazie, zwiększone komórki mogą wykazywać przewaga neutrofilów, ale nie zawsze jest to regułą i lymphocytic znaczenie może być również postrzegane. W późniejszych stadiach, liczba komórek zmniejsza się i limfocyty są prawie zawsze wybitny typ komórek.10

pasma oligoklonalne są zwykle nieobecne, nie przekraczając 15-20%.Donoszono również o zwiększonym stężeniu IL-6 w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów z ostrym i przewlekłym postępującym NBS w związku z aktywnością choroby.

diagnostyka różnicowa

w krajach o wysokiej częstości występowania BD wszystkie przewlekłe nawracające stany zapalne błony naczyniowej oka, w szczególności stany zapalne błony naczyniowej oka, należy odróżnić od stanu BD. Pacjenci powinni być badani i Obserwowani pod kątem innych objawów tego kompleksu objawów. U pacjentów, u których występują objawy nadciśnienia śródczaszkowego i u których neuroobrazowanie ujawnia zakrzepicę w jednej lub kilku zatokach żylnych mózgu, BD należy włączyć do diagnostyki różnicowej. Diagnostyka różnicowa p-NBS obejmuje stwardnienie rozsiane, udar mózgu u młodych dorosłych, zapalenie naczyń OUN, neurosarkoidozę, gruźlicę OUN, glejaka pnia mózgu, gwiaździaka wysokiego stopnia i pierwotnego chłoniaka OUN.

leczenie zespołu NEURO-Behçeta

leczenie zespołu Neuro-Behçeta miąższowego

nie przeprowadzono kontrolowanych badań klinicznych dotyczących leczenia naczyniowego, żołądkowo-jelitowego i neurologicznego BD.30 strategie leczenia NBS w większości zależą od doświadczenia klinicznego neurologów zaangażowanych. Opcje leczenia obejmują duże dawki dożylne impulsy metyloprednizolonu przez 5-10 dni, a następnie zwężenie doustnego prednizolonu (1 mg / kg mc. przez okres do 4 tygodni lub do czasu zaobserwowania poprawy), a następnie należy podać doustną dawkę glikokortykosteroidów w ciągu 2-3 miesięcy, aby zapobiec wczesnym nawrotom.

po wywołaniu remisji należy rozważyć długotrwałe leczenie lekami immunosupresyjnymi u pacjentów z miąższowym zajęciem ośrodkowego układu nerwowego, ponieważ postać ta u większości pacjentów może prowadzić do nawrotu lub wtórnie postępującego przebiegu i może prowadzić do znaczących deficytów fizycznych i poznawczych prowadzących do upośledzenia neurologicznego.

kolchicyna, azatiopryna, cyklosporyna, cyklofosfamid, metotreksat, chlorambucyl, talidomid, IFN-alfa i leki anty-TNF należą do leków stosowanych w zapobiegawczym leczeniu ogólnoustrojowych cech BD i zostały również przetestowane pod kątem zajęcia OUN.

w przypadku zaangażowania neurologicznego azatiopryna wykazuje tendencję do poprawy długoterminowego wyniku zaangażowania neurologicznego w dużej niekontrolowanej serii. Cyklosporyna jest skutecznym lekiem u pacjentów BD z zajęciem oczu; jednakże lekarze powinni pamiętać o zwiększonym ryzyku rozwoju choroby OUN w trakcie leczenia cyklosporyną i należy jej unikać u pacjentów z rozpoznanymi NBS.

wykazano, że u pacjentów z NBS, u których występowały nawroty kliniczne po zastosowaniu pojedynczych lub wielu leków immunosupresyjnych, zmiana na infliksymab zapobiegała dalszym nawrotom i ustabilizowała się niepełnosprawność.74 pacjentów BD bez NBS otrzymało infliksymab z powodu niepowodzenia innych leków immunosupresyjnych, u których w czasie ostatniej obserwacji żaden z nich nie rozwinął NBS.Skuteczność blokad TNF u pacjentów z ciężkim NBS i opornością na standardowe schematy immunosupresyjne wykazano również w innej serii przypadków.32

obecne podejście autorów w leczeniu NBS zależy od ciężkości początkowego zdarzenia neurologicznego, a także ogólnoustrojowych objawów BD. Leczenie decyduje się w porozumieniu z pacjentem leczenia reumatologa. Jeśli pacjent ma słabe czynniki prognostyczne i częste objawy ogólnoustrojowe, zwykle rozpoczyna infliksymab w pierwszym rzutu, w przeciwnym razie azatiopryna 2.5 mg / kg na dobę rozpoczyna się od zwężania doustnych sterydów.

leczenie zakrzepicy zatok żylnych mózgu

zakrzepica żylna BD jest zwykle leczona sterydami w dużych lub średnich dawkach, ponieważ przyjmuje się, że tworzenie się skrzepów w żyłach jest spowodowane niższym stanem zapalnym śródbłonka, a nie nadkrzepliwością; jednakże antykoagulacja jest podstawowym leczeniem układowej zakrzepicy żylnej i CVST o dowolnej etiologii. W CVST podejście to nadal pozostaje kontrowersyjne, ponieważ pacjenci BD z CVST są bardziej narażeni na ogólnoustrojowe choroby dużych naczyń, w tym tętniaki płuc i obwodowe, które niosą ze sobą wysokie ryzyko krwawienia. Stosowanie leków przeciwzakrzepowych należy rozważyć dopiero po wykluczeniu takich możliwości. Nawroty CVST, chociaż niezbyt często, są możliwe w BD i, ponieważ u tych pacjentów istnieje również większe ryzyko rozwoju innych rodzajów zaangażowania naczyniowego, zaleca się również długoterminową azatioprynę u niektórych z tych pacjentów z CVST.

rokowanie

zajęcie pnia mózgu lub rdzenia kręgowego, częste nawroty choroby, wczesna progresja choroby i wysoka pleocytoza w płynie mózgowo-rdzeniowym są słabymi cechami prognostycznymi dla p-NBS. Inicjacja z ciężką niepełnosprawnością, pierwotnym lub wtórnym przebiegiem postępującym, gorączką na początku, nawrotem podczas zwężania sterydów, objawami oponowo-oponowymi i zajęciem pęcherza moczowego są czasami związane z słabym wynikiem. Cechy ogólnoustrojowe związane z płcią wiek na początku nie zmienia rokowania NBS.10,12 chociaż wynik neurologiczny jest lepszy u pacjentów z CVST, u tych pacjentów może wystąpić znaczna śmiertelność i zachorowalność z powodu cięższego zajęcia naczyń układowych.29

wniosek

BD wymaga wielodyscyplinarnego podejścia, które obejmuje reumatologii, dermatologii, okulistyki i Neurologii. Neurologiczne zaangażowanie w BD przedstawiono w tabeli 2. Miąższowy NBS wpływa na połączenie telencephalic–diencephalic, pnia mózgu i rdzenia kręgowego, a ci pacjenci obecni z podostrym początkiem ciężkiego bólu głowy, dyzartrii, ataksji i niedowładu połowiczego. Istotną cechą kliniczną CVST w NBS jest silny ból głowy, który zwykle rozwija się w ciągu kilku tygodni. W ostrych epizodach stosuje się wysokie dawki dożylne metyloprednizolonu przez 7-10 dni, a następnie stopniowe zwężanie doustne przez 3-6 miesięcy. Chociaż nie ma randomizowanego badania dotyczącego długotrwałego leczenia, stosowano azatioprynę lub infliksymab, w zależności od ciężkości nawrotu i towarzyszących mu objawów BD.